肝移植术后胆道并发症的发生原因与对策

肝移植术后胆道并发症发生率高达10%～34%，严重影响肝移植受者生存时间及生活质量，是肝移植后居第2位的主要并发症［1］。随着对该并发症的进一步认识和外科技术的提高，外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因造成的胆道并发症变则成了主要类型。因此，被称为“阿基里斯之踵再现”。

1 与外科技术相关的胆道并发症

与外科技术相关的胆道并发症主要包括胆管端端吻合口狭窄、胆漏、胆肠吻合口狭窄、肝门部胆管狭窄及t管相关并发症等。

胆管端端吻合口狭窄文献报道发生率为8.7%～18.2%［2-4］，特别是在活体肝移植中发生率高达32.6%［5］。其原因是多方面的，可能与下列因素有关：(1)吻合口胆管断端缺血，特别是供肝胆管断端血运不良。这多发生于供肝修剪过程中胆管游离过长，或修剪过程中损伤供应胆管的小动脉支，或供肝、受者胆管断端间距过长、重建后张力过大而引起局部血液循环障碍。组织缺血、缺氧导致纤维组织增生，引起端端吻合口狭窄。因此，修剪时应注意两者间距，避免重建后张力过大。重建时，应尽量保留供肝胆管，剪除多余的受者胆管；供肝、受者胆管断端切缘应见到明确的出血；供肝肝门部组织不宜修剪过多，防止损伤胆管的小动脉支。(2)胆管吻合技术缺陷，随着胆道重建技术的进步，此种原因造成的狭窄已不常见。其多发生于胆管直径过小或供肝与受者胆管直径相差较大时。另外，缝合时缝线牵拉过紧、针距或边距不合理、缝线选择不适当等，也是引起吻合口狭窄的因素。针对上述因素，重建时对于供肝、受者胆管直径相差较大的病例(往往是受者胆管直径远大于供肝直径)，可将供肝胆管与切缘垂直切开3～4 mm，与受者胆管行整形吻合。缝合时缝线不宜牵拉紧，针距、边距控制在2～3 mm为宜。目前较为常用6 0 pds缝线，以减少局部化学反应。(3)吻合口局部及周围炎症反应，常发生于出现胆漏的患者。胆漏时吻合口局部因炎症反应而充血、水肿，引起纤维组织增生、吻合口狭窄。对于吻合口漏患者，可经内镜放置鼻导管引流；对供肝和受者胆管直径相差较大，端端吻合不满意者，可考虑放置8～12号t管，同时，吻合口周围应充分引流。

胆漏是肝移植中较常见的并发症，特别是在儿童肝移植和活体部分肝移植中较易发生，文献报道发生率为5.2%～28.5% ［6-7］，儿童活体部分肝移植中发生率高达40%［4］。胆漏主要发生于胆管吻合口及活体移植肝断面，处理不当或不及时，易引起腹腔感染、脓毒血症、吻合口狭窄等。术后影像学监测对及时发现胆漏有很大帮助。当发现肝断面胆漏并积存于腹腔内时，应及时在超声引导下经皮穿刺引流；吻合口漏时，应积极进行经内镜鼻导管引流，且鼻导管应置于吻合口以上，以减少胆漏，同时腹腔内应置管引流；对于合并胆汁性腹膜炎者，应积极进行腹腔探查、引流。

胆肠吻合口狭窄在肝移植患者中发生率并不高。全肝移植很少应用胆肠吻合，除非受者胆管病变严重。但在活体部分肝移植中相当一部分病例需行胆肠吻合术。胆肠吻合时，由于供肝胆管口径相对狭小，术后易发生狭窄，特别是远期易发生胆肠吻合口狭窄。预防的关键在于胆肠吻合时精细操作。建议胆肠吻合口后壁以6 0 pds缝线行无张力连续缝合，前壁行间断缝合，保持游离空肠盲襻长度在50 cm以上，避免返流性胆管炎。

与外科技术相关的肝门部胆管狭窄的发生率甚低，往往是供肝修剪过程中损伤了肝门部胆管的血供，导致肝门部胆管缺血、坏死、纤维组织增生和狭窄。此种情况早期无临床症状不易发现，常于术后数月出现肝门部胆狭窄的表现。供肝修剪过程中避免在胆管周围进行过多分离、保护好供应胆管的小动脉支，可以预防此种并发症的发生。一旦发生，治疗上往往需行高位胆管空肠吻合术。

t管相关并发症主要为t管所致的“胆泥”堆积和拔除t管时的胆瘘。移植后坏死脱落的胆管内皮细胞、胆汁中的黏蛋白沉积及少量血液成分混合，以“胆泥”的形式由胆管排出，途径中任何狭窄或留置管道均不利于胆泥排出。此种情况将引起胆流不畅，甚至引发胆管炎。

术后大量使用激素，t管窦道不易形成，但拔除t管过早，将导致胆瘘及胆汁性腹膜炎。统计表明，这种并发症占所有移植后胆道并发症的10%～60%［8］。一项对照研究表明，肝移植后放置t管组胆道并发症发生率(20%)远高于未放置t管组(8%)［1］。目前，多数移植中心肝移植后不常规放置t管。对于特殊情况下放置t管的病例，拔管时间应术后8周以上，拔管时应避免粗暴操作。当t管拔出时出现明显腹痛，应沿窦道置入直径相适的导尿管，暂时引流，如无腹膜炎表现，1周后可拔除导尿管。

2 非外科技术所致的胆道并发症

非外科技术性肝移植术后胆道并发症主要包括缺血型胆道病变(ischemia type biliary lesion，itbl)和肝内胆汁淤积。itbl临床上表现为胆管上皮坏死、脱落、胆管铸型形成和胆管纤维化、胆管狭窄等广泛胆管树损伤。其后果是移植肝胆道感染、狭窄、梗阻、胆汁淤滞和移植肝功能障碍。

胆管上皮细胞内谷胱苷肽水平低，自由基等有害因素对胆管上皮的毒性作用比对肝细胞的作用要强的多，其损伤往往是不可逆的。此外，胆管上皮细胞容易受到杀伤细胞的攻击，也容易在损伤、缺氧、炎症等因素作用下增殖并分泌一系列细胞因子，因此，胆管上皮的损伤是itbl的中心环节。

目前对肝脏冷保存 再灌注后胆管上皮的损伤及其机制研究甚少，但一些相关研究结果提供了不少研究线索，其中，血管内皮细胞(vascular endothelial cells,vec)和微循环功能损害是不容忽视的环节。在组织或器官缺血再灌注损伤(ischemic reperfusion injury，iri)的研究表明，vec一方面由于所处的特殊解剖位置和生理特点，其本身即成为iri的直接靶细胞，导致脏器微循环障碍，继而加重脏器的损伤；另一方面，vec可被激活，释放或表达多种生物活性物质，进一步影响微循环和损伤脏器［10］。另外，中性粒细胞与内皮细胞表面黏附分子的相互作用，介导白细胞牢固黏附于内皮细胞上，结果导致血液流变异常，活化的白细胞产生毒性氧化代谢物导致细胞栓塞，并使微小血管通透性增加引起血管收缩，从而成为微循环损害的主要原因之一。一氧化氮能够作用于血管平滑肌，使血管扩张。此外，它尚能通过某种机制抑制体内p 选择蛋白和icam 1这两种黏附因子的表达，从而减轻白细胞黏附反应，保护内皮细胞的完整性，减轻组织器官的损伤，同时也起到了维持血流通畅的作用。因此，移植肝复流的同时，给予一氧化氮，可能对移植肝胆管微循环障碍具有保护作用。