腰椎间盘突出症教学查房

腰4、5间盘突出，拇背伸肌力明显 减弱，甚者踝关节背伸无力
腰5骶1间盘突出可见小腿三头肌萎 缩或松驰，肌力改变不明显
6、感觉减退
可表现为主观客观麻木。
受累神经根 感觉障碍部位
腰4
大腿内方和膝内侧
腰5
足背前内方和拇趾
骶1
足外侧及小趾
7、腿反射改变
•腰3、4 LDP，膝反射减弱或消失 •腰5、骶1 LDP，跟腱反射减弱或消失
踝腱无反反改射射变减减弱弱或或消消失失
中央型LDP的临床表现
突出部位 多系腰4、5和腰5、骶1间盘 受累神经 马尾神经 疼痛部位 腰背部和双侧大腿后侧 麻木部位 双侧大、小腿及足跟后侧、 肌力改变 会阴部 反射改变 膀胱或肛门括约肌无力
踝反射或肛门反射消失
三、特殊检查：
1、直腿抬高试验
正常情况下，组成坐骨神经的腰4、 5和骶1、2神经根在椎管硬膜内及椎 间孔均有一定的活动度。 直腿抬高到30º以前，腰骶神经根处 于静止状态； 超过30º时，腰4、5和骶1神经根通 过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；
当患LDP时，椎间盘压迫神经根使神 经根处于固定或半固定状态，直腿 抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐 骨神经痛。
检查方法：将患肢置于轻度内收、 内旋位，在检查者一手保持膝关节 完全伸直位，一手扶住足根抬高患 肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并 记录可抬高的度数。
2、直腿抬高加强试验：
病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定 的程度而出现坐骨神经痛。然后将 抬高的患肢略降低以使会骨神经痛 消失，此时将踝关节被动屈曲，当 又出现坐骨神经痛时为阳性。
c.如有神经受损表现， 如患区麻木、肌力 下降，可加用VB、 甲钴胺营养神经。
d.中药辨证论治。
2.中医康复、理疗篇
临床上根据病人病情可酌情选择相应中医治疗、理疗，如电针、灸法、DMS、 冲击波、拔罐、热疗、内热针等，这一类治疗具有扩张局部血管、松解局部 肌肉筋膜粘连、缓解肌肉紧张等作用。
3.神经阻滞治疗
2、压痛点：
在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可 向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分 布区放射。可因刺激骶棘肌中受累 神经的背根神经纤维产生感应痛。
3、脊柱外形：
腰椎前屈减少或消失
腰4、5间盘突出常出现腰椎侧凸
腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经 根间的部位有关
•突出物在神经根内侧-腋部，腰椎突向健侧使 神经根松驰而减轻突出间盘对神经根的压迫 •突出物在神经根外侧-肩部，腰椎突向患侧使 患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压迫
3、仰卧挺腹试验：
病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使 臀部背部离开床面，出现患肢坐骨 神经痛者为阳性。
4、屈颈试验
患者坐位，两下肢伸直，然后向前 屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛 者为阳性。
四、影像学检查
1、腰椎正位：腰4、5LDP者，可见侧弯； 椎间隙左右不等宽
2、腰椎侧位： 除腰5、骶1间隙外可表现为下一间隙
通道。
3、髓核退变的改变 髓核大小发生变化，活细胞数量减少。 随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体， 易沿纤维环裂隙突向椎管致LDP。 4、突出后腰椎间盘病理改变 逐渐失支水分 缺乏营养而萎缩 被肉 芽组织替代 最终可纤维化及钙化。 •萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神 经根及硬膜的压迫刺激。
三、LDP的病理分型
6、马尾综合征
可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排 便异常、双下肢不全瘫。
7、肌肉瘫痪
神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见 足下垂，拇趾不能背伸等。
二、一般检查
1、步态：
症状稍重者，可见行走时步态拘紧；
更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向 一侧的姿势并有跛行。
我科对于腰椎间盘突出症常用的是椎旁神经阻滞治疗及硬膜外神经阻滞治疗。
至少有以下作用：
一是阻滞交感神经，使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感 神经紧张状态；二是阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状； 三是阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”；四是抗炎、 营养神经。常用药物为利多卡因或罗哌卡因，配合类固醇、维生素、臭氧注射到病灶 部位来消除炎症、解除疼痛。
腰背部无明显疼痛
臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌
局限性压痛明显，髋内旋、内收受限 并加重疼痛
[治疗]
一、大的治疗原则：
1.首先加强卧床休养，配合 药物、针灸、理疗、推 拿、神经阻滞等保守治 疗；
2.其次根据病情，可选择相 应微创介入治疗，如射 频靶点热凝术、椎间盘 髓核臭氧消融术、椎间 盘髓核靶点胶原酶溶解 术、等离子术、椎间孔 镜等；
[鉴别诊断]
1、腰肌筋膜炎 多因肌肉过度运用和活动或剧烈活
动后出汗受凉而起病 疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的
肌群 常因寒冷或较长时间不活动而加重 局限性软组织压痛点 软组织及结节或条索感
2、梨状肌综合征
坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状 肌有变异则可引起坐骨神经痛。
髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨 状肌
中央型椎间盘突出：髓核物质通过 纤维环后部中间突出，到达后纵韧 带下，在脊柱极度屈曲受力时，该 韧带可破裂而使髓核进入椎管。
[LDP的临床表现]
一、症状： 1、腰背痛： 约50%患者先腰痛后腿痛； 约33%二者同时发生； 约17%先腿痛后腰背痛。
疼痛时间短者数天，长者数年。
多在腰背部和腰骶部。
1、纤维环的退变性改变： 随着年龄的增加，纤维环磨损部分 产生网状变性和玻璃样变性，产生 不同裂隙。其中反复创伤造成的放 射状裂隙成为髓核最薄弱环节。
2、软骨终板的退变 随着年龄的增长软骨终板变薄、钙
化、不完整； 产生软骨囊性变及软骨细胞坏死； 由于髓核脱水软骨终板无神经供应； 出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的
纤维环环状膨出 膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环 完整，不引起神经根受压。
纤维环局限性膨出 纤维环局限性隆起但完整，髓核不突 出但产生临床症状。
椎间盘突出
突出的髓核为很薄的纤维环所约束， 产生严重的临床症状。
椎间盘脱出
突出的髓核穿过完全破裂的纤维环， 位于后纵韧带下，可位于神经根的肩 部、腋部或椎管前方正中处。
LDP具有定位意义的症状与体征
突出部位 腰腰534、、骶45间1间盘盘 受累神经 骶腰145神神经经 疼痛部位 骶骶髂髂、、髋髋、、大大腿腿、前和小小腿腿、 麻木部位 足外后跟侧外和、侧足小外腿侧前侧 肌力改变 小小腿腿和前外足内侧外侧和侧足、背外、侧拇三趾趾 反射改变 足伸拇跖膝趾屈无背及力伸屈无拇力无力
b.胶原酶髓核溶解
胶原酶的化学名为胶原 蛋白水解酶，能有效地 溶解髓核和纤维环中的 Ⅰ型和Ⅱ型胶原蛋白， 使突出物减小或消失， 以缓解或消除其对神经 组织的压迫，从而使患 者的临床症状得到改善。 临床主要针对腰椎间盘 纤维环破裂，髓核突出 或脱垂患者
[注意事项]
卧硬板床休息，是巩固疗效和防止 复发的重要措施
活动时加重，卧床休息后减轻。
急性发作时腰痛重且可有肌肉痉 挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。
2、坐骨神经痛
绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处， 故多有坐骨神经痛。
多逐渐发生，多为放射性根性痛， 可在腰骶部、臀后部、大腿后外 侧、小腿外侧至跟部或足背部。
步行后、站立时加重而坐位时减轻， 咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。
腰椎间盘突出症
LDP
[病因与病理]
有关腰背痛的流行病学调查统计： 腰椎间盘突出症在男性约占
1.9%~7.6%； 在女性约占2.2~5.0%。
可见其高发病率。
一、病因
腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受 强大应力。20岁以后开始持续退变。此 乃腰椎间盘突出症的基本病因。
1、外伤：
脊柱轻度负荷和快速旋转 纤维环的 水平破裂
3.开放性手术治疗:一般情况 下，开放性手术适应症 多为椎间盘突出较大者， 经长期保守治疗或微创 手术治疗效果不佳者。
我科对于腰椎间盘 突出症的具体治疗 手段
1.药物篇：
a.可选择口服或静脉使 用非甾体类药物， 如布洛芬、双氯芬 酸钠、氯诺昔康等。
b.如急性炎症水肿期， 可选用糖皮质激素 （如地塞米松）、 甘露醇、甘油果糖 神经根脱水。
游离型椎间盘
髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜 下腔，压迫马尾神经或神经根。
另外，也有人将LDP分为三型：后外 侧方突出，神经孔内突出及中央型 突出：
后外侧突出：最常见。多为椎间盘 退变后纤维环本身薄弱，突出后后 纵韧带与椎体分离，使突出与神经 根方向一致。
椎间孔内突出：以上突出进一步可 突入椎管，最终进入椎间孔而压迫 神经根。
LDP在神经根内侧
LDP在神经根外侧
4、腰椎运动 腰椎各方向活动度都降低 腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限 纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸
受限 纤维完全破裂后，腰椎前屈受限
5、肌肉与肌力改变
受累神经根所支配的肌肉，如胫前 肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓 肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩 与肌力减退
4、遗传
据报道，印第安人、爱斯基摩人和非 洲黑人发病率较其他民族明显低。
5、腰骶先天异常
腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对 称，使下腰椎随异常应力而易发病。
6、无明显诱发因素
常为腰椎间盘严重退变，在自身体 重下发生本病。
中医辨证分型
气滞血瘀型 风寒阻络型 湿热下阻型 肝肾两虚型
二、病理
4.微创介入治疗：
a.射频消融术 椎间盘突出射频消融术是通过特定穿刺导 针精确输出超高频电波，使局部髓核组织 产生高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消 融萎缩作用，从而治疗椎间盘突出症。治 疗过程是在C型臂或CT引导下精确定位，全 程操作可视，不会伤及周围正常的组织器 官，射频温度可控，确保了治疗前后的安 全，术后不影响脊柱的稳定性，危险小， 恢复快，见效迅速。射频所独具的安全测 试系统能测到治疗范围1cm内的神经；能分 辨出髓核纤维环、钙化点，骨质和血管， 精确消融突出物，解除神经根压迫或刺激， 快速缓解疼痛症状，重塑纤维环，一步到 位治疗腰椎间盘突出症。