表全医务人员职业暴露登记表
医务人员职业暴露表格(1)
暴露地点
暴露部位
暴露面积
暴露锐器割伤：口针头 口缝合针 口刀片 口玻璃 口其它
3..其它方式： 口抓伤 口咬伤 口破损 口出血
暴露器械种类
口空心针 口实心针 口刀片 口其他器械
暴露时是否带手套 口是 口否
暴露发生时有无不正确操作 口有 口无 口 不知道
4、药物（碘伏、酒精等）消毒 冲洗时间： 分钟
粘膜
1、生理盐水
2、清水
3、其他液体 冲洗时间： 分钟
五、评估
暴露程度
口 一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短
口 二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口 三级暴露“暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
六、暴露后预防性治疗方案
1、预防性用药
口 是 口否
开始用药时间
副作用：
肝肾功能检查
药物及用量
修改治疗方案
七、血清学检查
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
时间
HIV
HBV
HCV
梅毒
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月
12个月
九、结论
1.暴露后感染 口是 口否
2.暴露后感染：艾滋病口 乙肝口 丙肝口 梅毒口
三、暴露源情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院病人住院号
门急诊患者
电话
暴露源疾病情况
口乙肝 口丙肝 口艾滋病 口梅毒 口不清楚
暴露源
口血液 口体液 口分泌物 口排泄物 口含有液体/血液的医疗器械/物品
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露情形记录表
平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情形记录表1.姓名:________性别____年龄_____ 科室________________________2.暴露时刻：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗效劳人员。
4.暴露之前是不是接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生爱惜性抗体人员的接种时刻①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有；②无。
丙肝感染或携带①有；②无。
6.暴露地址：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。
②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是不是有患者血液、体液污染：①是；②否；③不明白。
11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是不是明白患者有无血源传播性疾病：①明白；②不明白。
13.暴露后局部处置：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处置。
14.是不是同意预防医治：①是；②否。
15.暴露源情形：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情形①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
18.情形通过（本人填写）：19.局部处置（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21医治通过（本人填写）：22随访（感染科）：护士长签字：主任签字：感染科签字：。
医务人员职业暴露登记上报表
一、基本条件锐器伤发生日期： 年 月日记录编号：
医务人员资料
病人资料
姓名：
性别：
年龄：
姓名：
性别：
年龄：
科室：
职称：
工号：
病区：
住院号：
参加工作时间： 年 月
电话：
联系电话：
锐器伤后首次检查日期： 年 月 日 时 分
扎伤来源不明：□是 □否
检查结果：请按以下格式填写：阳性：（+） 阴性：（-） 不明：（未知）
被扎伤者指标
扎伤前
扎伤当时
3个月
6个月
12个月
病人如无结果：请立即检验
Anti--HIV
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
Anti--HIV
（ ）
HBsAg
（ ）
（ ）
HBsAg
（HBs
（ ）
Anti--HBC
（ ）
（ ）
Anti--HCV
（ ）
Anti--HCV
□（7）分合器械如装上或取下刀片
□（8）其它（请详述）
□（8）整理或清理物品
□（9）尖锐物品穿出收集盒
□（10）尖锐物品隐藏于其它物品中
□（11）使用时破碎物
□（12）其它（请详述）
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□（1）是 □（2）否 □（2）未知
暴露程度分级： □ 1 □ 2 □3 暴露源分级： □ 1 □ 2
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
VDRL
（ ）
曾接受乙型肝炎疫苗注射： □ 是（共 次） □ 否
曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：□ 是（共 次） □ 否
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
医务人员职业暴露登记表
重庆家康医院医务人员职业暴露登记表
科室：报告时间：年月日
病毒抗体进行检测。
对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病感毒感染的早期症状等。
②使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时何服药两周后的全血检测，肾功能和肝功检测。
③乙肝：暴露后当天、三个月、六个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（24小时内）。
丙肝：暴露后当天，4周、三个月、六个月追踪。
梅毒：暴露后当天，4周、三个月追踪。
④针刺伤：一挤（从近心端往伤口处挤压，避免在伤口周围来回挤压）、二冲（在流动水/肥皂液下冲洗伤口）、三消毒（碘伏/酒精消毒伤口）、四上报（报告院感办、填写职业暴露登记表）、五查（相关血清检查）。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
医务人员职业暴露个案登记表
5.其它情况:
患者编号
患者病情
病毒载量
三.暴露源严重程度
2.何种体液:
4.病毒含量：滴度低
滴度咼
性别
年龄
确诊时 间
无症状HIV感染者□
有症状暴露后紧急处理
艾滋病期.
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械（1） 空心针
□（2） 实心针□（3） 其它器械：□
2.损伤程度、危险
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
（1）血液
（2）含血体液:
⑶其它:
致伤方式
（一）
实验室标本
（二）
来源于患者
备注:
（三）其它方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血
有口
无口
1.血液
工作单位
暴露时间
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
性别
年龄/工龄
职务
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
岗位
是否接受过艾滋病安全操作培训
二暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤 无破损□有破损□
4.暴露量和时间
2.粘膜接触面积cm2
量小暴露时间短
3.接触部位
量大暴露时间长
5.污染物来源 （1） 血液□
何种体液
其它:
职业暴露登记表
4、消毒药物
5、冲洗时间：分钟
（二）黏膜
1、生理盐水□
2、清水□
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露□
（2）2级暴露□
（3）3级暴露□
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度□
（2）重度□
（3）不明□
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药是□否□
2、用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3、开始用药时间
4、停止用药时间
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状
是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月Hale Waihona Puke 医务人员血液体液职业暴露登记表
一、感染人员基本情况
姓名
性别
年龄
工作类别
科室
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
接受乙肝疫苗
是否
接种日期
是否有反应
血清学检查日期
HBsAg
+—
HBsAb
+—
HCV
+—
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤无破损□有破损□
2、黏膜□
3、接触部位
4、接触面积
Cm2
完整版)医务人员职业暴露登记表
完整版)医务人员职业暴露登记表登记表一、基本情况姓名：性别年龄工龄：岗位：医生□护士□检验人员□实生□保洁员□其他□科室：既往健康状况：发生时间发生地点：暴露时从事何种关联操作：重新盖帽□采血□注射□处理医疗废物□锐器盒□剃毛□缝合□皮试□拔除静脉针□拔导管□包扎□处理针□开安瓿□抽吸□清洁器械□其他□职业防护培训是□否□接种乙肝疫苗是□否□二、暴露方式一）接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、黏膜□破损□未破损3、接触部位眼□鼻□口腔□其他□4、接触面积Cm25、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□6、保护措施：（1）保护性眼罩□（2）保护性防护衣□（3）手套□（4）其他保护措施□二）针刺或锐器割伤1、何种器械2、损伤程度、危险度3、伤口类型：表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□4、锐器类型：（1）空心针：□（2）实心针：□（3）刀片:□（4）手术器械:□（5）其他器械：□5、锐器清洁情况：清洁□污染□三）艾滋病暴露经过手术□输血及血制品□性接触□其他四）其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□3、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□三、暴露源严重程度一）实验室标本1、血液□2、何种体液：□3、其他：□4、病毒含量；滴度低□滴度高□5、其他情况□患者姓名患者病情1二）来源于患者备注：性别年龄住院号艾滋病患者□HIV携带者□HIV病毒载量拷贝/MLCD4细胞计数个/cm2□HBV检验结果□HCV检验结果□梅毒患者四、暴露后紧急处理1、清水冲洗□一）皮肤2、是否用肥皂是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、冲洗时间：分钟二）黏膜1、生理盐水□2、清水□3、其他液体：4、消毒药物：75%酒精□0.5%碘伏□其他□5、冲洗时间：分钟科室负责人签字：以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型一）暴露级别：（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□二）暴露源类型：（1）轻度□（2）重度□（3）不明□六、暴露后预防性治疗方案是否需要预防性用药：是□否□请填写以下信息：2.用什么药物以及用量？3.开始用药时间：4.停止用药时间：5.是否因毒副作用而修改治疗方案？6.副作用：肝功能检查肾功能检查7.症状：暴露后4周内是否出现急性感染症状？如果有，是什么症状？持续时间？8.血清学检查（包括HIV、HBV和HCV）：暴露后立即暴露后4周暴露后8周暴露后12周6个月后12个月后请填写检查项目、日期、结果和备注。
医务人员职业暴露登记表格模板
医务人员职业暴露登记表
填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工
龄：年
工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）
（2）护士（正式□合同□进修□实习□）
（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）
护工□
暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：
暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□
暴露程度：
（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）
（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；
或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）
（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是
□否□
接种时间：年月日最后一次复查抗体阳性时间：年
月日
既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□
（2）乙肝感染或携带有□无□
（3）丙肝感染或携带有□无□
暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露
源不明□
病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□
（5）不清楚□（6）其他
是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□
临床科室负责人意见及签名：。
医务人员职业暴露个案登记表
5—医务人员血液体液职业暴露个案登记表一•基本情况1・皮肤无破损□ 有破损□2粘膜接触面积cnV4・暴露量和时间墨＜1 \暴露时间短口量大暴露时间长口(1)血液□⑵何种体液⑶其它:姓名年龄/工龄/ /亠冈位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事佢I种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二.暴II方式匚)针刺或锐器割伤1・⑴空心针□(2)实4＞针□G )其它器械：□2.损伤程度、危险表皮擦伤，针刺低危□伤口较深.器皿上可见血液高危□3・污染物来源⑴血液⑵含血体液: ⑶其它:(三)其它方式致伤強抓伤□ 咬伤口其它破拭出血有口无口三•暴»源严重崖度2 •何种体液:1 •血液4適最本3具它： 4.病毒含臺：滴度低滴度高5.其它情况：(-)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感碍□有症状「但不同于艾滋病□艾端期. □病毒題CD4细胞计数备注:四-暴露后紧急处理1 •清水冲洗□2是否用月是匚否口(―)皮肤 3.是否挤出损伤处血液：是□否口4•消毒药物：5•冲洗时间：min匚)粘膜1 •生魅水□2清水□3.其它液体：4冲洗时间：min 备注:五•评估(―)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重舷(1)$^ ⑵重度⑶不明W；4* 人;二n1・是否需要预防性用药2用彳钾|1药物及用*3•开始用药时间5 •因莓副作用•修改治疗方秦6 •副作用六■暴露后预防性治疗方案是口否口4 •停止用药时间七•症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是口否口丽症状持续时间备注:八• HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天*人；= a填表单位填表人. 审核人联系电话歡J ；4。
完整版)表全医务人员职业暴露登记表
完整版)表全医务人员职业暴露登记表一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分姓名：性别：年龄：工龄：科室：职业：1.护工2.护士（正式XXX实）3.医技人员4.行政管理5.保洁员6.医生（正式/合同/进修/实）发生时间：年月日地点：暴露时从事何种工作：拔针、清理废物、手术缝合、穿刺、抽血、其他简述暴露过程：1.接触暴露：皮肤无破损、有破损、粘膜2.暴露方式：针刺伤或锐器割伤、其他方式（抓伤、咬伤、破损、出血）3.暴露器械种类：锐器、血液、体液暴露时是否带手套：是/否暴露发生时有误不正确的操作：是/否丙肝感染或携带者：是/否既往传染病史：1.HIV感染或携带者：是/否2.乙肝感染或携带者：是/否暴露前接种乙肝疫苗：是/否是否产生抗体：HBsAb=注射时间：5年/>10年暴露后采取预防措施：1.检测HBsAb=2.无需采取措施3.接种乙肝疫苗4.接种乙肝疫苗+HBIG二、暴露源（病人）情况暴露源姓名：性别：年龄：住院号：门急诊号：暴露源：血液、体液、分泌物、排泄物、含有体液/血液的医疗器械、含有体液/血液的物品暴露源疾病情况：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、不清楚三、暴露后紧急处理1.清水冲洗：是/否2.肥皂水冲洗：是/否冲洗时间：分钟3.流水冲洗伤口处血液：是/否4.药物（碘伏、酒精）消毒：是/否3.其他液体：是/否冲洗时间：分钟皮肤粘膜1.生理盐水：是/否2.清水：是/否四、评估锐器物种类：1.注射器针头2.头皮针/输液器针头（采血针）3.套管针（芯/导管丝）4.套管针5.特殊穿刺针6.检查探针7.缝合针8.针灸针9.手术刀/剪刀10.手术钳/血管钳11.玻璃或其他锐器伤最初使用目的：1.各类皮下注射伤害发生的操作环节：1.检查/治疗时病人躁动时受伤程度：轻度1.给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，未出血或滴出血2.经皮注射拔出针头3.抽取药液时/静脉加药时4.分离针头与注射器时5.静脉封管时/安装针头时中度皮肤刺伤，有流血6.抽取体液或组织标本7.换输液瓶时、输液结束拔针时8.抽取末梢血9.抽取末梢血10.冲洗/切开/11.其他8、在进行活检或将血标本注入试管时，需要注意避免重度出血。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二、暴露源（病人）情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院号
门急诊号
电话
暴露源：口 血液 口 体液 口 分泌物 口 排泄物 口 含有体液/血液的医疗器械 口 含有体液/血液的物品
暴露源疾病情况：口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒 口 不清楚
三、暴露后紧急处理
皮肤
1、清水冲洗 是 口 否 口
五、暴露后预防性治疗方案
预防用药： 是 口 否 口
开始用药时间：月日
副作用：
肝肾功能检查：
药物及用量
修改治疗方案
六、暴露后血清学检查首次检验日期：年月日 检验结果：请按以下格式填写 阳性（+）阴性（-）不明（未知）
暴露者
暴露源
项目
暴露时
暴露后1个月
暴露后2个月
暴露后3个月
暴露后6个月
暴露后12个月
暴露源如无检验结果，
中度
皮肤刺伤，
有流血
6、检查探针
6、抽取动静脉血
6、静脉封管时/安装针头时
7、缝合针
7、抽取体液或组织标本
7、换输液瓶时 、输液结束拔针时
8、针灸针
8、抽取末梢血
8、取活检/将血标本注入试管时
重度
深层刺伤，
大量流血
9、手术刀/剪刀
9、抽取末梢血
9、配合医生或其他人员操作时
10、手术钳/血管钳
10、冲洗/切开/
请立即检验下列各项
HBsAg
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBsAg
（ ）
HBsAb
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBsAb
（ ）
HBeAg
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBeAg
（ ）
HBeAb
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
HBsAb
（ ）
HBcAb
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2、肥皂水冲洗 是 口 否 口
冲洗时间： 分钟
3、流水冲洗伤口处血液 是 口 否 口
4、药物（碘伏、酒精）消毒 是 口 否 口
粘膜
1、生理盐水 是 口 否 口
2、清水 是口 否 口
3、其它液体 是 口 否 口
冲洗时间： 分钟
四、评估
锐器物种类
锐器伤最初使用目的
伤害发生的操作环节
受伤程度
1.注射器针头
10、手术中切、缝时 /传递锐器时
11、玻璃或其它
11、其它
11、运送或处理不适当放置的锐器废物时（处理用物时）
暴露程度
口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量小且时间短
口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
（ ）
七、结论
1、暴露后感染 口 是 口 否
2、暴露后感染 口 乙肝 口 丙肝 口 艾滋病 口 梅毒
诊断日期：
签名：
年 月 日
医院感染管理科
签名：
年 月 日
分管院长
签名：
年 月 日
注：为维护自身利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！
（ ）
（ ）
HBcAb
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Ariti-HCV
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（ ）
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Ariti-HCV
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Ariti-HIV
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（ ）
（ ）
（ ）
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Ariti-HIV
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RPR（梅毒）
（ ）
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
RPR（梅毒）
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TPHA
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
TPHA
1、各类皮下注射
1、检查/治疗时病人躁动时
轻度
表皮刺伤，
未出血或滴出血
2、头皮针输液器针头（采血针）
2、静脉输液
2、给针尖套帽或安瓿时
3、套管针（芯/导管丝）
3、置V/A导管
3、经皮注射拔出针头
4、套管针
4、经墨非氏滴管加药
4、抽取药液时/静脉加药时
5、特殊穿刺针
5、经肝素帽封管
5、分离针头与注射器时
既往传染病史
1、HIV感染或携带者 是口 否口
2、乙肝感染或携带者 是口 否口
3、丙肝感染或携带者 是口 否口
4、无口
暴露前接种乙肝疫苗： 口 是 口 否是否产生抗体：口 HBsAb=注射时间：口 ＜5年 口 ＞5年 口＞ 10年
暴露后采取预防措施
1、检测HBsAb=
2、口 无需采取措施
3、口 接种乙肝疫苗
一、基本情况发生职业暴露时间： 年 月 日 时 分
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）
3、口 医技人员
5、保洁员
2、护士（口 正式 口 合同 口 进修 口 实习）
4、口 行政管理
6、护工
发生时间
年 月 日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针 口清理废物 口 手术缝合 口 穿刺 口 抽血 口 其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口 皮肤无破损 口 有破损 口粘膜
2、针刺伤或锐器割伤：口 针头 口 缝合针 口刀片 口玻璃 口其它
3、其它方式：口 抓伤 口 咬伤 口 破损 口 出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器 口血液 口体液
暴露时是否带手套 是 口 否 口
暴露发生时有误不正确的操作 是 口 否 口