病史采集评分表

费县人民医院病史采集评分表
（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）
学校或医院：姓名：专业：科室：
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分
一般项目
（5分）
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确
5
现病史
（50分）
起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
6
主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
（15分）
既往史
3
个人史
3
月经史（儿科为“出生史”）
3
婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
3
家族史
3
问诊技巧20分
条理性强、能抓住重点
6
能够围绕病情询问，语言通俗易懂
6
无暗示性、诱导性、责难性提问
6
在规定时间内完成病史采集
2
职业素质10分
患者叙述
5
总分
100
主考教师：职称：年月日

规培医师评分表

医院住院医师规范化培训考核
病史采集评分表（通用）
医院住院医师规范化培训考核
体格检查评分表（眼科）
考官签字：
医院住院医师规范化培训考核
首次病程录评分表（通用）
考官签字：
病历书写评分表（通用）
考官签字：
病房医嘱考核评分表（通用）
考生姓名：培训学科：招收届别：平均得分：
临床思维与决策评分表（通用）
考官签字：
基本技能操作（心肺复苏术）
考官签字：
医院住院医师规范化培训考核
基本技能操作（气管插管术）
考官签字：
专科技能操作评分表（泪道冲洗）
考官签名：
专科技能操作评分表（球后麻醉）
考官签名：
专科技能操作评分表（翼状胬肉切除术）
考官签名：
专科技能操作评分表（玻璃体腔注射）
考官签名：。

病史采集评分表

病史采集评分表病史采集评分表姓名：成绩。

项目医师自我介绍基本信息（5分）：记录患者姓名、性别、年龄、民族、地址等基本信息。

病史可靠性（2分）：记录病史陈述者与患者关系，评估病史可靠性。

主要症状发病情况（3分）：记录发病时间、发病诱因等信息。

发作特点（3分）：记录发作特点、持续时间、缓解方式等信息。

主要症状（3分）：记录主要症状及其变化。

发作频率（2分）：记录发作频率及病情演变情况。

伴随症状（2分）：记录是否有发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸痛等伴随症状。

阳性体征（3分）：记录与诊断鉴别相关的阳性体征等。

诊治情况规范治疗、检查情况（3分）：记录是否规范治疗、检查情况。

用药情况、用药时间（2分）：记录用药情况、用药时间。

疗效情况（3分）：记录疗效情况。

诊断情况（2分）：记录诊断情况。

一般情况饮食情况（2分）：记录饮食情况。

大小便情况（3分）：记录大小便情况。

睡眠情况（2分）：记录睡眠情况。

体重变化（3分）：记录体重有无变化。

既往史（5分）既往健康情况（2分）：记录既往健康情况、传染病接触史、疫苗接种史等。

个人史（3分）：记录出生情况、生活惯及嗜好等。

婚育史（5分）月经情况（2分）：女性患者记录月经情况。

婚姻及配偶情况（3分）：记录婚姻及配偶情况。

家族史（5分）家族其他成员健康状况（3分）：记录家族其他成员健康状况。

家族遗传病史（2分）：记录家族遗传病史。

问诊技巧（10分）语言通俗易懂（2分）：使用通俗易懂的语言进行问诊。

提问方式（3分）：不使用暗示性、诱导性、责难性的提问方式。

时间掌控（5分）：在规定时间内完成病史采集。

医德医风（10分）服务态度（5分）：服务态度好，关心体贴。

沟通能力（5分）：沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断陈述者叙述。

合计：55分。

医师技能考试评分表

医师技能考试评分表
2023 技能考试分值 / 时间分布
可以看出，病史采集、病例分析、体格检查、基本操作，分值占比 70% 以上。

万能模版要烂熟于心，这样才会忙而不乱。

病史采集万能模板
现病史
1. 根据主诉：发病诱因：有无受凉、劳累、误吸等。

（1 分）提示：诱因需要结合主诉，从症状推测出的具体疾病发散。

主要症状特点：发生的时间和规律，加重或缓解的因素。

（3 分）同时考多个症状时，都要提到。

伴随症状：有无恶心、呕吐，咯血、呼吸困难、乏力、关节痛、皮疹等。

（3 分）
2. 诊疗经过：是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

（1 分）治疗情况，疗效如何。

（1 分）
3. 一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（1 分）相关病史（3 分）
1. 有无药物过敏史、手术史。

2. 相关病史：个人史、家族史、既往患病史、传染病史、疫区疫水接触史、疫苗接种史等。

注意：女性要加婚姻史、月经史、生育史，婴幼儿询问喂养、生长发育情况等，简要病史里提及的既往病史需要询问相关诊治情况。

条理性、书面分（2 分）不用书写在卷面上。

临床医生技能考核(四大穿刺)评分标准

25
开放气道：①清理呼吸道分泌物和异物，取下义齿；②开放气道，采用仰头抬颏法。使下颏尖耳垂连线基本与平地垂直。
10
人工呼吸：①口对口人工呼吸。用按住前额的一手拇指与食指捏紧鼻孔，②送气时捏住鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。吹气时要将病人的嘴完全包住。
10
操作5个循环后再次判断患者颈动脉搏动及呼吸（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气体逸出）。如已恢复，进行进一步的生命支持，如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断。判断时间为10秒。
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
一项不合格扣1分
2.备物：无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。
6
缺一项扣1分
3.向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。
2
未做解释扣2分
4.说出目的：检查脑脊液性质，测量颅内压力，作动力试验，鞘内注射药物。
4
说错一项扣1分
15
操作要点
(60分)
立即呼救，寻求他人帮助。将病人放置仰卧位。
10
胸外心脏按压：①按压部位：胸骨中下1/3交界处；（方法：肋弓定位法，剑突上两横直）。②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一只手平行重叠于此手背上，两手指紧紧相扣，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压；③按压幅度：使胸骨下陷至少5CM，而后迅速放松，反复进行；④按压时间：放松时间=1：1。⑤按压频率：至少100次/分钟；⑥胸外按压、人工呼吸比率30：2。
扣1-2分
15
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1分
3、主要症状特点未加描述或描述不清

临床实习病历采集考核记分表

（3）
24
血液系统
1

注：本操作按100分记录，最后根据权重计入总成绩。
南方医科大学珠江医院内科教研室
病历采集考核记分表
姓名：学号：实习医院：考官：成绩：
序号
考核内容
分值
得分
序号
考核内容
分值
得分
一、过渡语言
（2）
25
内分泌及代谢系统
1
1
自我介绍
1
26
泌尿生殖系统
1
2
正确称呼病人
1
27
骨骼、肌肉、关节
1
二、一般情况
（2）
28
神经系统
1
3
姓名、性别、年龄等
1
39
五官
1
4
和病人作简单交谈
1
30
归纳、小结，核实
0.5
11
诊治经过
10
38
节育状况
0.5
12
患病后的一般情况
5
39
归纳、小结，核实
0.5
13
小结，核实
4
40
过渡转入家族史
0.5
14
过渡转入过去史
1
八、家族史
（4）
五、过去史
（10）
41
双亲兄弟姐妹年龄及健康
1.5
15
既往的健康状况
2
42
子女年龄及健康
0.5
16
曾患过的传染病等
3
43
有否同样的疾病
0.5
0.5
三、主诉
（10）
31
过渡转入个人史
0.5
5
询问方法及提炼
10

病史采集评分表

5
诊疗经过（诊治电位、检查结果、治疗措施、用药情况及治疗效果等，每项1分）
5
目前一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等，每项1分）
5பைடு நூலகம்
既往史
曾患病及长期用药史、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等（每项2分）
12
个人史
吸烟史、饮酒史、婚育史（女性患者为月经婚育史）等（每项2分）
5分5诊疗经过诊治电位检查结果治疗措施用药情况及治疗效果等每项1分5目前一般状况饮食睡眠大小便体重变化等每项1分5既往史曾患病及长期用药史手术外伤史食物药物过敏史传染性疾病史输血史预防接种史等每项2分12个人史吸烟史饮酒史婚育史女性患者为月经婚育史等每项2分6家族史家庭中与本病相似的病情两系三代遗传疾病史每项25分5问诊技巧问诊有条理和重点顺序流畅4分体现鉴别诊断思维4分8问诊语言恰当不过度引导或指责患者5问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励5医患沟通医患沟通态度和蔼表述专业到位5总结病史信息主动和患者或家属进行初步沟通何项5分10针对患者提问能耐心提供专业建议5主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况2合计100考官签字
10
针对患者提问，能耐心提供专业建议
5
主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况
2
合计
100
考官签字：
6
家族史
家庭中与本病相似的病情、两系三代遗传疾病史（每项2.5分）
5
问诊技巧
问诊有条理和重点，顺序流畅（4分），体现鉴别诊断思维（4分）
8
问诊语言恰当，不过度引导或指责患者
5
问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励
5
医患沟通
医患沟通态度和蔼，表述专业到位
5

病史询问、体检等评分表

内科病史询问、体格检查评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：1、时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟；2、分数计算：病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。

主考教师签名：年月日内科病历质量评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日静脉注射法（抽血）评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日静脉输液法评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日氧气吸入法评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日穿、脱隔离衣评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日外科病史询问、体格检查评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：1、时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟2、总分50分主考教师签名：年月日外科病历质量评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：总分50分主考教师签名：年月日洗手评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日胸腔穿刺术评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日脊柱损伤搬运法评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日消毒、铺巾、缝合术评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日（男病人）导尿术评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日置胃管术评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日妇产科病史询问、体格检查评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：1、妇科病人作妇科检查，产科病人作产科检查2、时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟3、总分50分主考教师签名：年月日妇产科病历质量评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：总分50分主考教师签名：年月日产前检查四步手法、听胎心音评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日骨盆外测量评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日妇科检查评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日阴道分泌物宫颈刮片取样评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日阴道手术消毒与铺巾评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日（女病人）导尿术评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日儿科病史询问、体格检查评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：1、时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟2、总分50分主考教师签名：年月日儿科病历质量评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：总分50分主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日皮内注射法（皮试法）评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日结核菌素试验（PPD试验）评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日小儿头皮静脉穿刺术评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日股静脉穿刺术评分标准实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日。

住培医师技能考核评分标准表

住培医师技能考核评分标准表一、住培医师技能考核评分标准表1. 病史采集（20分）问诊内容全面（10分）一般项目（1分）：包括患者姓名、性别、年龄等基本信息都问到，少一个扣0.2分。

主诉（3分）：准确概括患者最主要的症状和持续时间，表述不清扣1 - 2分。

现病史（4分）：起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过等方面，每缺一项扣0.5分。

既往史（1分）：既往的健康状况、疾病史等，未问到扣1分。

个人史（0.5分）：包括吸烟、饮酒等生活习惯等，没问扣0.5分。

家族史（0.5分）：家族中有无类似疾病等，未问扣0.5分。

问诊技巧（10分）条理性（3分）：问诊过程有清晰的顺序，杂乱无章扣1 - 3分。

语言通俗易懂（3分）：使用患者能理解的语言，专业术语过多扣1 - 3分。

态度友善（2分）：让患者感觉舒适，态度不好扣1 - 2分。

善于引导（2分）：能引导患者准确回答问题，不会引导扣 1 - 2分。

2. 体格检查（30分）检查顺序合理（10分）按照系统的顺序进行检查，顺序混乱扣3 - 10分。

检查手法正确（10分）每个部位的检查手法都要准确，如心脏听诊的部位、手法等，一处手法错误扣1 - 2分。

检查内容全面（10分）该检查的部位和项目都要检查到，遗漏重要项目扣3 - 10分。

3. 病例分析（30分）诊断正确（10分）主要诊断（6分）：准确判断疾病，错误扣6分。

次要诊断（4分）：能发现相关的伴随疾病，每漏一个扣1分。

诊断依据充分（10分）根据病史、体格检查、辅助检查结果等给出合理依据，依据不足扣3 - 10分。

治疗方案合理（10分）包括一般治疗、药物治疗、手术治疗等方面，不合理扣 3 - 10分。

4. 基本操作（20分）操作前准备（5分）物品准备齐全（3分）：少一样物品扣0.5分。

患者准备正确（2分）：如体位摆放等，错误扣1 - 2分。

操作过程规范（10分）每一步操作都要符合规范，出现明显错误步骤扣2 - 5分。

病历书写考核评分表

5
六、病历摘要
入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分
5
七、诊断
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分
3、诊断主要顺序错误扣1-2分
10
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分
3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分
4、伴随症状不清扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分
6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分
7、一般状况未叙述扣1-2分
8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分
20
三、其它病史
1、项目有遗漏者扣1-3分
病历书写考核评分表
科室姓名总得分
考核内容
评分标准
应得分
扣分
实际得分
备注
（扣分据）
一、主诉
1、主要症状及或生病时间有错误扣1分
2、主要症状及或生病时间有遗漏扣2分
3、主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
5
二、现病史
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分
2、有关阴性病史未提及扣1分
3、顺序错误扣1分
5
四、体检
1、项目有遗漏扣1-2分
2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分
3、顺序错误扣1分
4、结果错误扣1-3分
5、重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分
10
五、辅助检查
血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分

住院医师临床实习评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)

住院医师临床实习评分表(包括体格检查+
病史采集+技能操作)
> 注：本评分表用于对住院医师在临床实期间进行评估，包括
体格检查、病史采集和技能操作三个方面。

评分标准参考每个方面
的要求和表现水平进行评分，评分范围为0-100分，总分为300分。

一、体格检查评分表
1.体格检查技巧 (30分)
2.体格检查表现 (70分)
二、病史采集评分表
1.病史采集技巧 (30分)
2.病史采集表现 (70分)
三、技能操作评分表
1.技能操作准备 (15分)
2.技能操作过程 (40分)
3.技能操作效果 (45分)
总结
本评分表用于对住院医师在临床实习期间的体格检查、病史采集和技能操作进行评估。

每个方面按照一定的评分标准进行评分，最终得出综合总分。

评分过程中应准确、客观地评估住院医师的能力，并为其提供有针对性的指导和培训，以促进其专业发展和提高临床实践水平。

病历书写考核评分表

5Байду номын сангаас
六、病历摘要
入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史:阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分
5
七、诊断
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等)扣2-5分
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分
3、诊断主要顺序错误扣1-2分
10
4、各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红笔标记扣0。5—1分）
合计
100
主考医师签字：考核日期:年月日
2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房)扣1—2分
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1—3分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结扣2分
10
十一、出院录
整体性不够，有漏项（共5项指标）
八、诊断分析
1、诊断依据不足扣2—5分
2、未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分
3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2—5分
13
九、诊疗计划
1、有错误、有遗漏分别扣1—2分
2、有无实际内容空间笼统的描述扣1分
3、针对性差扣1-2分
7
十、病程记录
1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分
病历书写考核评分表
科室姓名总得分
考核内容
评分标准
应得分
扣分
实际得分
备注
（扣分依据）
一、主诉
1、主要症状及或生病时间有错误扣1分

9.病史采集评分表

6.有无意识障碍
无
7.有无胸闷、憋气
无
8.有无其他伴随情况
无
9.病情演变
症状逐渐加重
10.合理补充项
（回答8项即满分，缺1项扣5分。项目回答不完整，酌情扣分7.5
三、有无慢性病病史
1.有无高血压病史
发现高血压6年
5
2.血压最高多少
最高160/80mmHg
2.5
3.有无规律服用降压药物
病史采集评分表
姓名:__________ 类别：___________ 编号：__________ 成绩：_________
询问内容
考官提供信息
分值
考试评分
一、主要症状描述、病情演变
40
1.有无明显诱因
无
2.有无头晕、头痛
无
3.有无恶心、头痛
无
4.有无视物模糊、视物旋
无
5.肢体活动不利情况
右侧肢体麻木无力
二便、体重正常
7.合理补充项
（回答4项即满分，缺1项扣5分。项目回答不完整酌情扣分）
合计
100
考官签名：__________ 考核日期：___________
没有规律服药
2.5
4.有无心脏病史，如房颤
无
5
5.有无糖尿病病史
否认
5
6.有无血脂异常
未发现
5
7.有无其他慢性病史
否认
2.5
四、家族史
否认
5
五、生活方式、心理及社会
1.是否吸烟
吸烟50年，每年20支
20
2.饮食、饮酒
饮食咸、不嗜酒
3.睡眠情况
夜间睡眠6小时左右
4.运动情况
不运动

病史采集评分表

病史采集评分表
问诊内容评分项目表现
1.自我介绍及和病人打招呼2分
2.询问主要症状3分
3.询问主要症状发生时间3分
4.询问原因及诱因4分
5.询问症状主要特征5分
6.询问主要症状演变方式5分
7.询问诊疗经过5分
8.询问相关鉴别症状5分
9.询问病人一般情况3分
10.询问既往史3分
11.询问过敏史（药物、食物）4分
12.询问个人史、月经史、婚育史5分
13.询问家族疾病史3分
1.组织安排合理，顺序提问3分
2.提问明确，重点突出4分
3.获取信息完整准确3分
4.适时进行小结4分
5.回应提问，提供信息（反应性倾听）4分
6.合理运用开放式与闭合式提问4分
7.无诱导性提问或连续性提问4分
8.使用澄清技巧4分
9.语言通俗，没有难懂的医学术语3分
10.正确使用非语言行为（目光、姿态与动作）4分
11.鼓励病人进行表述，不打断病人4分
12.穿着整洁，尊重病人3分
13.态度认真3分
14.关心、同情病人，使病人感到舒适3分。

病历评比评分汇总表

5
3、上级医师查房记录
5
4、穿刺操作记录
2
5、交接班记录
2
6、转科记录
2
7、术前小结
5
8、术后记录
5
9、手术记录
5
10、抢救和死亡情况记录，入院告知书，急危重病人告知书
5
11、出院和死亡记录
2
12、会诊记录
2
13、麻醉记录单和麻醉记录
2
14、特殊记录（疑难讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论）
4
五、知情同意书各种告知
5
六、手术安全检查
2
七、辅助检查申请单和报告单书写
2
八、医嘱书写
3
九、合理使用抗生素
10
十字迹清楚语句通顺
5
病历评比评分汇总表
基础分
扣分
无效分
得分
医院
科别
姓名
住院号
主管医生
上级医师
评分项目
分值
扣分理由
扣分
一、基本项目
5
二、病案首页
5
三、入院记录
10
1、一般项目
2
2、主诉
5
3、现病史
54、相关病史5源自5、体格检查56、专科检查
1
7、辅助检查
1
8、初步诊断
2
9、医师签名
1
四、病程记录
20
1、首次病程记录
10
2、日常病程记录

住院医师临床能力考核(病史采集部分)评分表(医院检验科表格).docx

考核专家：
年月日
2
诊治经过（诊疗单位、诊治措施、用药剂量及效果）
2
病后的一般状况（精神、食欲、体重、大小便、睡眠）
1
既往史
既病）
外伤、手术、过敏史
个人史
职业（有血液、呼吸系统疾病者）
1
吸烟钦酒史、月经生育史、婚姻史
家族史
与本疾病相关的疾病
1.5
总体效果
医德医风
2
合计
20
住院医师临床能力考核（病史采集部分）评分表
培训对象姓名：所在科室：培训基地（医院）：
考核项目
内容
标准分
一扣分
得分
i股项目
姓名、年龄、职业
0.5
现病史
起病情况（急、援）与患病时间
0.5
病因及诱因
1
主要症状的特点
出现的部位
5
性质
持续时间
程度
加重与银解因素
病情的发展与演（主要症状变化及新出现的症状）
2
伴随症状（包括重要的阴性症状）

病历书写考核评分表

八、诊断分析
1、诊断依据不足扣2—5分
2、未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2—5分
3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2—5分
13
九、诊疗计划
1、有错误、有遗漏分别扣1-2分
2、有无实际内容空间笼统的描述扣1分
3、针对性差扣1—2分
7
十、病程记录
1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1—2分
5
六、病历摘要
入院主要症状（原因)与时间：一般情况:重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1—2分
5
七、诊断
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分
3、诊断主要顺序错误扣1-2分
ห้องสมุดไป่ตู้10
病历书写考核评分表
科室姓名总得分
考核内容
评分标准
应得分
扣分
实际得分
备注
(扣分依据）
一、主诉
1、主要症状及或生病时间有错误扣1分
2、主要症状及或生病时间有遗漏扣2分
3、主诉叙述不符合要求扣2分(如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
5
二、现病史
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分
2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1—3分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结扣2分