肝病患者肠外营养指南
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
肠外营养基础
C6-24
250ml（50g/490kcal）
10%葡糖糖 1000ml（100g/400kcal）
乐凡命 500ml（42.5g/170kcal )
氯化钠 10g
氯化钾 6g
650kcal / 29g
1060Kcal / 42.5g
一般情况尚可，间断排气排便肠内及肠外营养均耐受较好生化 指标逐渐恢复
营养处方案例：70Kg
1、合适的热卡 20－30 Kcal/kg·d （23）
非蛋白热卡： 1600 Kcal
2、合适的热氮比 热：氮＝130 Kcal：1g
（氮
12g）
3、合适的糖脂比 糖：脂＝6：4 or 5：5
糖：脂＝800 Kcal：800 Kcal
4、合理补充维生素、微量元素、电解质
5、适当补充谷氨酰胺
营养支持7天后手术治疗
肿瘤位于胃体及胃窦部，环绕全周，约12×12cm；远端邻近幽门， 小弯侧近端距贲门约4cm贲门；胃左血管旁多发肿大淋巴结
无明显腹腔内或肝内播散，无明显腹水 根治性全胃切除术 消化道重建方式：间置空肠代胃术，放置胃肠减压管和空肠营养管
术后治疗措施
防治感染 营养支持
深静脉置管 鼻肠营养管 胃肠减压 控制胃酸、胰液分泌 吸氧排痰，控制血压心率
肿瘤营养疗法—CNT
病人能量和蛋白质需要量
病人条件 正常-中度营养不良
（低度应激） 中度应激
高代谢、应激
烧伤
能量 kcal/kg/d
20-25 25-30 30-35
35-40
蛋白质 g/kg/d
0.6-1.0 1.0-1.5 1.5-2.0
2.0-2.5
NPC:N
150：1 120：1 90-120：1 90-120：1
肠外营养规范
肠外营养规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN 时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南(2006)
良（Ｃ）。 点评：《美国退伍军人事务》报告了营养不良的
ＡＳＨ患者有较高的并发症发生率和病死率１１－３１。为了 确定营养不良．在这些研究中应用了一个含有多个 变量的评分系统．如实际／理想体重、人体测量学参
数、肌酐指数、内脏蛋白、淋巴细胞绝对数、迟发型皮 肤反应等。这个综合评分系统中的一些不可靠的变 量．如内脏蛋白浓度或２４ ｈ尿肌酐清除率已被修改 多次．最近发表的文献也报道了有预后意义的变量。 如ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞的绝对值、手握力１３］。此外，也明 确了食物摄入不足和高病死率之间的关系１２１。
４．肠内营养能改善营养状况、肝功能和预后吗？ 肠内营养可改善肝硬化患者的营养状况和肝功 能。减少并发症，延长生存期。因此建议应用（Ａ）。 点评：这项建议是建立在５个随机研究共２４５ 例患者的结果基础上１５．７．８圆·３１１（Ｉｂ）．其中大部分是酒 精性肝硬化。肠内营养可以改善患者肝功能【７ｔＳｌ、营养
２．何种情况适合给予肠内营养．何种情况禁忌 肠内营养？
当ＡＳＨ患者不能通过正常的饮食满足能量需 求且无肠梗阻等禁忌证时。应给予肠内营养补充 （Ｃ）。
点评：这些建议是基于６个试验研究制定的ＩＭ， 共包括４６５例ＡＳＨ患者．但其中只有３个研究是随 机的ｌ州（Ｉｂ）。《美国退伍军人事务》的研究比较了合 成类固醇与安慰剂之间的疗效差异．以及高能量、 高蛋白质且富含支链氨基酸的经口营养补充与低能 量、低蛋白质的经口营养补充之间的疗效差异【２’３１。 １９９３—１９９５年发表的一些相关文献包含了《美国退 伍军人事务）＃２７５文献和＃１１９文献的联合及总结 评价．而这些之前是单独发表的【ｌ】。因此。这些相关文 献的结果难以解释说明。然而，这些文献也提示，即 使严重营养不良的ＡＳＨ患者也可通过经口营养补 充和管饲达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然肠内 营养比肠外营养更可取．但没有大样本的随机试验 在ＡＳＨ患者中进行验证。
2019年ESPEN肝病营养指南解读(全文)
2019年ESPEN肝病营养指南解读（全文）2019年欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）继1997年[1]、2006[2]年和2009年[3]之后，又一次更新了肝病临床营养指南。
十余年间大量基础和临床研究为指南更新提供了证据，需要通过专家团队进行汇总分析，最终转化为指导意见。
中华医学会2019年同时发布了《终末期肝病营养指南》，而2018年欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）首次发布了《慢性肝病营养临床实践指南》，肝病患者营养管理得到空前的重视。
一、指南修订的历程和意义此次指南更新历时2年余，分为总论、急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、酒精性脂肪性肝病（alcoholic steatohepatitis，ASH）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化、移植与外科和营养相关肝损伤（nutrition associated liver injury，NALI）七个部分。
2016年11月24日在斯洛文尼亚首都卢布尔雅那召开第1次会议，形成106条推荐意见和声明，并对证据进行分级。
2017年经过数轮网络投票筛选，2018年对部分证据进行更新和补充，最终提出了85条推荐意见和17条声明。
该版指南把肠内和肠外营养综合起来进行意见推荐，不再单独阐述，提高了指南推荐意见的可操作性和便捷性。
此外，首次对NASH、肝硬化合并骨病、肝硬化合并肥胖、肝硬化合并肌少症和NALI等方面提出指导意见，而且对ALF、ASH、移植和外科等相关内容进行了更新和补充，更凸显了指南的延续性和整体性。
二、营养风险评估的实施指南推荐意见46和47首次建议成立包括医师、营养师、护士和药剂师在内的多学科团队共同实施营养管理，从而规范和提高营养管理质量，改善长期预后。
肠外营养
肠外营养【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。
【适应症】（－）医院内肠外营养1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。
2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。
3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。
4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。
5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。
6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。
7、肿瘤辅助治疗。
8、蛋白质-热量营养不良。
9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。
（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。
【营养支持的基本需要量】（一）营养支持的基本需要量1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict 公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。
肠外营养液(TPN)有关数据要求
肠外营养液（TPN）有关数据要求TPN 的组成：TPN 的一般组成包括糖（5%GS、10%GS、50%GS）、脂肪（MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳）、氨基酸（普通氨基酸、肝安、肾安）、电解质（10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、11.2%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙）、维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素）、微量元素。
处方中不应单用其中几种，特别是不单用脂肪乳或氨基酸。
此外，肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。
肠外营养液（TPN ）有关数据要求：1、液体量规定：一般方法：液体量：1500ml/20kg体重，体重每增加1kg，一般液体量增加20ml液体。
可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d，儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。
2、葡萄糖浓度规定：若液体量需要限制，可以配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。
葡萄糖在TPN中的比例（g/ml）一般应小于23%，最好小于15%，PN稳定，如外周途径则v 10%，减少刺激。
3、能量规定和糖脂比：非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供，能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800〜4000 kcal，每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。
糖与脂肪热量的1:1〜2:1，能量供给应循序渐进式，如从20 kcal/kg/日逐增，对于严重应激病人，短期内予以"允许的摄人不足”（permissive under feeding）反而对病情有利。
肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置，高糖代谢增加脂肪供能，胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖的热卡比；血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的热卡比，而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例：按规范，脂肪供能占PN应v 50%，一般30~50%，每日不超过2g/d ;糖供能占PN的50%~70%，每日不超过7g/d。
肠外营养液TPN有关数据要求
肠外营养液(TPN)有关数据要求TPN的组成:TPN的一般组成包括糖(5%GS、10%GS、50%GS)、脂肪(MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳)、氨基酸(普通氨基酸、肝安、肾安)、电解质(10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、11、2%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙)、维生素(脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素)、微量元素。
处方中不应单用其中几种,特别就是不单用脂肪乳或氨基酸。
此外,肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。
肠外营养液(TPN)有关数据要求:1、液体量规定:一般方法:液体量:1500ml/20kg体重,体重每增加1kg,一般液体量增加20ml液体。
可视临床情况加以调整,鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量;肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量,但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d,儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。
2、葡萄糖浓度规定:若液体量需要限制,可以配合使用5%、10%葡萄糖与50%葡萄糖注射液。
葡萄糖在TPN中的比例(g/ml)一般应小于23%,最好小于15%,PN稳定,如外周途径则＜10%,减少刺激。
3、能量规定与糖脂比:非蛋白质热卡由葡萄糖与脂肪提供,能量的需要量取决于病人的基础代谢与病情需要,一般在1800～4000 kcal,每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。
糖与脂肪热量的1:1～2:1,能量供给应循序渐进式,如从20 kcal/kg/日逐增,对于严重应激病人,短期内予以“允许的摄人不足”(permissive under feeding) 反而对病情有利。
肿瘤患者糖:脂肪供能少于1:1或倒置,高糖代谢增加脂肪供能,胰岛功能或肺功能受损者,应降低葡萄糖的热卡比;血脂偏高者,应适当降低脂肪乳的热卡比,而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例:按规范,脂肪供能占PN应＜50%,一般30~50%,每日不超过2g/d;糖供能占PN的50%~70%,每日不超过7g/d。
肠外营养药物使用规范
**县医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠外营养液TPN有关数据要求
肠外营养液（TPN）相关数据要求TPN的构成：TPN的一般构成包含糖(5%GS、10%GS、50%GS）、脂肪（MCT、LCT、MCT/LCT、构造脂肪乳）、氨基酸（一般氨基酸、肝安、肾安）、电解质（10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙）、维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素）、微量元素。
处方中不该单用此中几种，特别是不但用脂肪乳或氨基酸。
别的，肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。
肠外营养液（TPN）相关数据要求：1、液体量规定：一般方法：液体量：1500ml/20kg体重，体重每增加1kg，一般液体量增添20ml液体。
可视临床状况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增添液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但整体积一般许多于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d，小孩每天需水量50~100ml/Kg/d。
2、葡萄糖浓度规定：若液体量需要限制，能够配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。
葡萄糖在TPN中的比率（g/ml）一般应小于23%，最好小于15%，PN稳固，如外周门路则＜10%，减少刺激。
3、能量规定和糖脂比：非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪供应，能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800～4000kcal，每天介绍供能20~30Kcal/Kg/d。
糖与脂肪热量的1:1～2:1，能量供应应顺序渐进式，如从20kcal/kg/日逐增，关于严重应激病人，短期内予以“同意的摄人不足”(permissiveunderfeeding) 反而对病情有益。
肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置，高糖代谢增添脂肪供能，胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖的热卡比；血脂偏高者，应适合降低脂肪乳的热卡比，而脂代谢失态、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比率：按规范，脂肪供能占PN应＜50%，一般30~50%，每天不超出2g/d；糖供能占PN的50%~70%，每天不超出7g/d。
肠外营养治疗规范指南
肠外营养治疗规范指南
1. 概述
- 肠外营养治疗作为一种重要的辅助疗法，可应用于无法正常
进食或消化吸收的患者。
- 本指南旨在提供肠外营养治疗的规范操作步骤，以确保治疗
效果和安全性。
2. 适应症
- 严重消化道疾病，如胃肠瘘、肠梗阻等无法口服的情况。
- 高危手术前和术后的营养支持。
- 重症患者无法摄取足够能量和营养素的情况。
3. 评估和选择
- 在开始肠外营养治疗前，应对患者进行全面评估，包括病史、体格检查和实验室检查等。
- 根据患者的诊断和评估结果，选择合适的肠外营养配方，包
括基础液体、营养素比例和添加剂等。
4. 操作步骤
- 严格遵守无菌操作规范，确保肠外营养配方的制备和输注过
程无污染。
- 根据患者的营养需求和输注途径，确定肠外营养的输注速度
和频率。
- 监测患者的病情和营养状况，调整肠外营养配方和输注方案。
5. 风险和并发症
- 输注肠外营养可能导致感染、肝功能异常和电解质紊乱等并
发症。
- 对于高危患者，应密切监测并及时处理任何并发症。
6. 随访和评估
- 对于接受肠外营养的患者，应定期进行随访和评估，包括营
养摄入量、体重、电解质和肝功能等指标的监测。
7. 结束肠外营养治疗
- 根据患者的病情改善和能够正常进食的情况，逐渐减少并停
止肠外营养治疗。
请仔细阅读并按照本指南的要求操作肠外营养治疗，以确保患者的安全和治疗效果。
肠外营养
肠外营养【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。
【适应症】（－）医院内肠外营养1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。
2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。
3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。
4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。
5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。
6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。
7、肿瘤辅助治疗。
8、蛋白质-热量营养不良。
9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。
（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。
【营养支持的基本需要量】（一）营养支持的基本需要量1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。
全肠外营养药物使用指南
**市人平易近病院肠外养分药物运用指南全肠外养分（TPN）药物是经静脉门路供给患者所需的养分要素,包含热量（碳水化合物.脂肪乳）.必须和非必须氨基酸.维生素.电解质及微量元素,以克制分化代谢.促进合成代谢,并保持细胞.器官构造与功效的须要.养分支撑的顺应症.肠外养分剂的选择.养分液的配制及输注办法.门路.护理都邑影响患者的恢复治疗,是以,规范化的养分支撑模式势在必行,从而防止在养分支撑进程中产生不合理现象,最大程度包管为患者供给安然.合理.有用.经济的养分支撑.一.肠外养分的顺应证（一）重度养分风险或蛋白质-能量养分不良,经口或经肠道养分素摄入缺少,且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者.（二）胃肠功效障碍.（三）胃肠道梗阻.消化道瘘.短肠分解征.（四）重症运动期炎症性肠病,无法耐受肠内养分支撑.（五）重症胰腺炎,肠内养分消失不良反响或热量供给缺少时,须结合运用肠外养分.（六）重症胰腺炎,无法耐受肠内养分时.（七）放射性肠炎.二.肠外养分的禁忌证（一）轻微水.电解质杂乱,酸碱均衡掉调.（二）休克.器官功效衰竭终末期.1.无明白治疗目标或已肯定为不成治愈而盲目延伸治疗者：如普遍转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者,生涯质量差.任何治疗办法均无明显改良感化,此时肠外养分也无明显益处,反而会增长患者心理和经济累赘.2.胃肠道功效正常或有肠内养分顺应证者：对接收肠外养分支撑的患者,应留意不雅察胃肠道功效恢复情形,实时有肠外养分过渡到肠内养分.3.患者一般情形优越,估计须要肠外养分少于5天者.4.原发病需立刻进行急诊手术者.5.估计产生肠外养分并发症的安全性大于其可能带来的益处者.6.血汗管功效杂乱或轻微代谢杂乱尚未掌握或处于改正时代.7.脑逝世亡或临终或不成逆晕厥.三.TPN合理配方设计原则（一）静脉养分支撑的模式是个别化给药,在配方上应凸起个别化的特色.（二）TPN的配方没有同一的处方,处方设计应周全斟酌,包含是否有运用TPN的指证.患者的年纪.性别.体重或体概况积及病情.（三）合理处方设计应周全懂得患者的养分状况.水.电解质及酸碱均衡情形.肝肾功效等.（四）处方设计患者所需的总热量.液体量.糖.脂肪.氨基酸.电解质.微量元素等的用量和比值,应尽量达到合理的个别化配方.（五）处方设计还应斟酌各养分成分的理化性质.配伍禁忌及影响TPN 稳固性的身分.四.养分风险筛查评估对象（二）住院患者养分风险筛查NRS-2002评估表★（附件二）五.盘算所需热量（一）依据Harris Bennedict（BEE）公式盘算：男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A低度应激=1.3×BEE 轻微应激=2.0×BEE中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE注：应激状况是指机体在饥饿,创伤,沾染后和疾病时的代谢变更反响,交感神经引起的高代谢状况,使机体的静息能量消费（REE）增长.能量消费增长幅度比想象低,创伤.沾染时视其轻微程度REE可增长20%～30%,只有大面积烧伤的REE才会增长50%～100%,平日的择期手术,REE仅增长约10%阁下.一般依据创伤,沾染和疾病的轻微程度来评估机体的应激状况,用轻,中,重度来分程度.（二）依据氨基酸的须要量和热氮比粗略盘算（见下表）：如：以体重50kg中度应激为例盘算热量及分派：1.盘算需氮量：50×0.2=10g依据热氮比盘算须要的热量（中度应激150:1）2.依据患者个别情形调节：体温/性别/年纪体温：38度,总热量增长10%;性别：女性,总热量削减10%;年纪：大于70岁,总热量削减10%;3.依据双能源原则,热量由葡萄糖和脂肪供给,一般糖脂比1:1（50：50）;肺病/肿瘤1：1.5（40：60）⑵脂肪热卡：1500×50%=750kcal折合为30%250ml的脂肪乳：750÷750/瓶=1瓶六.各类重要的养分要素（一）液体量在正常尺度下,人体液体量以1500ml/20kg作根本尺度,每增长1kg则增长20ml液体量.可视临床情形加以调剂,鼻胃管引液.腹泻.烧伤.创伤需增长液体量;肝病.肾病.心肺疾病.闭合性脑外伤需削减液体量,但总体积一般许多于1500ml.成人天天需水量30～40ml/Kg/d,儿童天天需水量50～100ml/Kg/d.（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量.葡萄糖是TPN的重要热能起源,成人葡萄糖每日供给量应在2～7g/kg 之间不等,但当机体处于应激状况（如创伤.手术.沾染.烧伤等）,忽然大幅度调剂输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者,易造成机体的内源性胰岛素排泄缺少而消失高血糖反响,是以在参加葡萄糖同时还要实时填补外源性胰岛素,一般可从8～10g葡萄糖参加1U胰岛素开端,今后依据监测血糖.葡萄糖的日供给量应增至12～30g/kg,以知足机体的须要.（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量9kcal阁下.脂肪乳能知足正常成人每日热量须要的20～50%.可与葡萄糖作为双能源供给非蛋白质热量,可以起到防止和逆转肝脏浸润.降低高血糖反响.改良呼吸和代谢的应激状况,并能供给必须脂肪酸,与糖的热卡比为1:1～3,但对于血脂偏高者,应恰当降低脂肪乳的占领比例,而对于脂代谢掉常.休克.急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳.脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮忙其接收,与氨基酸联用可进步后者在体内的运用率,勤俭机体蛋白质的消费,起到双重改正负氮均衡的感化.留意：脂肪乳单独运用,滴注时光应大于6小时以上！（四）氨基酸氨基酸重要用于身材合成蛋白质及其他生物活性物资的氮源,以改正机体蛋白质供给缺少所引起的恶性轮回,而不是重要作为供给机体的能量所用.是以,在供给氨基酸的同时,还必须供给足量的非蛋白质热卡,以免氨基酸被作为能源消费而造成的糟蹋.留意：氨基酸不建议单独运用！（五）电解质重要感化是保持血液酸碱均衡和电解质均衡,保持机体内情形稳固,介入人体细胞的正常代谢,保持人体性命和各脏器的心理功效.有实验证实,当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L,K+大于50mmol/L时,将导致脂肪乳损掉稳固性;二价阳离子Ca2+大于（六）维生素.微量元素今朝我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推举量.（七）磷制剂1.成分：甘油磷酸钠.⑴成人肠外养分的磷填补剂.⑵磷缺少患者.轻微肾功效不全.休克和脱水灾者禁用.本品过敏者禁用.⑴肾功效障碍患者应慎用.⑵本品系高渗溶液,未经稀释不克不及输注.⑶留意掌握给药速度.⑷长期用药时应留意血磷.血钙浓度的变更.七.肠外养分液配制的根本请求为确保患者肠外养分药物运用的安然.有用.经济,为包管药物溶液体系稳固,作以下请求：（一）电解质1.K+浓度最大为50mmol/L（10%氯化钾打针液35ml/L）,Na+浓度最大为100mmol/L（10%氯化钠打针液60ml/L）,单价离子（K+,Na+）总浓度应小于130～150mmol/L.2.Ca2+浓度最大为 1.7mmol/L（10%葡萄糖酸钙打针液5ml/L）,Mg2+浓度最大为3.4mmol/L（25%硫酸镁打针液3ml/L）,二价离子（Mg2+,Ca2+）总浓度应小于5～8mmol/L.3.留意掌握钙磷浓度,当钙磷乘积（Ca2+ mmol/L×P mmol/L）＞72葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯.4.如患者病情须要填补电解质量超出上述量,请另选择通路填补;如有葡萄糖氯化钠打针液.复方氯化钠打针等含电解质输液,应将所含电解质计入.如：5%葡萄糖氯化钠打针液500ml内含4.5g氯化钠,相当于4.5支的10%氯化钠打针液;卡文（1440ml）内含相当于10%氯化钾打针液18ml.（二）总容量不低于1.5L.（三）氨基酸.葡萄糖.脂肪乳的容量比是2:1:1,1:1:1或2：1:0.5.（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：60～60:40;热氮比：非蛋白热卡/氮量 100～200kcal：1g.（五）混杂液中葡萄糖最终浓度（g/ml）为10%～23%,最好小于15%,有利于混杂液的稳固;如外周门路则＜10%,削减刺激.（六）丙氨酰谷氨酰胺打针液在混杂液中的最大浓度不该超出3.5%.TPN天天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重,经由过程丙氨酰谷氨酰胺打针液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应盘算在内,且经由过程丙氨酰谷氨酰胺打针液供给的氨基酸的量不该超出全体氨基酸供给量的20%.（七）ω3 -鱼油脂肪乳打针液应与其他脂肪乳同时运用.脂肪输注总剂量为体重一日1～2g/kg.所供给的鱼油应占每日脂肪的输注量10～20%.（八）脂溶性维生素打针液最多用1支,高脂血症患者中如处方中没有运用脂肪乳则不克不及运用脂溶性维生素打针液.短期运用TPN时,因体内有储备可不必脂溶性维生素打针液.水溶性维生素打针液天天可用1～2支;多种微量元素打针液一般天天用1支.化,降解为草酸（与钙产生反响形成不稳固的草酸钙）,建议维生素C打针液不参加TPN.（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素.固然须要量少,但具有重要的心理功效,可影响RNA.DNA的合成,抗体的生成等,但无目标的填补微量元素可能引起微量元素中毒,是以,只有在疑惑微量元素缺少及长期运用TPN时,才干经由过程生化检测决议是否填补微量元素及填补微量元素的量.运用TPN1个月以上的必须赐与填补.（十）胰岛素的用量一般从每8～10g葡萄糖参加1U胰岛素开端,今后依据检测血糖.尿糖的生化数据来调剂胰岛素的用量.为了更好的掌握血糖,支撑自力通路泵入.（十）其他非养分药物制止参加TPN中,另择通路输注.附件一姓名住院号主不雅周全评价办法（SGA）主不雅症状的变更1.体重变更 A.无变更或增长 B.﹤5% C.﹥5%2.炊事变更 A.无变更或增长 B.稍微变更 C.明显变更3.胃肠道症状 A.无 B.较轻 C.较重4.应激反响 A.无 B.轻度 C.5.运动才能 A.减退 B.能起床走动 C.卧床歇息人体测量成果6.肌肉消费 A.无 B.轻度 C.重度8.踝水肿 A.无 B.轻度 C.重度注：①体重变更：斟酌曩昔6各月或近2周的,若曩昔5个月变更明显,但近1个月无损掉或增长,或近2周经治疗后体重稳固,则体重损掉一项不予斟酌.②胃肠道症状：至少中断2周,偶然一两次不予斟酌.③应激参照：大面积烧伤.高热.或大量出血属应激;长期发烧.慢性腹泻属中应激;长期低烧或恶性肿瘤属低应激.④评价成果中,有五项以上属于C组或B组,可认为重度或中度养分不良.测定人体构成的养分评价办法（BCA）人体测量成果轻度养分不良中度养分不良重度养分不良1.占幻想体重 A.80—90% B.60—80% C.﹤60%2.肱三头肌皮褶厚度占人群尺度（男性12.5mm,女性16.5mm）A.80—90%B.60—80%C.3.上臂肌围占人群尺度值（男性25.3cm,女性23.5cm）A.80—90%B.60—80%C.﹤60%4.体质指数（kg/ c㎡） A.17—18.5 B.16—17C.﹤16生化数据6.肌酐身高指数 A.80—90% B.60—80% C.﹤60%7.血红蛋白（g/L） A.30—35 B.25—30C.﹤259.前白蛋白（mg/L） A.160—180 B.120—160 C.﹤120评价成果：优越□ 一般□ 不良□ / 多余□ （轻□ 中□ 重□）医师签名：日期：附件二住院患者养分风险筛查NRS-2002评估表一.患者材料二.疾病状况三.养分状况四.年纪五.养分风险筛查评估成果养分风险筛查NRS（2002）养分风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内养分学会（ESPEN）推举运用的住院患者养分风险筛查办法.NRS（2002）总评分包含三个部分的总和,即疾病轻微程度评分+养分状况低减评分+年纪评分（若70岁以上加1分）.1.NRS（2002）对于养分状况降低的评分及其界说：（1）0分：界说——正常养分状况（2）轻度（1分）：界说——3个月内体重损掉5%或食物摄入为正常须要量的50%~75%.（3）中度（2分）：界说——2个月内体重损掉5%或前一周食物摄入为正常须要量的25%~50%.（4）重度（3分）：界说——1个月内体重损掉5%（3个月内体重降低15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常须要量的0%~25%.（注：3项问题任一个相符就按其分值,几项都有按照高分值为准）2.NRS（2002）对于疾病轻微程度的评分及其界说：（1）1分：慢性疾病患者因消失并发症而住院治疗.患者衰弱但不须要卧床.蛋白质须要量略有增长,但可以经由过程口服填补剂来填补;（2）2分：患者须要卧床,如腹部大手术后,蛋白质须要量响应增长,但大多半人仍可以经由过程肠外或肠内养分支撑得到恢复;（3）3分：患者在增强病房中靠机械通气支撑,蛋白质须要量增长并且不克不及被肠外或肠内养分支撑所填补,但是经由过程肠外或肠内养分支撑可使蛋白质分化和氮损掉明显削减.3.评分成果与养分风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水.腹水.水肿且血清蛋白＜35g/L者）标明患者有养分不良或有养分风险,即应当运用养分支撑.（2）总评分＜3分：每周复查养分评定.今后复查的成果假如≥3分,即进入养分支撑程序.（3）如患者筹划进行腹部大手术,就在初次评准时按照新的分值（2分）评分,并最终按新总评分决议是否须要养分支撑（≥3分）.附件三临床经常运用肠外养分液配方构成表氮（g）糖（g）脂肪（g）能量（kcal）钠（mmol）钾（mmol）四周 8～10 200～250 50～70 1300～1700 80 50尺度 10～14 250～300 50～100 1500～2200 100 60～80中度应激 12～16 250～300 50～100 1500～2200 100～120 75～100重度应激 12～18 250～300 50～100 1500～2200 100～120 80～100肾功效衰竭ａ 6～12 250～300 50～70 1500～1900 个别化个别化肝功效衰竭ｂ 4～10 200～250 25～60 1200～1700 80 40～60沾染ｄ 10～16 150～250 50～70 1300～1900 100 60～100重度养分不良ｃ 8～16 150～250 50～80 1200～1800 50～70 80～100心力弱竭 10～14 150～250 50～70 1200～1700 50～70 80～100多脏器衰竭ｃ 10～14 150～300 50～80 1200～2000 100～120 60～100糖尿病 10～14 200～250 50～70 1300～1700 100 80脂肪不耐受 10～14 300～400 0～20 1500～1600 100 80短肠分解征 7～14 200～350 20～100 1000～2400 50～250 50钙（mmol）镁（mmol）磷（mmol）微量元素维生素容量（ml）四周 5 8 10～12 基本量基本量2500～3000尺度 5 8 12～16 基本量基本量2250～3000中度应激 5 10 10～20 基本量基本量2500～3000重度应激 6 10 10～20 基本量+锌硒基本量+B1 2500～3500肾功效衰竭ａ 6 个别化个别化个别化增长剂量个别化肝功效衰竭ｂ 6 个别化 10～16 个别化基本量2000～3000沾染ｄ 5 6～8 10～20 个别化增长剂量+B1 2500～3000重度养分不良ｃ 6 10～16 20～40基本量+锌硒铜增长剂量 2000～2500心力弱竭 6 10～12 15～25 基本量+锌硒基本量+B1 2000～2250多脏器衰竭ｃ 6 6～8 10～20 个别化+锌硒基本量+B1 2000～3500糖尿病 6 8～10 15～40 基本量基本量2500～3000脂肪不耐受 6 8～10 10～20 基本量基本量2500～3000短肠分解征 9 10 10 基本量+锌铜增长剂量 1500～2500引自：临床养分基本（第3版）,Lubos Sobotka主编,蔡威译,2007年注：a.肾功效衰竭推举配方;b.肝功效衰竭推举配方;c.推举用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺;d.强烈推举用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺;能量.氮和电解质可依据患者须要和（或）额外损掉量填补;须要时添加胰岛素;维生素根本量：水乐维他1支,维他利匹特1支;微量元素根本量：安达美1支;锌铜硒：须要时填补;维生素B1：依据现实情形填补10～200mg/d.附件四：我院肠外养分制剂及其成分1.卡文1440ml成分氨基酸34g 电解质：Na+ 32mmol（折合氯化钠1.9g）氮5.4g K+ 24mmol（折合氯化钾1.8g）葡萄糖97g Mg2+ 4mmol（折合硫酸镁0.5g）脂肪51g Ca2+ 2mmol（折合葡萄糖酸钙0.9g）总热量1000kcal HPO42- 11mmol重量渗入渗出压约750mOsm/L 容量渗入渗出压830 mOsm/kg水PH值约 5.6 糖脂比：43/57 热氮比166.7:12.脂肪乳系列药品名称规格热量20%脂肪乳（C14-24） 250ml 500kcal20%中长链脂肪乳（C6-24） 250ml 488kcal构造脂肪乳 250ml 490kcalω-鱼油脂肪乳 100ml 112kcal3.复方氨基酸打针液的种类和差别药品名称规格总氨基酸量（含氮量）复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 500ml 35g（5.6g）复方氨基酸（8.5%18AA-Ⅱ）250ml 21.25g（3.5g）复方氨基酸（18AA-V） 250ml 8.06g（1.3g）支链氨基酸（3AA） 250ml 10.65g（1.7g）丙氨酰谷氨酰胺（力肽20%）100ml 20g（3.2g）4.复方氯化钠打针液每500ml含：5.转化糖电解质每250ml含：葡萄糖 6.25g,果糖 6.25g,氯化钠0.365g,氯化钾0.465g,氯化镁0.0715g/250ml,热量50kcal.附件五脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)打针液(卡文)可添加物及限量注：此表由华瑞制药有限公司供给附件六日照市人平易近病院胃肠外营养医嘱单姓名科室床号住院号。
2023年全肠外营养药物使用指南
**市人民医院欧阳光明〔2023.03.07〕肠外养分药物使用指南全肠外养分〔 TPN〕药物是经静脉途径供给患者所需的养分要素，包括热量〔碳水化合物、脂肪乳〕、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官构造与功能的需要。
养分支持的适应症、肠外养分剂的选择、养分液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，标准化的养分支持模式势在必行，从而避开在养分支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者供给安全、合理、有效、经济的养分支持。
一、肠外养分的适应证〔一〕重度养分风险或蛋白质 -能量养分不良，经口或经肠道养分素摄入缺乏，且短期内〔10～14 天〕无法恢复正常进食者。
〔二〕胃肠功能障碍。
〔三〕胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
〔四〕重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内养分支持。
〔五〕重症胰腺炎，肠内养分消灭不良反响或热量供给缺乏时，须联合应用肠外养分。
〔六〕重症胰腺炎，无法耐受肠内养分时。
〔七〕放射性肠炎。
二、肠外养分的禁忌证〔一〕严峻水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
〔二〕休克、器官功能衰竭终末期。
〔三〕以下状况慎用肠外养分：1、无明确治疗目的或已确定为不行治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外养分也无明显好处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内养分适应证者：对承受肠外养分支持的患者，应留意观看胃肠道功能恢复状况，准时有肠外养分过渡到肠内养分。
3、患者一般状况良好，估量需要肠外养分少于 5 天者。
4、原发病需马上进展急诊手术者。
5、估量发生肠外养分并发症的危急性大于其可能带来的好处者。
6、心血管功能紊乱或严峻代谢紊乱尚未掌握或处于订正期间。
7、脑死亡或临终或不行逆昏迷。
三、TPN 合理配方设计原则〔一〕静脉养分支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
肝功能异常时肠外营养中氨基酸的作用
举浸夺瘟炬沙莹玻歼纫仰捐课稗筹新效聋队叉跳戳欢柒曹翼究铀怪轻尸河肝功能异常时肠外营养中氨基酸的作用肝功能异常时肠外营养中氨基酸的作用
安平的独特研发工艺 不含亚硫酸盐
1.添加亚硫酸盐是为了防止氨基酸氧化 2.安平采用独特的加氮工艺防止氧化 3.亚硫酸盐的主要毒性作用： 易破坏B族维生素 造成肝损伤 导致严重的哮喘反应 严重的亚硫酸盐蓄积会导致神经系统症状
途径
含20种完整氨基酸配方的氨基酸制剂 高支链氨基酸比例 不添加亚硫酸盐
标准
戏沟峭集很唆衔装较男倾掺耙他雌且果坦问邵窜初脆错犹紧屠施妨伐厦彬肝功能异常时肠外营养中氨基酸的作用肝功能异常时肠外营养中氨基酸的作用
理想的肝用氨基酸制剂 －－安平的主要特点
理想的肝用氨基酸
含20种完整氨基酸
高支链氨基酸比例
安平与其他氨基酸的主要区别 安平与高支链氨基酸
配方特点
产品特性
高支链氨基酸
BCAA浓度过高 达45%
15种氨基酸
不含鸟氨酸、天冬酰胺
NEAA种类不全，EAA比重过大，E/N为1.72
为重症病人设计的，而不是肝病病人 增加肝脏代谢负担，不适合肝病病人
亚硫酸盐的毒性作用
BCAA 36％，芳香族氨基酸及蛋氨酸含量过高
安平与其他氨基酸的主要区别 安平与复方肝用氨基酸
配方特点
产品特性
复方肝用氨基酸
BCAA 34％
15AA
不含鸟氨酸、天冬酰胺，谷氨酸，蛋氨酸，酪氨酸
NEAA种类不全，E/N为1.15
未含降血氨作用的氨基酸
亚硫酸盐的毒性作用
BCAA 27.55％
17AA
不含鸟氨酸、天冬酰胺、谷氨酸
NEAA种类不全
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北京三〇二医院肝衰竭治疗研究中心汤勃、王慧芬欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。
指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。
指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。
有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。
现将指南要点介绍如下。
Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。
一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。
已有文献指出ASHⅢ度患者判断营养不良状态的预后价值。
推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。
有7个临床试验采用常规氨基酸溶液研究了肠外营养对经口营养的补充作用。
经口摄入热量范围是13～39kcal/kg；肠外途径给予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d热量。
所有研究结果均表明，患者死亡率没有变化（这可能是因为受试者中包括了病情一般的低风险患者）。
如果仅仅用临床评价对肝性脑病进行分级的话，增加氮质摄入并没有不良作用。
多数受试者营养状态在内脏蛋白（visceral proteins）指标方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清胆红素）亦有进步。
肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。
有研究表明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推荐静脉给予此类禁食患者以葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。
（二）能量摄入推荐：临床实践中，可以安全地认为ASH患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍（C）。
一项研究表明，ASH患者静息能量消耗的预测值和测量值之间的差别，与健康对照人群并无不同。
然而，以24h尿肌酐排泄量评估的话，由于ASH患者的总肌肉量下降，使能量消耗相对上升。
使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（ideal weight）。
不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4名患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。
（三）完全肠外营养时的营养素摄入推荐：以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求（C）；脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求（C）；轻中度营养不良患者，氨基酸供应量为每日1.2g/kg；严重营养不良患者则为每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予（C）；上述推荐意见类似于肝硬化患者的肠外营养——实际上很多ASH患者已存在肝硬化。
目前还没有关于ASH患者肠外营养剂数量、成分的系统评价试验。
与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂（n26∶n23=8∶1）相比，由于加入了中链甘油三酯和/或橄榄油和/或鱼油，新型脂肪乳有着较低的n26不饱和脂肪酸，减少了对白细胞和免疫功能的抑制，也减少了模拟促炎调节因子的可能。
所有水溶性维生素，特别是硫胺素（维生素B1）、吡哆辛（维生素B6）、烟碱（维生素PP）和叶酸，以及脂溶性维生素应当按标准全胃肠外营养（TPN）剂量每日给予。
为避免Wernicke's脑病的风险，在给予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。
最近，有研究推荐给予大剂量维生素B1以预防Wernicke's脑病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治疗（500mg肌注，3次/d，2～3d）。
黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维生素K吸收不良，可能需要静脉给予维生素K以纠正。
微量元素应当按标准TPN剂量每日给予。
推荐每日给予2次正常需求量的锌离子（2×5mg/d）。
营养不良的ASH患者进展为“再进食综合征（refeeding syndrome）”的风险很高，故需要额外的磷酸盐、钾离子、镁离子以及水溶性维生素。
二、肝硬化（一）肝硬化患者应用肠外营养的指征和时机推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（C）；如果肝硬化患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）；伴有咳嗽、吞咽反射受限的脑病患者，若无气道保护措施，应考虑肠外营养（C）；经口或肠内营养方法不能满足需求的术后肝硬化患者，应早期给予肠外营养（A）；肝移植后应尽早开始术后营养供给，首选肠内营养，肠外营养备选（C）；目前，还不能明确推荐静脉给予谷氨酰胺或精氨酸以减少供体或者器官的缺血再灌注损伤（C）。
已有很多描述性研究表明，蛋白质营养不良肝硬化患者的并发症发病率和死亡率都更高，且肝移植后的生存率也降低。
除了无家可归的酗酒者之外，营养不良的发生率、严重程度与肝病病因学无关，但确实与肝病程度成正相关。
蛋白质营养不良的发生率在Child-Pugh A级患者中约占20%，而C级患者中则超过60%。
经口摄入较少是死亡率升高的预测因素——多项关于肠道营养的研究表明，自发进食最少的肝硬化患者，其死亡率最高。
目前尚缺乏对无ASH的肝硬化患者系统性肠外营养的临床试验。
简单床旁方法如SGA或者人体测量学即可鉴别营养不良状态，使用更复杂的计分系统并未表现出优势。
肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。
有研究表明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推荐给予此类禁食患者静脉葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。
由于嗜睡和意识运动障碍，轻微脑病（Ⅰ～Ⅱ度）患者的经口摄食也往往不足，故可能需要管饲以保证足够营养供应。
伴有咳嗽、吞咽反射受限的严重脑病患者，若无气道保护措施，应考虑肠外营养。
目前还没有研究系统对比肝性脑病患者中肠道营养和肠外营养的差别。
营养不良肝硬化患者在腹部手术之后的并发症发病率和死亡率升高。
研究认为，相对于仅仅给予补液和电解质，给予内脏手术后的肝硬化患者以肠外营养有助于减少并发症。
同样，相对于仅仅给予补液和电解质，肝移植术后营养有助于缩短机械通气和ICU住院时间。
一项直接对比肠外营养和早期肠道营养的研究表明，这两种策略均可有效保持患者营养状态；但移植后12h内即给予肠道营养者，其病毒感染率更低，氮质保持（nitrogen retention）较好。
目前还不明确静脉给予大剂量谷氨酰胺或精氨酸，在减少供体或者器官的缺血再灌注损伤方面的价值。
（二）能量摄入推荐：临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍（C）。
一般来说，静息能量消耗测量值和公式预测值（Harris-Benedict，Schofield等）基本一致；但是在肝硬化患者，有30%～35%患者的测量值高于预测值（代谢亢进），有18%患者的测量值低于预测值。
如果可能，应采用间接测热法（indirect calorimetry）测量静息能量消耗值。
研究提示，肝硬化患者代谢亢进与肝移植后不良结局和生存率降低有关，并随着机体改善而回归正常。
诊断代谢亢进需要间接测热法，然而绝大多数临床医师都无法常规开展这种方法。
对肝硬化患者的整体能量消耗测量值，大约为基础代谢率的130%。
病情稳定肝硬化患者的膳食性产热和特定机体活动所产生的能量消耗，与健康人群无明显差异，但自发性的机体活动水平，肝硬化患者则明显低下。
显然，能量需求增加，同时机体活动减少，反应了身体状态恶化。
使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（idealweight）。
不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4例患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。
肝移植患者的能量需求与其他进行大型腹部手术患者基本一致。
一般来说，非蛋白质能量供应达到1.3倍的静息能量消耗就足够了。
一个纵向研究表明，术后代谢亢进状态在移植后第10d到达顶峰，大约为理论基础代谢率的124%；6～12个月之后，测量值和理论值之间就不存在差异了。
（三）营养素摄入——一般原则推荐：如果肠外营养是唯一的营养来源，从一开始就应静脉给予大分子和小分子营养素（C）；以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求（C）；应尽力避免肠外营养相关性高血糖（A）；如果发生高血糖，将葡萄糖输入量降低为每日2～3g/kg，并给予静脉胰岛素（C）；脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求（C）；即使是Child A级肝硬化患者，其氧化燃料的利用特点也表现为禁食状态下脂质氧化速率增加并经常发生胰岛素抵抗。
胰岛素抵抗对骨骼肌代谢的影响如下：葡萄糖摄取减少，非氧化性葡萄糖加工如糖原合成亦下降，同时葡萄糖氧化和乳酸合成保持正常水平。
15%～37%患者进展为显性糖尿病，预后不良。
无论何种病因，保持正常血糖水平均有助于提高重病患者的存活率；但同时应极力避免低血糖。
术后早期往往由于胰岛素抵抗导致的血糖波动，此时应减少葡萄糖输入以控制高血糖（更大剂量的胰岛素不能改善葡萄糖氧化）。
免疫抑制剂他克莫司（tacrolimus）有致糖尿病的可能性，必要时应降低其剂量至3～8ng/ml的底限，同时亦不致引发排斥反应。
只有少数临床试验涉及静脉输入氧化燃料中碳水化合物和脂肪的最佳比例。