老年人多重用药管理
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)
用药清单的作用
建议所有多重用药患者 应携带一份随时更新的 、完整的且易于理解的 用药清单
系统用药咨询
至少每年接受1次系统 的用药咨询
用药咨询的内容
药物相关的信息、实际 服用药物的完整清单、 患者依从性和潜在的用 药问题的评估
多重用药评估常态化
定期多重用药评估应成 为处方优化的常态工作 ，最大限度地降低老年 患者的用药风险
药物相互作用
• 在一项美国的多中心研究中发现，老年衰弱 患者中，药物-疾病相互作用的发生率为 15%~40%，药物-疾病相互作用的风险随 药物数量的增加而增加
医疗费用的影响
多重用药增加药品费用支出，瑞典的一项研究报告称，服用5种或5种 以上药物的患者处方药支出增加了6.2%，服用10种或10种以上药物 的患者相应支出增加了7.3%
以患者为中心的综合评估
以患者为中心的综合评估可使医师 正确理解患者的用药需求，直接影 响医生的治疗选择
CGA的实际效果
美国退伍军人医院的834名衰弱老年患者 中，CGA 使门诊患者发生严重药品不良 反应的风险下降35%，住院患者不必要用 药、不恰当用药和未充分用药情况显著减 少
以患者为中心
CGA对复杂病情的评估
通过直接计数患者剩余药物数量，计算患者已服用 临床试验
的药物数量
最传统的做法，直观
通过电子医疗系统计算药物购买率(MPR)或药物天
数覆盖率(PDC)
慢性疾病患者长期依从性监测
简单、经济
要求医护人员熟知患者医嘱处方药量、 服用方法及每次给药日期，不能证实减 少的药物是否真正全部被患者所服用， 可能高估依从性
01 多重用药概述
同一名患者同时应用多种药物或过多数量的药物
03 用药合理性
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024版)解读PPT课件
药品监管政策优化
针对老年人常用药物，加强药品质量监管，确保药 品安全有效，降低不良反应发生率。
医保政策倾斜
医保政策逐步向老年人倾斜，提高老年人用 药的医保报销比例，减轻经济负担。
医保支付方式改革趋势
案例二
老年人药物不良反应处理。介绍一位老年患者在用药过程 中出现不良反应的案例，分析原因并给出处理建议，强调 监测与及时干预的重要性。
案例三
老年人合理用药教育。通过一位老年患者成功掌握合理用 药知识的案例，说明对患者进行用药教育的必要性和有效 方法。
实践经验总结
建立多学科协作团队
组建由医生、药师、护士等组成的团队，共同负责老年患者的多重用药管理，确保用药安 全。
提高诊疗水平。
跨学科合作
鼓励医学、药学、护理等多学科合 作，共同为老年人提供全方位、个 性化的用药指导。
健康教育普及
通过各类健康讲座、宣传活动等形 式，向老年人普及合理用药知识， 提高自我保健意识。
未来发展方向预测
智能化用药管理系统
研发智能化用药管理系统，实现老年人用药付费
针对老年人常见病、多发病，推行按病种付费方 式，提高医保资金使用效率。
医保智能监控
借助信息化手段，对老年人用药进行实时监控， 防止滥用药物、不合理用药等行为。
医保与医药联动
加强医保与医药行业的联动，优化药品采购与配 送流程，确保老年人及时获得所需药物。
专业技术培训推广计划
医学专业培训
针对医务工作者，开展老年人多 重用药评估与管理的专业培训，
推动行业发展
通过国内外相关指南的比较与借鉴，本共识有望推动我国老年人 多重用药评估与管理领域的进一步发展。
老年人多重用药照护问题的评估与具体干预措施
老年人多重用药照护问题的评估与具体干预措施1. 引言老年人多重用药照护问题是当前医疗领域面临的重要挑战之一。
随着人口老龄化的加剧，老年人患慢性疾病的比例逐渐增加，他们常常需要同时服用多种药物。
然而，多种药物之间的相互作用可能导致副作用的增加，甚至危及患者的生命。
因此，评估老年人的多重用药情况，并采取相应的干预措施，具有重要的临床意义。
2. 多重用药情况的评估2.1 医学历史通过询问患者的医学历史，包括过去的疾病历史、手术史和药物使用史等，了解患者曾经接受过哪些药物治疗。
### 2.2 药物清单与患者共同整理一份药物清单，包括处方药、非处方药、保健品和补充剂等。
根据药物清单，评估患者当前的多重用药情况。
### 2.3 药物相互作用针对患者的药物清单，使用药物相互作用查询工具，评估不同药物之间的相互作用情况。
特别注意潜在的严重相互作用，如药物之间的药代动力学相互作用和药物之间的药效学相互作用等。
### 2.4 药物剂量和频率评估患者当前药物的剂量和频率，判断是否存在重复、超量用药或不当用药的情况。
3. 多重用药照护的具体干预措施3.1 优化用药方案根据评估结果，与患者共同制定最优化的用药方案。
包括减少药物种类、合理调整剂量和频率等。
优化用药方案可以避免药物相互作用，减少不必要的药物使用，从而降低患者的药物负担和不良反应的风险。
### 3.2 监测药物疗效和不良反应对于老年人多重用药的患者，应定期监测药物疗效和不良反应。
根据患者的症状和体征变化，调整用药方案，确保药物治疗的安全和有效。
### 3.3 定期复查和随访老年人多重用药的患者应定期复查和随访。
复查包括药物浓度监测、肝肾功能评估、心电图、血压监测等。
根据复查结果，及时调整用药方案；随访包括了解患者用药情况、疗效评估、不良反应监测等。
### 3.4 医患沟通和健康教育医生应与患者及其家属进行充分沟通，解释多重用药的风险和干预措施的重要性。
医疗科普：“多重用药”的管理
据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，中国居民的人均预期寿命为77.0岁。
我国人口老龄化进程的加速使“多病共存”患者逐年增多，老年患者多科就诊、多重用药的现象较为普遍，本文重点科普的就是老年人的多重用药管理。
“多重用药”是指每天用药（含处方药、非处方药及中草药等）≥5种，分为适当多重用药（因多病共存而需接受数种药物治疗来降低发病率及死亡率）、不适当多重用药（过度或不适当的处方用药，可能导致药物不良反应以及药物间的相互作用等）。
据悉，我国老年人均患有6种疾病，25%的老年患者同时服用药物4~6种。
随着老年人体脂的变化及肝、肾功能的减退，对药物的分解、代谢及排泄能力也相应减弱，而多药合用又增加了药物相互作用机会，给老年患者的身体带来安全隐患。
因此，制定合理用药方案、加强用药管理，对防控多重用药引发的不良反应具有重要意义。
多重用药的成因及潜在危害成因：①患者就诊的各专科只针对自己领域的病症进行正规化治疗和开药，碎片化的多科诊疗自然也就收到了多种用药。
目前国内能对药物进行评估、整合，协助医生在恰当时机处方正确药物和剂量的专业临床药师缺口很大，临床药师职业尚处起步阶段；②部分老年人对自己的用药量只做加法、不做减法，即使更换了相同作用机制而副作用更小的新药，他们仍不忘曾吃过的老药；③对偏方、营养补充剂及保健品的滥用。
商家广告营销、“朋友圈”“养身节目”“某度”及熟人朋友的推荐……随便一吹嘘，一大群人就被带进沟里了。
潜在危害：①药物间不良相互作用的发生几率随使用药物种类的增加而明显增高；②繁杂的药物种类，不同的用药频次（次/日、隔日、次/周等）、用药时限（睡前、空腹、随餐、餐前、餐后等）和用药方法（口服、舌下含服、静脉滴注、静脉推注、肌肉注射、皮下注射等），如此众多且复杂的要求对没有医学知识的普通人而言，极易造成药物的错用和滥用；③复杂的用药容易使病患因遗忘或厌倦而漏服或者不服，无法控制疾病进展；④增加家庭的经济负担；⑤降低患者生活品质。
老年患者多重用药管理的实践与思考
老年患者多重用药管理的重要性
提高治疗效果
通过合理的多重用药管理，可 以提高治疗效果，更好地控制
患者的病情。
降低不良反应风险
对药物之间相互作用和不良反应 进行科学评估，降低不良反应风 险。
提高患者依从性
通过有效的沟通，提高患者对药物 治疗重要性的认识，提高患者的依 从性。
03
老年患者多重用药管理实 践
《老年患者多重用药管理的 实践与思考》
2023-11-01
contents
目录
• 引言 • 老年患者多重用药现状 • 老年患者多重用药管理实践 • 老年患者多重用药管理思考 • 结论与展望
01
引言
研究背景与意义
01
02
03
人口老龄化
随着人口老龄化趋势加剧 ，老年患者多重用药现象 普遍存在，亟需加强管理 。
建立用药评估机制
建立完善的用药评估机制，定期对患者的用药情 况进行评估，以确保用药的合理性和安全性。
提高患者教育水平
加强对患者的用药教育，提高患者对用药的认识 和理解，促进患者合理使用药物。
05
结论与展望
研究结论
多重用药增加老年患者药物相互作用和不良 反应的风险。
针对老年患者多重用药的管理，需要医生、 药师、护士等跨学科合作，共同制定个体化
的用药方案。
老年患者多重用药情况普遍，管理亟待规范 和完善。
老年患者多重用药管理受到多种因素的影响 ，如疾病状况、用药史、生活习惯等。
研究不足与展望
• 当前研究主要集中在多重用药的定义、风险评估和干预措施等方面，对于具体药物相互作用的研究尚不充分。 • 对于不同地区、不同医疗机构的多重用药管理实践，需要进一步开展横向和纵向的比较研究。 • 针对不同老年人群（如高龄、伴有慢性疾病等）的多重用药管理，需要制定更加精细化的策略。 • 未来研究可关注以下几个方面：1) 深入探讨特定药物之间的相互作用机制；2) 全面评估不同干预措施对多重用药管理
老年人多重用药安全管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共识一、本文概述随着人口老龄化的加剧，老年人的健康问题日益受到社会的广泛关注。
多重用药作为老年人常见的医疗现象，不仅涉及到药物间的相互作用，还可能增加不良反应的风险，对老年人的健康构成潜在威胁。
为此，我们组织专家团队，结合国内外最新研究成果和临床实践，制定了《老年人多重用药安全管理专家共识》。
本文旨在为医务人员提供一套系统的、科学的、实用的老年人多重用药管理策略，以提高老年人的用药安全性和生活质量。
我们将从多重用药的定义、老年人多重用药的现状和问题、多重用药的风险评估、药物重整与简化用药、患者教育与随访等方面进行全面阐述。
我们还将关注老年人常见疾病的药物治疗原则，以及特殊情况下（如认知功能障碍、肾功能不全等）的用药注意事项。
希望通过本文的共识，能够为医务人员提供一个明确的多重用药管理框架，指导他们在实践中更好地为老年人提供安全、有效的药物治疗服务。
我们也期待通过广泛传播和应用本文的共识，推动老年人多重用药管理水平的提升，为老年人的健康福祉贡献力量。
二、老年人多重用药的定义与评估随着人口老龄化的加剧，老年人多重用药问题日益凸显。
多重用药（Polypharmacy）通常指的是患者同时使用多种药物，这一现象在老年人群中尤为普遍。
由于老年人往往患有多种慢性疾病，需要同时服用多种药物来进行治疗，因此多重用药的定义在老年医学中尤为重要。
在《老年人多重用药安全管理专家共识》中，我们将老年人多重用药定义为：老年人同时使用≥5种不同的药物，包括处方药、非处方药、草药和其他补充剂。
这一定义旨在强调老年人多重用药的普遍性和复杂性，以便更好地进行药物管理和安全使用。
对老年人多重用药的评估是确保用药安全的关键步骤。
评估内容应包括以下几个方面：药物种类和数量：详细记录患者正在使用的所有药物，包括处方药、非处方药、草药和其他补充剂。
了解患者的药物种类和数量，有助于发现潜在的药物相互作用和不良反应。
药物相互作用：评估不同药物之间是否存在相互作用，包括药代动力学相互作用和药效学相互作用。
衰弱老年人多重用药安全管理专家共识
02
建立老年衰弱患者用药安 全性监测系统,该系统应 包括患者一般信息、疾病 信息、治疗药物信息、多 重用药信息、药物-药物 相互作用信息及药物不良 反应信息等
20
5
总结
21
总结
医养结合机构内老年人多重用 药广泛存在,而衰弱与生存率降 低、生活质量差、长期卧床等 有关。
医养结合机构内老年人的多重用药安 全应引起足够重视,避免用药错误或 ADEs,特别是在听力、视力或认知障 碍的人群。
多重用药是指每天同时 应用5种及以上药物,包 括处方药、非处方药及 中草药等。
医养结合机 构
医养结合机构是指具有医 疗、养老两方面的资质和 (或)能力并能提供医疗、 养老服务和健康管理相结 合的机构
4
2
医养结合机构衰弱老年人多重用药危险因素
5
医护人员对共病及多重用药认识不足
病理生理因素
日常生活能力
22
医养 结 合 机 构 衰 弱 老 年 人 多 重 用 药 安 全管理 中国专家共识
单位：海南医学院第二附属医院
科室：老年医学科 姓名：梁荣珍
目录
Contents
1 定义
医养结合机构衰弱老年人多重用
2 药危险因素
3 衰弱老年人多重用药安全性警示及建议
4
医养结合机构衰弱老年人多重用药的管 理和干预
5 小结
10
4 衰弱老年人消化系统疾病用药安全性警示
抑酸剂和质子泵抑制剂
使用质子泵抑制剂治疗消化性 溃疡病超过8周应减量或停药。 质子泵抑制剂与华法林合用, 增加出血风险
胃肠动力药 吗丁啉与抗胆碱能类药物合用,两 者会产生拮抗作用,均减弱疗效
胃黏膜保护剂
铝镁加混悬液可干扰地高辛、华法林、 普莱洛尔、吲哚美辛、异烟肼、巴比妥 类药物的吸收和消除,影响其疗效
老年人多重用药安全管理专家共识
精品文档
18
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
精品文档
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
19
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
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10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
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11
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
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22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
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23
血脂调节药物
他汀类
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
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12
03
老年人多重用药的风险管理原则
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管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
老年患者多重用药管理要点
老年患者多重用药管理要点1.用药安全评估①全面评估老年多重用药患者的年龄、经济条件、受教育程度、具体病情等特点，并综合考虑社会层面的影响。
②早期评估老年患者药物管理能力，目前评估药物管理能力的2种最佳评估工具为用药方案独立评估量表（Drug Regimen Unassisted Grading Scale，DRUGS）、药物管理能力评估量表（Medication Management Ability Assessment，MMAA）。
③早期评估老年患者多重用药认知功能状态。
④评估居家老年患者多重用药管理的长期支持需求。
⑤评估老年多重用药患者对所服药物的知晓程度。
2.管理支持⑥成立安全用药团队，建立老年人用药档案，对老年患者多重用药进行规范化、连续性管理。
⑦住院期间开展自我用药管理训练，改善居家用药管理效果。
⑧结合老年多重用药患者的观点与偏好，及其日常管理药物的习惯、生活节奏和家庭环境，为居家老年人提供更容易接受的个性化药物管理方案。
⑨应优化医院-居家过渡期间老年多重用药患者的药物管理方案，并帮助患者整理药物清单，清单内容包括所使用药物、剂量、给药途径、频次、用药疗程、注意事项等。
⑩保证用药信息的连续性，与患者、照护者以及转移的其他医疗机构共享用药信息，系统地获取、验证、记录用药清单，并及时更新，以保持用药信息的准确性。
⑪建立随访机制，与患者保持长期良好沟通，定期通过家访、电话随访、药剂师咨询等方式监测患者居家用药情况。
⑫定期对出院后的老年多重用药患者进行用药安全审查，审查内容包括患者的用药清单、药物的来源和途径、新开药的原因以及患者服药依从性。
⑬开展社区护理联合工作，共同为老年多重用药患者提供药物管理支持。
⑭鼓励家庭成员参与，共同促进用药安全。
3.教育⑮应对老年多重用药患者及照护者进行充分的全程用药教育（主要内容包括药物名称、用途、剂量、服用时间、给药途径和药物不良反应），尤其是在新开具医嘱和出院等重点环节。
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识
(Word版)老年人多重用药安全管理专家共识老年人多重用药安全管理专家共识老年人常同时患有多种慢性疾病。
在我国，42%的老年人同时患有两种及以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病组合最为常见，且患病率呈逐年增高的趋势；3B研究显示，30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压，12.2%伴发血脂异常，29.8%为“三高”患者，即高血糖伴发高血压又伴发血脂异常。
因此，多病共存的老年人多重用药情况不可能避免而且非常普遍。
这种多药联合治疗可能增加药物相互作用的机会，部分会导致严重的后果。
不良的药物-药物相互作用（adverse drug interactions，ADI）是因为药物合用导致药物疗效和/或不良反应发生变化，其本质是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，导致不良反应或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，导致疗效显著降低）造成的。
老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，造成严重临床后果甚至残疾和死亡。
ADI通常是可以避免或者控制的忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错。
既往因ADI已经发生过若干惨痛事件，教训深刻。
鉴于此，越来越多的医学和药学专家呼吁广大医务人员关注老年人多重用药的风险，并提出管理措施，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害。
1老年人多重用药的现状1.1老年人多种疾病并存，联合用药比例高。
据文献报道，美国老年人平均使用10种药物，65岁以上女性患者中28%使用5种以上药物，12%使用10种以上药物。
欧洲80岁以上的老人有一半使用6种以上的药物；韩国86.4%的老年人服用6种及以上药物；65%的香港老人服用5种以上药物，10.8%服用10种以上药物；我国老年人也有多种疾病并存，平均6种。
治疗中常使用多种药物，包括与其他药物相互作用风险未知的中成药，平均9.1种，很多达到36种。
50%的老年人同时服用3种药物，25%服用4~6种药物。
老年人多重用药安全管理专家共识解读
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置（降压药）
3．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
ACEI类包括卡托普利、贝那普利、福辛普利等， 这类药物在体内很少CYP450代 谢，较少发生 药动学的相互作用。 ACEI与以下药物存在 药效学的相互作用：与保钾利尿药合用可导致高钾血症；与脑啡肽酶抑制剂沙库 巴曲合用增加血管神经性水肿风险；糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断肾素－ 血管紧张素－酫固酮（RASS）系统，能增加低血压、高血钾和肾功能恶化的风险， 应避免合用。与非甾体类消炎药（NSAIDS）合用，可因水钠潴留而减弱降压效果， 增加肾损伤风险。 ARB包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙 坦等，绝大多数在体内不经过 CYP450代谢，药动学相互作用较少见。 ARB与保钾利尿药合用可导致血钾升高； 糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断RASS系统，能增加低血压、高血钾和肾功能 恶化的风险，应避免合用。
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置（抗感染药）
大环内酯类抗菌药物（除阿奇霉素外）通常CYP3A4和P-gp具 有较强的抑制作用，与 CYP3A4底物药物，如辛伐他汀、阿托 伐他汀、阿司咪唑等以及P-gp底物药物如秋水仙碱等存在临床 意义的ADI。
氟喹诺酮类药物，尤其是环丙沙星和依诺沙星 能抑制CYP1A2 ，显著减慢茶碱、咖啡因经CYP1A2 的代谢，可 能造成茶碱中毒。氟喹诺酮类药物与高价金属阳离子（Ca2+、 Fe2+ 、Al3+ ）会发生络合反应而影响吸收，造成血药浓度降低， 抗感染治疗失败。
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置（降糖药）
• ３．磺脲类
• 我国上市的磺脲类药物主要有格列本脲、格列 美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲 类药物在体内主要经 CYP2C9代谢，合并使用 CYP2C9抑制剂（如氟康唑、胺碘酮）可能减慢 其代谢，增加低血糖风险。 CYP2C9诱导剂， 如卡马西平、利福平、苯巴比妥可能加快磺脲 类药物代谢，导致血糖升高。
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024版)解读PPT课件
填补国内空白
此前国内尚缺乏针对老年人多重 用药的权威性指南，本共识的发 布填补了这一空白，为临床实践
提供了有力支持。
02
老年人多重用药评估
评估工具与方法介绍
常用的评估工具
包括老年人用药评估问卷、药物适当性评估工具等， 这些工具能够全面评估老年人的用药情况。
评估方法
主要通过详细询问老年人的用药史、药物过敏史等信 息，结合查体、实验室检查等手段进行综合评估。
要的用药。
精简药物种类
在保证疗效的前提下，尽量减 少用药种类，降低不良反应发
生风险。
关注药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避 免使用存在相互作用的药物，
减少药物不良反应。
优化药物治疗方案原则
制定个体化治疗方案
根据老年患者的生理特点、病理状况及药物代谢情况，制定个体 化的治疗方案。
优先选择长效制剂
监测药物反应
密切观察患者用药后的反应，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
监测与调整方案原则
定期监测药物疗效
定期对患者的用药情况进行评估，监 测药物的疗效和不良反应。
及时调整治疗方案
与患者保持良好沟通
与患者及其家属保持良好沟通，及时 了解患者的用药情况和反馈，提高治 疗依从性。
根据患者的病情变化和药物反应，及 时调整治疗方案，确保治疗效果。
应对策略制定
针对评估中发现的问题，制定个性化的用药调整方案，如减少不必 要用药、优化用药时间等，以降低多重用药风险。
后续监测与随访
定期对老年人进行用药监测与随访，及时发现并处理可能出现的不良 反应或药物相互作用问题。
03
老年人多重用药管理原则
减少不必要药物使用原则
《老年人多重用药安全管理专家共识》解读
21世纪20至40年代的
年均增长率为4%
42%同时患有
两种及以上疾病
3B研究
• 30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压 • 12.2%伴发血脂异常 • 29.8%为“三高”患者
多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍！！！
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018
药物代谢酶的基因多态性会造成药物代谢 速度不同，从而影响疗效和不良反应
Ⅰ相代谢酶：细胞色素P450（CYP450）酶 Ⅱ相代谢酶：二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）、 谷胱甘肽S-转移酶（GST）和甲基转移酶等
抑制或诱导这些转运蛋白会改变药物在 体内的分布和排泄，导致药物相互作用
P- 糖蛋白（P-gp） 有机阳离子转运体（OCT） 有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会, 等. 老年人多重用药安全管理专家共识. 中国全科医学杂志. 2018
老年人联合多种药物治疗， 降糖药物导致严重ADI事件发生率高
在505例老年住院患者中发现，62.77％至少出现一种ADI；14.92％的严重ADI则 是由于联合使用氟喹诺酮类药物和降糖药导致的
不良的药物-药物相互作用 （ADI）：因为药物合用导致药物疗
效及/或毒副作用发生变化。本质上是 因为药物代谢的抑制（使药物相对过 量，致毒副作用或疗效显著增加）或 药物代谢的诱导（使剂量相对不足， 致疗效显著降低）造成的
Lu Y, et al. PLoS One 2017,12(4):e0173548
药物合用在药效学方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或者 存在不良反应的相加作用
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一、全面评估老年人用药情况
1. 用药史 了解过敏史、引起副作用的药物 2. 各系统老化程度 肝肾功 3. 服药能力和作息时间 视力，听力，阅
读能力，理解能力，记忆力，吞咽能力、获 取药物的能力，发现不良反应的能力，和作 息时间
4. 心理-社会状况
文化程度，饮食习惯， 家庭经济状况，对药物有无依赖，期望，恐 惧等心理
药物不良反应（ADR）的发生率： 41-50岁是12% 80岁以上是25%
老年人用药原则
受益原則
5种药物原则 小剂量原则
择时原则
及时停药原则
暂停用药原则
一、 受益原则
首先要求老年人用药要有明确 的适应证 用药的受益/风险比值>1 有适应证但用药的受益/风险比 值<1，不用药，同时选择疗效 确切而毒副作用小的药物。
二、 5种药物原则
联合用药品种愈多，ADR发生的可 能性愈高，，用药品种要少，最好 5种以下，治疗时分轻重缓急 执行5种药物原则时应注意 了解药物的局限性 抓主要矛盾，选 主要药物治疗 选 用具有兼顾治疗作用的药物 重视非药物治疗 减少和控制服用补药
三、 小剂量原则
老年人用药量在中国药典规定为成人 量的3/4，一般开始用成人量的1/4~1/3， 然后中根据临床反应调整剂量，直至 疗效满意而无ADR为止 剂量要准确适宜，老年人用药要遵循 从小剂量开始逐渐达到适宜于个体的 最佳剂量。 只有把药量掌握在最低有效量，才是 老年人的最佳用药剂量 老年人用药剂量的确定要遵守剂量个 体化原则
四、加强药物治疗的健康指导
• • • • 加强老年人用药的解释工作 鼓励老年人首选非药物性措施 指导老年人不随意购买及服用药物 加强家属的安全用药知识教育
思考题
1. 简述如何评估老年人的用药 情况 2. 简述提高老年人服药依从性 中如何加强药物护理
谢谢聆听！
二、密切观察和预防药物不良反应
1. 密切观察药物副作用 及时处理不良反应 2. 注意Байду номын сангаас察药物矛盾反应 及时停药 3. 用药从小剂量开始 从成人剂量的1/4开始，逐
渐增大至1/3~1/2~2/3~3/4，注意个体差异
4. 选用便于老年人服用的药物剂型
困难的老年人选用液体剂型，必要时注射给药
对吞咽
5. 规定适当的服药时间和服药间隔 6. 其他预防药物不良反应的措施 长期服用某
老年人多重用药管理
老年医学特点
•多种疾病并存 老年人平均同时 患有6种疾病或更多。 • 易患医源性疾病（药物不良反应） 1996年，在美国，药物不良反应占老年 患者住院原因的5%～23%，门诊患者的 1.75%及死亡原因的0.1%。
1985年WHO提出合理用药 合理用药的三个基本要素
安全
有效 经济
四、 择时原则
即选择最佳时间服药 择时用药可提高疗效减少毒副作 用 根据疾病的发作、药代动力和药 效学的昼夜节律变化来确定最佳 用药时间 见图表(知识点)
非杓型高血压：正常人的血压一般都是呈 杓型，非杓型高血压就是血压的改变其峰 值及谷值改变不明显，通俗的说就是血压 该低的时候出现偏高的情况。
五、 暂停用药原则
老年人用药 应密切观察，一 旦出现新的症状，应考虑为 药物的不良反应或是病情的 加重，前者应停药，后者应 加药。 停药受益多于加药受益 暂停用药是现代老年病学中 最简单有效的干预措施之一。
同学们下课休息
第四节
老年人安全用药的护理
老年人安全用药的护理
1. 2. 3. 4. 全面评估老年人用药情况 密切观察和预防药物不良反应 提高老年人服药依从性 加强药物治疗的健康指导
一种药物的老年人要特别注意监测血药浓度，老年人用 的药物要认真记录并注意保存。
三、提高老年人服药依从性
服药依从性：接受、同意并正确地执行治疗方
案，这包括准确的服药时间，剂量和复诊时 间，以及遵守个别药物的饮食限制。
措施 1. ★加强药物护理
2. 3. 4. 5. 开展健康教育 建立合作性护患关系 行为的治疗措施 帮助老年人保管药品，定期整理，