结节病

结节病

结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。目前病因未明。部分病例有自限性，大多预后良好。其糖皮质激素是主要治疗手段。

一、流行病学资料

1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。

1) 美国估计的年发病率：10-40/10万人。

2) 北欧地区：17.6-20/10万。

3) 日本为 20/10万。

2、有逐渐增多趋势：

1) 英国某地统计1977-1983年6年期间结节病的年发病率为15/10万；而在1962-1977年的15年期间仅3.5/10万。

2) Hiraga等分析了1960年～1999年期间来自日本7个研究中心经临床和病理确诊的4 774例结节病的资料。结果显示，60年代至70年代，日本结节病的发病率为1.6/10万；70年代至80年代为11.2/10万；80年代至90年代为25.6/10万。

3) 俄罗斯结节病的发病率也从1988年的1.9/10万，增至1998年的

4.1/10万。

4) 我国无统计资料；公开报道的结节病病例数，1958年报道第一例，1983年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。

5) 我院1985年至2005年收治总例数1200例，年平均60例，占呼吸科年总病例数（2000）的3%。

3、流行病学特点：

1) 地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；西班牙、葡萄牙、印度、沙特阿拉伯及南美洲的发病率较低。亚洲以日本人较多。

2) 人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。

3) 年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁以下多见。发病高峰在20～29岁。在Scandinavian国家和日本，女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期 20～29岁。第二高峰为50岁以上的中年期。

4) 性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为5：7。美国女性病人的年发病率为6.3/10万，男性为5.9/10万。

5) 总的死亡率在1%—5%之.间，死亡原因多为呼吸衰竭；在日本多因心脏受累死亡。

总体看来，结节病发病具有四大特点：第一、时间聚集性：欧洲一些国家好发于春季，南半球国家好发于8-10月份,希腊70%的病例在3-5月发病，西班牙50%患者在4-6月发病，日本大部分患者于6-7月发病[3]。第二、空间聚集性：Hiraga等在对英国马恩岛居民的研究中发现，在诊断前5年及诊断后的2年内，患者间的居住距离小于100米。瑞典北部的瓦斯特伯特省及日本北海道中部的富良野盆地也有类似现象。第三、职业聚集性：在医务工作者、消防人员、海军等人员中发病率较高，最近一项关于结节病病因大型研究（ACCESS）中提到在农业劳动者中发病率也较高[4]。第四、家族聚集性：自德国于1923年首次报道结节病的家族发病情况后，类似情

况陆续被报道。Rybicki[5]研究发现，与对照组相比美国黑人中结节病患者家人患病的相对危险度为2.5，与最近一项大型研究（ACCESS）结果相仿[6]。

二、病因和发病机制

（一）病因：结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关：

1、遗传因素：

结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。美国Teistein报道，美国结节病病人中约10%有家族遗传史。而且单卵双胎患结节病的几率较双卵双胎高得多。

2、环境与职业因素：

日本报道，寒冷的北海道结节病的发病率高。美国东南部地区结节病的发病率高。有人报告，结节病易于在冬-春季节发病。金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。

3、感染因素：

某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。但本病对激素治疗反应良好，说明感染在结节病的发病中并非持续存在，否则会造成感染的扩散。因此，目前尚无法确认感染因素和结节病之间的因果关系。

4、免疫学因素：

Th1/Th2失衡可能与结节病的发病有关。在大多数病例，病变局部的辅助T细胞以Th1（CD4+）细胞为主;只有极少数病例以Th2（CD8+）细胞为主。有人认为，T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节病的发生有关。

（二）发病机理：

1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节：

1) 暴露于未知抗原。

2) 针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。

3) 免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。

2、结节病肉芽肿形成过程：多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。

1) 某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。

2) 继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。

三、病理变化

1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。典型的表现：

1) 中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞（多为CD4+），类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞；巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。

2) 周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+）；无干酪样坏死。

3) 结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。

4) 结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。