第十五章 记24小时内出入液量(1)

第十五章记24小时内出入液量正常人液体摄入量与排出量应保持动态平衡。

当病人休克，大面积烧伤，大手术后或有心脏病，肾脏病及肝硬化腹水时，需记录病人昼夜摄入与排出量。

了解病人体内液体平衡情况，对动态掌握病人病情，协助诊断及确定治疗方案非常重要。

因此，护理人员要掌握记录出入液量的方法。

【用物】10%大量杯，小量杯，标签纸(可用一次性胶布代替)，黄布条，笔，出入液量记录单，弯盘，治疗盘，一次性水杯（或病人透明水杯）。

【操作程序】75%1.评估病人，耐心解释，以取得合作。

5%2.洗手，戴口罩。

备齐用物并携用物至创旁，核对床号，姓名，再次说明。

10%3.在床尾系挂蓝布条标记。

5%4.以一定的毫升数为单位，分次向病人杯内倒入100～150ml水，依次在透明杯上贴好标签纸，向病人说明有关的测量方法。

20%5.清醒合作病人排尿要求排入容器内，用量杯测量，或集中在一个容器中定时测量。

对留置导尿管的病人应定时测量，记录。

15%6.随时观察并记录出入液量。

5%7.每日于7am总结并在护理记录单及体温单的相应栏目内记录。

10%8.处理用物，洗手，取口罩。

5%【操作速度】完成时间限8min分钟以内。

【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的（1）限制摄入量，避免加重心脏的负担。

1（2）观察出入量情况，及时纠正水电解质平衡失调。

1（3）观察应用利尿剂，脱水药物的效果。

12.注意事项（1）病人饮水杯须用透明容器。

0.5（2）尿失禁病人上留置导尿管。

0.5（3）计算要准确，测量时眼睛平视与刻度平齐。

1【综合评分】1.用物缺一项或不符合要求的扣1分。

2.仪表，服务态度1项不符合要求扣2分。

3.操作程序按各项实际分值评分。

4.操作程序颠倒一处扣1分。

5.计算不准确扣10分。

6.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。

第十六章隔离技术隔离是将传染源，传播者（传染病人和带菌者）和高度易感人群安置在指定地方，暂时避免和周围人群接触。

对传染病人采取传染源隔离，其目的是隔离传染源，切断传染途径；对易感人群采取保护性隔离。

隔离是防止医院内感染的重要措施之一。

因此，护理人员必须重视和认真做好隔离工作，严格执行隔离技术，自觉遵守隔离制度。

第一节穿脱隔离衣【用物】10%隔离衣，挂衣架，刷手及洗手设备。

【操作程序】75%1.穿隔离衣方法。

（1）工作服，帽子穿戴整齐，取下手表，洗手，戴口罩，卷袖过肘。

6（2）手持衣领取下隔离衣，清洁面向自己，将衣领两端向外反折，露出肩袖内口。

6（3）一手持衣领，另一手伸入袖内，举起手臂，将衣袖穿上，换手持衣领，依上法穿上另一袖。

8（4）两手持衣领，向前后理顺衣领边，扣上领扣，再扣肩扣，袖扣。

8（5）两手分别从腰部自一侧衣缝向下约5cm处稍向前拉，捏住衣边标记。

6（6）两手在背后对其边缘向后下方拉直，多余部分向一边卷好，以一手按住卷折处，一手解松腰带活结，将带拉置背后交叉，绕至前侧打一活结。

6 2.脱隔离衣方法。

（1）解开腰带，在前面打一活结。

6（2）解开袖扣，在肘部将部分衣袖塞入工作服衣袖下。

6（3）刷手或泡手1～2min。

擦干。

5（4）解领扣。

4（5）右手食，中指伸入左袖内拉下衣袖过手，用遮盖着的左手解右臂扣，然后用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖。

右手解左臂扣，两手在袖内使衣袖对齐，双臂逐渐退出。

7（6）两手持领，将隔离衣两边对齐，挂在衣勾上，需要换的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投入污物袋中。

7【操作速度】完成时间限5min以内。

【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的保护工作人员和病人，防止病源微生物播散，避免交叉感染。

12.注意事项（1）隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。

穿隔离衣前，准备好工作中一切需要物品，避免穿隔离衣到清洁区取物。

1 （2）穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部，衣领及工作帽。

穿着隔离衣须将内面工作服完全遮盖。

隔离衣内面及衣领为清洁面，穿脱时，要注意避免污染。

1（3）穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。

0.5（4）挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。

0.5（5）隔离衣应每天更换，如有潮湿或污染时，应立即更换。

【综合评分】1.用物缺一项或不符合要求的扣1分。

2.仪表，服务态度1项不符合要求扣2分。

3.操作程序按各项实际分值评分。

4.操作程序颠倒一处扣1分。

5.穿脱隔离衣时，清洁面被污染扣5分。

6.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。

第二节为严密隔离病人测量T, P, R【用物】10%病人床旁桌上备：治疗盘，体温计，酒精棉球，弯盘，记录单，笔。

病室门前备：隔离衣及衣架，隔离裤，一次性手套及鞋套，洗手设备，交换台，玻皿，避污纸，污物桶。

【操作程序】75%1.工作服，帽子（圆帽）穿戴整齐，取下手表放于玻皿内，洗手，戴口罩，卷袖过肘。

82.穿隔离裤，鞋套。

穿隔离衣，方法同前。

戴手套。

103.带玻皿入病室置于床旁桌上。

4.向病人解释，以取得合作。

35.测量T, P, R66.记录，处理用物。

67.询问病人需要，整理床单位。

38.记录牌挂与玻璃窗前。

39.带玻皿出病室，将玻皿翻盖后置于交换台的避污纸上。

310.脱鞋套及手套，丢入污物桶内。

311.脱隔离衣，方法同前。

洗手，泡手1～2min。

1012.取出手表并戴上。

313.取避污纸将玻皿放入消毒液或熏柜内。

514.取避污纸将交换台上的避污纸丢于污物桶内。

15.转抄记录。

4【操作速度】完成时间限15min内。

【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的适用于经飞沫，分泌物，排泄物直接或间接传播的烈性传染病。

凡传染性强，死亡率高传染病均需采取严密隔离。

22.注意事项（1）接触病人时，必须戴好帽子和口罩，穿隔离衣，裤，鞋，戴手套，必要时穿戴防护服和戴眼罩。

2（2）所有一次性物品均需焚烧处理，其他物品均需严格分内消毒。

1【综合评分】1. 用物缺一项或不符合要求的扣1分。

2. 仪表，服务态度1项不符合要求扣2分3. 操作程序按各项实际分值评分。

4. 操作程序颠倒一处扣1分。

5. 穿脱隔离衣时，清洁面被污染扣5分。

6. 操作过程中，应保持交换台的清洁，如交换台被污染扣5分。

7. 操作时间每超过规定时间的20%扣1分。

第三节为非严密隔离病人测量血压【用物】10%治疗巾，袖套或单衣一件（将一袖口扎成盲端），血压计，听诊器。

75%【操作程序】1.洗手，戴圆帽，口罩。

32.核对床号，姓名，评估病人情况，询问有无高血压病史，向病人解释，以取得配合。

53.携用物至病房，铺治疗巾于床旁桌上，使其成为清洁区。

64.将用物置于治疗巾上。

65.请病人卷袖露臂，将袖套套于病人近侧上肢使之形成一清洁区。

66.将血压计置清洁面上适宜处。

屈肘定位，缠袖带。

67.测量血压。

88.测毕，将血压计、听诊器置床旁桌上清洁区。

69.将单衣清洁面在外叠好。

610.请病人拉下衣袖，采取舒适体位，询问需要，酌情协助，611.将用物带出。

512.处理用物。

613.洗手，取口罩。

314.记录。

3【操作速度】完成时间限5min内。

【仪表】5%【服务态度】5%【理论要求】5%一般消毒隔离原则：（1）根据不同病种，在病室门口挂隔离标志。

门口设脚垫，泡手或刷手设备，隔离衣及架。

0.5（2）出入隔离单位必须戴口罩，帽子，一般需穿隔离衣。

0.5（3）穿隔离衣后，只能在规定范围内活动，一切操作均需严格遵守隔离技术。

1（4）穿隔离衣前，须备齐所需用物，凡不易消毒的物品用布或纸保护，以免污染。

0.5（5）病人单位的物品或病人接触过的用物，须经严格消毒后方可递交。

0.5（6）污染物品不得方清洁区，任何污染物必须先经过消毒，然后进行清洁处理，以防病原体播散。

1（7）按病种使用医疗器械。

0.5（8）每日晨间护理后用消毒药物擦拭床旁桌，椅及病床。

0.5【综合评分】1.操作程序一项不符合要求扣3分。

2.操作程序按各项实际分值评分。

3.清洁面被污染扣5分。

4.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。

第十七章尸体的料理尸体料理的目的是使死者清洁，无体液外渗，保持姿势良好，易于辨认。

当病人呼吸心跳停止，经抢救无效，医生确诊病人死亡后，护士应以严谨的工作态度，极大的同情心，爱心，迅速进行尸体料理。

【用物】10%治疗盘，尸体鉴别卡3，尸单，大头针2，衣裤，梳子，血管钳，不脱脂棉球，绷带，棉签，松节油，剪刀，弯盘，面盆（内盛温水），擦洗用具（可用病人的），手套，必要时备敷料，胶布，隔离衣，屏风。

【操作程序】75%1.填写尸体鉴别卡3张，通知太平间。

42.洗手，戴口罩及手套。

33.备齐用物携至死者床旁，屏风遮挡（单人间除外）。

34.安慰家属，以取得合作。

35.撤去一切治疗用物，如输液器，氧气瓶及导尿管等。

36.放平尸体，仰卧，头下置一枕头。

37.洗脸。

如有义齿者代为装上，闭合口，眼。

38.用血管钳将棉球填塞口，鼻，耳，棉球不宜外露。

69.脱去衣物，留衣大单遮盖。

310.依次擦净全身。

311.用棉球填塞阴道，肛门。

312.如有胶布痕迹应用松节油擦净，有创口者更换敷料。

313.如有引流管应拨除后缝合伤口，或用蝶形胶布封闭。

并包扎。

314.穿上干净衣裤，并梳理头发，撤去大单。

315.胸前别上1张尸体鉴别卡。

216.斜铺尸单，以两端遮盖头部和脚，再将两边整齐的包好。

317.用绷带在颈，脖，腰部固定。

318.再别第2张尸体鉴别卡在尸单上。

219.将第3张尸体鉴别卡交给太平间工作人员，移尸体于平车上，由太平间工作人员移至太平间。

220.取下手套。

121.整理病历，完善各种记录，停止一切医嘱。

222.在体温单40～42度之间写上死亡时间，按出院手续办理出院。

223.整理用物，将病人遗物交给家属。

224.戴手套，行床单位终未消毒处理。

（1）拆除污被服，放入污衣袋。

2（2）消毒液擦拭床架，床旁椅及床旁桌。

2（3）床垫，被褥，枕芯等日光暴晒或紫外线照射消毒。

2（4）病室开窗通风。

1（5）传染病人按传染病终未消毒法进行处理。

225.脱手套，洗手，撤屏风。

1【操作速度】完成时间限30min以内。

【仪表】5%【服务态度】5%【理论要点】5%1.目的（1）维持良好的尸体外观，易于辨认。

1（2）安慰家属，减轻哀痛。

12.注意事项（1）家属不在，应尽快通知家属来院。

1（2）传人病人按传染病病人终末消毒方法处理。

1（3）若家属不在，遗物应由两人清点，列出清单交护士长保管。

1【综合评分】1.用物缺一项或不符合要求的扣1分。

2.仪表，服务态度1项不符合要求扣2分3.操作程序按各项实际分值评分。

4.操作程序颠倒一处扣1分。

5.尸体姿势未保持良好扣3分。

6.操作时间每超过规定时间的20%扣1分。