慢病俱乐部的管理

慢病俱乐部的管理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

慢病俱乐部的管理

为大力发展社区卫生服务,落实惠民、实民等优惠政策,切实提高广大群众的健康水平，加强慢性病患者的自我管理。我中心自2012年开始开展慢性病俱乐部活动，至今已有2年多的时间了，在这2年内，俱乐部始终坚持以人为本，树立健康理念，为患者提供一个健康咨询、交流的平台。

一、俱乐部管理方法：

1、成立中心成立健康俱乐部领导小组和中心成立慢病自我管理领导小组。建立健全管理制度，制定了章程和工作制度，使慢病患者管理有章可循。

2、小组成员：俱乐部成员即慢性病自我管理小组由辖区内管理的高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病人组成，目前一共分为4组约100人，其中两组高血压病患者，两组糖尿病患者。会员加入需填写申请表，办理会员证。

3、活动时间：俱乐部活动从最开始的每两个月一次，到后来每月一次，最后固定为每月的22号举办，已被所有会员知晓。

4、活动口号：我行动、我健康、我快乐。2013年被包河区卫生局引为创建全国慢性病示范区口号。

5、活动内容：每次活动前按照季节、时间或者个人健康情况等选定主题，比如“什么是健康饮食”“冬季养生”等，在活动开始让会员们围绕主题谈谈自己的健康故事，说说自己的健康心得，在每位会员谈

完自己的心得故事后，王明玉副主任医师会对其进行一小段点评，指出做的好与不好之处，深受会员们的欢迎。在活动中将中心的文化、特色逐步的融入进去，让会员们慢慢的掌握了康复室的应用、中医适宜技术的应用、健康小屋的应用等，从最开始的医生为主导，患者参与的模式逐步过渡到现在以患者为主，会员之间互动，医生指导的模式，让成员们学会了自我管理。

现在我们的活动形式多样，可以是一些内容宜短、宜趣、宜实施的健康小讲座；可以让大家动动笔做做小测试；可以让大伙在一起交流慢病防治或者健康行为的心得经验；甚至有时候我们只是提供大家一个场地、一个平台，让患者们自己去互动。现在每次前一周我们都会随机邀请部分非慢病自我管理小组成员的患者参加，很多患者不仅自己参与，更是带动身边的家人、朋友、邻居一起参与，使得我们的队伍越来越大。

6、选定专家团队为成员们服务，中心选定以王明玉副主任医师、周其明副主任医师、胡章祥书记为主，各团队长为成员的服务团队为成员们服务，并有省立医院、省中医院等外院专家做为技术支持，使得俱乐部的活动更加合理、科学、规范。

二、效果与评价

1、要求慢性病自我管理小组成员做到自备检测装备，例如血压表、血糖仪，并教会他们如何去使用，让他们将结果记录下来，定期交至家庭医生的手中。

2、让成员逐步了解疾病产生的原因及机制，了解各种行为对自身健康的影响，引导成员从病因上做好二级预防。要求每位成员每年能改正1—2个不良生活方式或生活行为。

3、让成员们逐步掌握各项数据的意义和应对方法，充分认识体检中各项指标的重要性。遇到问题能主动联系家庭医生，能够将出院小结主动留存并交至医生手中。

4、在过去两年中，参与慢性病自我管理小组成员的慢病规范管理率及控制率得到了显着提高。今年，我们将慢病自我管理率做为一项新的指标对小组成员进行考核。

三、存在的不足

1、活动日定在双休日的时间相对较少，在职的慢病患者不能及时参与。

2、由于场地有限，每次参加人数不能太多。

3、全科医生因工作原因未能做到人人参与，不利于俱乐部健康持续发展。

四、今后打算

1、从今年开始安排全科医师多参与慢病俱乐部活动。

2、打算每年年底设家庭开放日，邀请成员的直系家属或者邻居参与我们的活动。

慢病患者中有80%的保健干预措施是在社区和家里完成的，对于患者来说，掌握自我管理技能是非常重要的。做为慢性病管理中的一项重要组成部分，我们会将这条路一直走下去，越走越远。