病史采集及病例分析评分表。李晓凤
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病史采集评分表
病史采集评分表
问诊内容评分项目表现
1.自我介绍及和病人打招呼2分
2.询问主要症状3分
3.询问主要症状发生时间3分
4.询问原因及诱因4分
5.询问症状主要特征5分
6.询问主要症状演变方式5分
7.询问诊疗经过5分
8.询问相关鉴别症状5分
9.询问病人一般情况3分
10.询问既往史3分
11.询问过敏史（药物、食物）4分
12.询问个人史、月经史、婚育史5分
13.询问家族疾病史3分
1.组织安排合理，顺序提问3分
2.提问明确，重点突出4分
3.获取信息完整准确3分
4.适时进行小结4分
5.回应提问，提供信息（反应性倾听）4分
6.合理运用开放式与闭合式提问4分
7.无诱导性提问或连续性提问4分
8.使用澄清技巧4分
9.语言通俗，没有难懂的医学术语3分
10.正确使用非语言行为（目光、姿态与动作）4分
11.鼓励病人进行表述，不打断病人4分
12.穿着整洁，尊重病人3分
13.态度认真3分
14.关心、同情病人，使病人感到舒适3分。
病历评比评分汇总表
5
3、上级医师查房记录
5
4、穿刺操作记录
2
5、交接班记录
2
6、转科记录
2
7、术前小结
5
8、术后记录
5
9、手术记录
5
10、抢救和死亡情况记录，入院告知书，急危重病人告知书
5
11、出院和死亡记录
2
12、会诊记录
2
13、麻醉记录单和麻醉记录
2
14、特殊记录（疑难讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论）
4
五、知情同意书各种告知
5
六、手术安全检查
2
七、辅助检查申请单和报告单书写
2
八、医嘱书写
3
九、合理使用抗生素
10
十字迹清楚语句通顺
5
病历评比评分汇总表
基础分
扣分
无效分
得分
医院
科别
姓名
住院号
主管医生
上级医师
评分项目
分值
扣分理由
扣分
一、基本项目
5
二、病案首页
5
三、入院记录
10
1、一般项目
2
2、主诉
5
3、现病史
54、相关病史5源自5、体格检查56、专科检查
1
7、辅助检查
1
8、初步诊断
2
9、医师签名
1
四、病程记录
20
1、首次病程记录
10
2、日常病程记录
3、上级医师查房记录
5
4、穿刺操作记录
2
5、交接班记录
2
6、转科记录
2
7、术前小结
5
8、术后记录
5
9、手术记录
5
10、抢救和死亡情况记录，入院告知书，急危重病人告知书
5
11、出院和死亡记录
2
12、会诊记录
2
13、麻醉记录单和麻醉记录
2
14、特殊记录（疑难讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论）
4
五、知情同意书各种告知
5
六、手术安全检查
2
七、辅助检查申请单和报告单书写
2
八、医嘱书写
3
九、合理使用抗生素
10
十字迹清楚语句通顺
5
病历评比评分汇总表
基础分
扣分
无效分
得分
医院
科别
姓名
住院号
主管医生
上级医师
评分项目
分值
扣分理由
扣分
一、基本项目
5
二、病案首页
5
三、入院记录
10
1、一般项目
2
2、主诉
5
3、现病史
54、相关病史5源自5、体格检查56、专科检查
1
7、辅助检查
1
8、初步诊断
2
9、医师签名
1
四、病程记录
20
1、首次病程记录
10
2、日常病程记录
病史采集评分表
费县人民医院病史采集评分表
（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）
学校或医院：姓名：专业：科室：
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分
一般项目
（5分）
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确
5
现病史
（50分）
起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
6
主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
（15分）
既往史
3
个人史
3
月经史（儿科为“出生史”）
3
婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
3
家族史
3
问诊技巧20分
条理性强、能抓住重点
6
能够围绕病情询问，语言通俗易懂
6
无暗示性、诱导性、责难性提问
6
在规定时间内完成病史采集
2
职业素质10分
患者叙述
5
总分
100
主考教师：职称：年月日
（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）
学校或医院：姓名：专业：科室：
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分
一般项目
（5分）
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确
5
现病史
（50分）
起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
6
主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
（15分）
既往史
3
个人史
3
月经史（儿科为“出生史”）
3
婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
3
家族史
3
问诊技巧20分
条理性强、能抓住重点
6
能够围绕病情询问，语言通俗易懂
6
无暗示性、诱导性、责难性提问
6
在规定时间内完成病史采集
2
职业素质10分
患者叙述
5
总分
100
主考教师：职称：年月日
病历质量评分表
xxxx医院病历质量评分表
科别
姓名 住院号 住院日期
得分
病案封面
按要求逐项填写完整
3分
备注
一般项目
3分
病 史 内 容 完
主诉 现病史 既往史 个人史 月经 婚姻 生育史
能反映疾病的本质症状及时间 按其规范进行书写 尤其对诊断有关的
3分 12分 2分 1分 1分
整
体 性检
家族史
按体检顺序和四诊方法逐项描写，特别要突出主要的阳性体征和 具有签别意义的阴性体征
有关各种辅助检查
1分
10分 5分
病历小结
2分
诊断
2分
治Hale Waihona Puke 原则2分签名1分
各种病程日志（包括护理有关内容）
20分
准
诊断符合程度
符合 10分 大致符合 5分 不符合
0分
确
性
治疗原则和用药配伍
正确 10分 大致正确 5分 不正确
0分
及
时
性 24小时
5分
病历书写和出院病历整理时间
24-48小时 3分
48-72小时 2分
整洁性 字迹清楚 3分
排列整齐 2分
清洁卫生
2分
综合评价：甲级90以上
乙级 80以上
丙级 80以下
评分人签章
年月 日
科别
姓名 住院号 住院日期
得分
病案封面
按要求逐项填写完整
3分
备注
一般项目
3分
病 史 内 容 完
主诉 现病史 既往史 个人史 月经 婚姻 生育史
能反映疾病的本质症状及时间 按其规范进行书写 尤其对诊断有关的
3分 12分 2分 1分 1分
整
体 性检
家族史
按体检顺序和四诊方法逐项描写，特别要突出主要的阳性体征和 具有签别意义的阴性体征
有关各种辅助检查
1分
10分 5分
病历小结
2分
诊断
2分
治Hale Waihona Puke 原则2分签名1分
各种病程日志（包括护理有关内容）
20分
准
诊断符合程度
符合 10分 大致符合 5分 不符合
0分
确
性
治疗原则和用药配伍
正确 10分 大致正确 5分 不正确
0分
及
时
性 24小时
5分
病历书写和出院病历整理时间
24-48小时 3分
48-72小时 2分
整洁性 字迹清楚 3分
排列整齐 2分
清洁卫生
2分
综合评价：甲级90以上
乙级 80以上
丙级 80以下
评分人签章
年月 日
病例分析报告考核评价表
2
（17）相关药物治疗情况描述不清
4
0
（18）遗漏主要阳性体征2来自0（19）遗漏主要检查结果
2
0
（20）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要
2
0
分析
（34分）
A专业审查
（25分）
（21）病例中用药的适应证、给药方案（途径、剂量、间隔）未体现
5
0
（22）病例中存在的药物相互作用未体现
5
0
（23）肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群个体化用药
特殊人群药物治疗突出个体化（），联合用药符合用药原则；
药物经济伦理。相互作用
4
0
（13）药物治疗方案判断不准或描述不清
5
0
（14）未关注肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群生理病理特点
5
2
B形式审查
（18分）
（15）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合
4
0
（16）疾病发展变化过程描述不清
4
缺乏分析讨论
5
0
（24）病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现
5
0
（25）病例中的药物伦理与经济学未体现
5
2
B形式审查
（9分）
（26）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论
3
0
（27）讨论论据不充分
3
0
（28）讨论内容逻辑关系混乱
3
0
总结
（12分）
（29）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合
病例分析报告考核评价表学员姓名编号评阅人项目缺陷内容分值扣分基本要求22分a专业审查12分1侵犯患者隐私权302药物治疗方案的风险和获益未充分告知303高风险药物使用知情权未告知304未考虑药物经济学因素32b形式审查10分6字迹潦草难以辨认不能通读207有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误208专业用语不规范109药物名称未使用通用名1010未针对明确的药物治疗事件展开讨论2011主要参考文献未注明20病史摘要32分a专业审查14分12未体现药物既往史或过敏史4013药物治疗方案判断不准或描述不清5014未关注肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群生理病理特点52b形式审查18分15病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合4016疾病发展变化过程描述不清4217相关药物治疗情况描述不清4018遗漏主要阳性体征2019遗漏主要检查结果2020无关信息未加处理内容过于冗长不够简明扼要20分析34分a专业审查25分21病例中用药的适应证给药方案途径剂量间隔未体现5022病例中存在的药物相互作用未体现5023肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群个体化用药缺乏分析讨论5024病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现5025病例中的药物伦理与经济学未体现52b形式审查9分26选择的讨论问题过多或偏于宏观不利于展开深入分析讨论3027讨论论据不充分3028讨论内容逻辑关系混乱30总结12分29总结内容与分析讨论内容不能紧密结合4030对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结4131缺体会内容40扣分总计9备注
（17）相关药物治疗情况描述不清
4
0
（18）遗漏主要阳性体征2来自0（19）遗漏主要检查结果
2
0
（20）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要
2
0
分析
（34分）
A专业审查
（25分）
（21）病例中用药的适应证、给药方案（途径、剂量、间隔）未体现
5
0
（22）病例中存在的药物相互作用未体现
5
0
（23）肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群个体化用药
特殊人群药物治疗突出个体化（），联合用药符合用药原则；
药物经济伦理。相互作用
4
0
（13）药物治疗方案判断不准或描述不清
5
0
（14）未关注肝肾功能不全、孕妇、婴幼儿、老年人等特殊人群生理病理特点
5
2
B形式审查
（18分）
（15）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合
4
0
（16）疾病发展变化过程描述不清
4
缺乏分析讨论
5
0
（24）病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现
5
0
（25）病例中的药物伦理与经济学未体现
5
2
B形式审查
（9分）
（26）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论
3
0
（27）讨论论据不充分
3
0
（28）讨论内容逻辑关系混乱
3
0
总结
（12分）
（29）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合
病例分析报告考核评价表学员姓名编号评阅人项目缺陷内容分值扣分基本要求22分a专业审查12分1侵犯患者隐私权302药物治疗方案的风险和获益未充分告知303高风险药物使用知情权未告知304未考虑药物经济学因素32b形式审查10分6字迹潦草难以辨认不能通读207有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误208专业用语不规范109药物名称未使用通用名1010未针对明确的药物治疗事件展开讨论2011主要参考文献未注明20病史摘要32分a专业审查14分12未体现药物既往史或过敏史4013药物治疗方案判断不准或描述不清5014未关注肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群生理病理特点52b形式审查18分15病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合4016疾病发展变化过程描述不清4217相关药物治疗情况描述不清4018遗漏主要阳性体征2019遗漏主要检查结果2020无关信息未加处理内容过于冗长不够简明扼要20分析34分a专业审查25分21病例中用药的适应证给药方案途径剂量间隔未体现5022病例中存在的药物相互作用未体现5023肝肾功能不全孕妇婴幼儿老年人等特殊人群个体化用药缺乏分析讨论5024病例存在严重不良反应或药源性疾病未体现5025病例中的药物伦理与经济学未体现52b形式审查9分26选择的讨论问题过多或偏于宏观不利于展开深入分析讨论3027讨论论据不充分3028讨论内容逻辑关系混乱30总结12分29总结内容与分析讨论内容不能紧密结合4030对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结4131缺体会内容40扣分总计9备注
病历质量检测评分表
首次病程6分
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分
住院医师病例处理评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师病例处理评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师病例处理评分表
1. 体格检查评分
2. 病史采集评分
3. 技能操作评分
结论
住院医师在病例处理过程中，需要进行体格检查、病史采集和技能操作等方面的评估。
本评分表提供了相应的评分项目和评分标准，并根据不同项目给出了评分范围。
通过评分结果，可以客观地评估住院医师的病例处理能力，帮助其改进不足之处，提高医疗质量。
为了保证评分的准确性，评分者需要具备相关的医学知识和技能，并以客观、公正的态度进行评分。
门诊病历检查评分标准00
2、不合理、不及时、
不正确各扣5分
签名
签全名，字迹清楚
5
1、未签名扣5分
2、不签全名扣2分
3、无法辨认扣1分
其
他
要
求
①注明就诊科别、日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名
③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
⑧认真填写门诊日志
Xx医院
门诊病历检查评分标准
患者姓名：科别：
项目
要求
标准分
扣分标准
扣分
扣分
原因
主诉
完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
10
1、无主诉扣8分
2、不完整扣3分
3、不合要求扣3分
现病
1、无病史扣10分
2、不完整扣4分
既往史
过去的健康、疾病情况
5
1、无既往史扣4分，
2、不完整扣2分
查体
主要阳性体征
必要的阴性体征
15
1、无体检扣10分
2、不完整扣5分
专科
情况
有专科要求时要写专科情况
10
1、不写专科情况扣8分
2、不规范、不详细2分
诊断
写出初步诊断
10
1、无诊断扣8分
2、不规范扣2分
处理
合理、及时、正确
15
1、无处理扣10分，
15
应有而缺的，每项扣2分
门诊病历书写医生：得分：
评价结果：合格□（≥90分以上为合格）
不合格□（＜90分以下为不合格）
检查者签名：检查日期：2012年月日
不正确各扣5分
签名
签全名，字迹清楚
5
1、未签名扣5分
2、不签全名扣2分
3、无法辨认扣1分
其
他
要
求
①注明就诊科别、日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名
③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
⑧认真填写门诊日志
Xx医院
门诊病历检查评分标准
患者姓名：科别：
项目
要求
标准分
扣分标准
扣分
扣分
原因
主诉
完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
10
1、无主诉扣8分
2、不完整扣3分
3、不合要求扣3分
现病
1、无病史扣10分
2、不完整扣4分
既往史
过去的健康、疾病情况
5
1、无既往史扣4分，
2、不完整扣2分
查体
主要阳性体征
必要的阴性体征
15
1、无体检扣10分
2、不完整扣5分
专科
情况
有专科要求时要写专科情况
10
1、不写专科情况扣8分
2、不规范、不详细2分
诊断
写出初步诊断
10
1、无诊断扣8分
2、不规范扣2分
处理
合理、及时、正确
15
1、无处理扣10分，
15
应有而缺的，每项扣2分
门诊病历书写医生：得分：
评价结果：合格□（≥90分以上为合格）
不合格□（＜90分以下为不合格）
检查者签名：检查日期：2012年月日
规培出科考核专用表：病史采集评分表
10
（五）个人史
5
（六）婚育史
5
（七）家族史
5
二、问诊技巧
（一）条理性、能否抓住重点
5
（二）能否围绕病情询问
5
（三）问诊语言是否恰当
5
（四）问诊态度认真，沟通时有礼貌
5
（五）爱伤观念贯穿始终
5
备注：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
考官签名：年月日
病史采集评分表时间15分钟满分100分评分项目标准分评分标准扣分理由扣分一问诊内容一患者基本资料5二归纳主诉5三现病史1根据主诉及相关鉴别询问围绕主诉内容展开询问10发病诱因及伴随症状10饮食睡眠二便体重变化情况102诊疗经过就诊及检查情况5治疗效果5四既往史曾患病传染病史手术外伤史过敏史预防接种史10五个人史5六婚育史5七家族史5二问诊技巧一条理性能否抓住重点5二能否围绕病情询问5三问诊语言是否恰当5四问诊态度认真沟通时有礼貌5五爱伤观念贯穿始终5备注
病史采集评分表
时间
15分钟
满分
100分
评分项目
标准分
评分标准
扣分理由
扣分
一、问诊内容
（一）患者基本资料
5
（二）归纳主诉
5
（三）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①围绕主诉内容展开询问
10
②发病诱因及伴随症状
10
③饮食、睡眠、二便、体重变化情况
10
2、诊疗经过
1就诊及检查情况
5
②治疗效果
5
（四）既往史（曾患病、传染病史、手术外伤史、过敏史、预防接种史）
（五）个人史
5
（六）婚育史
5
（七）家族史
5
二、问诊技巧
（一）条理性、能否抓住重点
5
（二）能否围绕病情询问
5
（三）问诊语言是否恰当
5
（四）问诊态度认真，沟通时有礼貌
5
（五）爱伤观念贯穿始终
5
备注：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
考官签名：年月日
病史采集评分表时间15分钟满分100分评分项目标准分评分标准扣分理由扣分一问诊内容一患者基本资料5二归纳主诉5三现病史1根据主诉及相关鉴别询问围绕主诉内容展开询问10发病诱因及伴随症状10饮食睡眠二便体重变化情况102诊疗经过就诊及检查情况5治疗效果5四既往史曾患病传染病史手术外伤史过敏史预防接种史10五个人史5六婚育史5七家族史5二问诊技巧一条理性能否抓住重点5二能否围绕病情询问5三问诊语言是否恰当5四问诊态度认真沟通时有礼貌5五爱伤观念贯穿始终5备注
病史采集评分表
时间
15分钟
满分
100分
评分项目
标准分
评分标准
扣分理由
扣分
一、问诊内容
（一）患者基本资料
5
（二）归纳主诉
5
（三）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①围绕主诉内容展开询问
10
②发病诱因及伴随症状
10
③饮食、睡眠、二便、体重变化情况
10
2、诊疗经过
1就诊及检查情况
5
②治疗效果
5
（四）既往史（曾患病、传染病史、手术外伤史、过敏史、预防接种史）
病历书写考核评分表
8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分
20
三、其它病史
1、项目有遗漏者扣1-3分
2、有关阴性病史未提及扣1分
3、顺序错误扣1分
5
四、体检
1、项目有遗漏扣1-2分
2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分
3、顺序错误扣1分
4、结果错误扣1-3分
5、重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分
10
五、辅助检查
血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分
4、各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红笔标记扣0.5-1分）
合计
100
主考医师签字：考核日期：年月日
阳性体征及主要辅助检查遗漏1主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏不规范如甲亢风心病等扣25未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣25仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣25病程记录不及时入院后3天无病程记录长期住院病人超过一周无病程记录扣12病程记录不能反映上级医师查房的意见三级查房扣12病程不能反映病情变化无病情分析对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣13危重症病例无抢救记录或记录不及时不准确扣1210十一出院录整体性不够有漏项共5项指标十二其它会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的如姓名病历号日期诊断签名等扣051100主考医师签字
5
二、现病史
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分
3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分
4、伴随症状不清扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分
6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分
20
三、其它病史
1、项目有遗漏者扣1-3分
2、有关阴性病史未提及扣1分
3、顺序错误扣1分
5
四、体检
1、项目有遗漏扣1-2分
2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分
3、顺序错误扣1分
4、结果错误扣1-3分
5、重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分
10
五、辅助检查
血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分
4、各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红笔标记扣0.5-1分）
合计
100
主考医师签字：考核日期：年月日
阳性体征及主要辅助检查遗漏1主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏不规范如甲亢风心病等扣25未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣25仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣25病程记录不及时入院后3天无病程记录长期住院病人超过一周无病程记录扣12病程记录不能反映上级医师查房的意见三级查房扣12病程不能反映病情变化无病情分析对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣13危重症病例无抢救记录或记录不及时不准确扣1210十一出院录整体性不够有漏项共5项指标十二其它会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的如姓名病历号日期诊断签名等扣051100主考医师签字
5
二、现病史
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分
3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分
4、伴随症状不清扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分
6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分
执业医师考试技能操作评分标准--病历分析及病史采集
病历分析题目:病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。
频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。
所在学校有类似病人发生。
查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski 征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。
(4分)(二)诊断依据1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。
(1分)2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。
(2分)3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。
(1分)二、鉴别诊断：5分1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。
(2分)2．结核性脑膜炎。
(2分)3．病毒性脑膜炎。
(1分)三、进一步检查：4分1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。
(1分)2．血培养或皮肤瘀点涂片。
(1分)3．胸片除外肺炎和结核。
(1分)四、治疗原则：3分1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
(2分)2．对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。
(1分)题目:病例摘要:男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。
病历书写(入院记录)评分表
一般情况（饮食、睡眠、二便等）的记录完整
3
未描述或描述不全扣1分/项
既往史
既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
手术、外伤史，重要传染病史，输血史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
药物过敏史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
个人史
个人史、出生史、婴幼儿喂养史、生长发育史等记录准确
病历书写（入院记录）评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
分值
扣分
扣分细则
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等填写齐全、准确
3
漏项或错项扣1分/项
主诉
主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
3
不符合评分要求扣5分
简明、扼要、完整，能导出第一诊断
3
不符合评分要求扣5分
现病史
现病史与主诉相关相符
阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
5
漏项或错项扣2分/项
专科体检情况记录完整，符合实际情况
5
不符合评分要求扣5分
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
10
漏项或错项扣2分/项
诊断
初步诊断合理，诊断疾病名称规范
5
不符合评分要求扣5分
主次诊断排列有序，与主诉和现病史记录相符
5
不符合评分要求扣5分
总体要求
书写规符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：
3
出现一处描述不准确扣2分
家族史
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史记录准确
3
未描述或描述不全扣1分/项
既往史
既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
手术、外伤史，重要传染病史，输血史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
药物过敏史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
个人史
个人史、出生史、婴幼儿喂养史、生长发育史等记录准确
病历书写（入院记录）评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
分值
扣分
扣分细则
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等填写齐全、准确
3
漏项或错项扣1分/项
主诉
主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
3
不符合评分要求扣5分
简明、扼要、完整，能导出第一诊断
3
不符合评分要求扣5分
现病史
现病史与主诉相关相符
阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
5
漏项或错项扣2分/项
专科体检情况记录完整，符合实际情况
5
不符合评分要求扣5分
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
10
漏项或错项扣2分/项
诊断
初步诊断合理，诊断疾病名称规范
5
不符合评分要求扣5分
主次诊断排列有序，与主诉和现病史记录相符
5
不符合评分要求扣5分
总体要求
书写规符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：
3
出现一处描述不准确扣2分
家族史
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史记录准确
病历质量检查评分表
61
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
门诊病历检查评分标准评分表
门诊病历检查标准评分表
门诊病人姓名 科室 病历书写者 得分
项目
内容及要求
扣分标准
满分
扣分原因
封面
填写完整，字迹清楚，年龄不填“成”
缺一项扣2分，年龄填“成”扣5分
10
记录内容
时间记录清楚，急诊要记至时、分
时间记录不清扣5分，急诊未记时扣10分
10
有主诉、现病史及必要的既住、个人、家族史
主诉不清扣10分，缺现病史及必要既往史扣10分
20
体检及有鉴别意义的阳性体征
遗漏重点检查及阳性体征扣20分
20
有诊断，尽可能准确
无诊断扣10分，三天未确诊且未申请会诊扣10分（会诊意见有会诊医师记入门诊病历）
10
治疗药物名称、剂量、用法清晰明了
一项缺少扣10分，不清扣5分（要求粘贴处方）
20
医生签全名，字迹要清楚
不签全名扣5分，字迹不清扣5分
5
辅助检查
尽可能完善，已进行检查的应将检查结果记录
没有的酌情扣1-2分，如已检查没将结果记录的扣5分
说明：
1．90分以上为合格。
2．每月质控科、医务科不定时检查各科门诊病历，对无书写门诊病历及书写不及格病历予以通报并处罚。
检查日期：检查人：
门诊病人姓名 科室 病历书写者 得分
项目
内容及要求
扣分标准
满分
扣分原因
封面
填写完整，字迹清楚，年龄不填“成”
缺一项扣2分，年龄填“成”扣5分
10
记录内容
时间记录清楚，急诊要记至时、分
时间记录不清扣5分，急诊未记时扣10分
10
有主诉、现病史及必要的既住、个人、家族史
主诉不清扣10分，缺现病史及必要既往史扣10分
20
体检及有鉴别意义的阳性体征
遗漏重点检查及阳性体征扣20分
20
有诊断，尽可能准确
无诊断扣10分，三天未确诊且未申请会诊扣10分（会诊意见有会诊医师记入门诊病历）
10
治疗药物名称、剂量、用法清晰明了
一项缺少扣10分，不清扣5分（要求粘贴处方）
20
医生签全名，字迹要清楚
不签全名扣5分，字迹不清扣5分
5
辅助检查
尽可能完善，已进行检查的应将检查结果记录
没有的酌情扣1-2分，如已检查没将结果记录的扣5分
说明：
1．90分以上为合格。
2．每月质控科、医务科不定时检查各科门诊病历，对无书写门诊病历及书写不及格病历予以通报并处罚。
检查日期：检查人：
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3
问诊技巧
2分
1.条理性差，不能抓住重点(-1分)
2.没有围绕主诉询问(-0.5分)
3.问诊语言不恰当(-0.5分)
2
总分
15
病例分析
2016年月日评分人：
项目总分
考核内容
分
值
得分
病
例
分
析
22分
诊断标准
4
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5
鉴别诊断
3
进一步检查
5
病史采集
2016年月日评分人：
问诊内容
项目
总分
考核内容
分
值
得分
现
病
史
10分
1.根据主诉及相关鉴别诊断询问
1）发病诱因（如着凉、淋雨、劳累、饮食、药物等）（3分）
2）症状的特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解因素等）（2分）
3）伴随症状（与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性症状）（2分）
7
2.诊疗经过（2分)
2）用过何种药物及其他治疗?效果如何?(1分)
2
3.一般情况（发病以来饮食、睡眠、大小便、精神状态等）（1分）
1
其他相关病史
3分
1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等（2分）
2.有无相关病史（有无类似发作史，有无XX病史，有无XX家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴儿询问喂养史）（1分）
治疗原则
5
总分
22
问诊技巧
2分
1.条理性差，不能抓住重点(-1分)
2.没有围绕主诉询问(-0.5分)
3.问诊语言不恰当(-0.5分)
2
总分
15
病例分析
2016年月日评分人：
项目总分
考核内容
分
值
得分
病
例
分
析
22分
诊断标准
4
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5
鉴别诊断
3
进一步检查
5
病史采集
2016年月日评分人：
问诊内容
项目
总分
考核内容
分
值
得分
现
病
史
10分
1.根据主诉及相关鉴别诊断询问
1）发病诱因（如着凉、淋雨、劳累、饮食、药物等）（3分）
2）症状的特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解因素等）（2分）
3）伴随症状（与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性症状）（2分）
7
2.诊疗经过（2分)
2）用过何种药物及其他治疗?效果如何?(1分)
2
3.一般情况（发病以来饮食、睡眠、大小便、精神状态等）（1分）
1
其他相关病史
3分
1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等（2分）
2.有无相关病史（有无类似发作史，有无XX病史，有无XX家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴儿询问喂养史）（1分）
治疗原则
5
总分
22