麻醉期间低血压

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分析和处理可能发生低血压的原因
低血容量 分析: 失血, 脱水, 利尿, 感染. 处理: 足够的静脉通道, 补液, 交叉配血 药物 分析: 诱导和吸入麻醉药物, 阿片类药物, 琥珀胆碱, 胆 碱脂酶抑制剂, 局麻药毒性, 万古霉素, 鱼精蛋白, 血管 活性药物输注问题, 药物安培和注射器，手术医师错 误用药. 处理: 相关药物停止给予, 循环辅助
病例一
思考？
1. 麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？ 请排序！ 2. 麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？ 3. 麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ 4. ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？ 5. 手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？ 6. 麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？ 7. 麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流 程是什么？ 8. 该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？
低血压-心动过缓
6 9 0 23 2 3 2 0 0 0 1 2 0 0
Fra Baidu bibliotek
低血压-心率正常
20 12 7 6 9 0 1 0 3 1 5 0 2 0
可乐定撤退
阿托品 其它混杂原因 错用药物 总计
0
1 6 0 46
0
2 1 1 11
1
0 1 3 53
1
0 5 4 80
3.不同麻醉时期低血压发生情况
Phase 时期 Pre-induction 诱导前 Induction 麻醉诱导 Maintenance 麻醉维持 Emergence 麻醉苏醒 Postoperative 术后 Recovery 恢复期 Not specified 未指定 Total 总计 % 5 20 59 4 5 3 4 100
病例一
1.低血压的常见原因与相关表现
心动过速
心动过缓
265 319
低血压
438 550
低血压-心脏骤停
108 ?
低血压-心动过缓
134 ?
低血压-心动过速
38 48
No of reports different causes
Causes 过敏 气道 低血容量 区域麻醉 药物 心肺疾病 神经反射 体位 感染 手术 预先存在疾病 中枢神经系统疾病 代谢系统疾病 监测 浅麻醉 高碳酸血症 其它 不知道的原因 Total
进一步监护与处理
回顾与处理所有可能发生低血压的原因 注意促发因素
分析进一步的液体和药物治疗 分析有创血流动力学监测 动脉血压 充盈压
病例一
8.该例患者低血压发生的原因
• 二线来后，测量无创血压175/110，立即加深 麻醉以及IV Esmolol 20mg ； • 发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！ • 术毕清醒拔管送PACU； • 术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。 • 教训： 有创血压加压袋的位置必须正确安放！ 处理低血压的临床思维模式必须强化！
4. 低血压与ASA分级
ASA grade
I II III IV V Not specified Total
No(%) adults
91 (22%) 122 (30%) 133 (33%) 41 (10%) 10 (2%) 12 (3%) 409
*Children aged ,14 years.
No(%) children*
108 ?
134 ?
38 48
1 6 1
1 2 1 4 4 2 8 99
2 4 3
1 3 1 0 0 0 8 100
1 2 1
0 1 2 0 0 1 16 99
1 4 2
0 1 2 0 0 1 13 101
1 2 3
0 2 1 0 0 0 11 99
0 6 0
0 0 4 0 0 6 17 100
2.不同药物引起低血压的表现
3 7 4 16 30 4 14 1 1 2 3 0 2 1 0 0 0 11 99
21 4 4 4 19 11 4 0 0 6 0 0 0 4 0 0 6 17 100
心动过速
心动过缓
低血压
低血压-心脏骤停
低血压-心动过缓
低血压-心动过速
No of reports different causes Causes 过敏 气道 低血容量 区域麻醉 药物 心肺疾病 神经反射 体位 Total
病例一
麻醉经过
• 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SpO2 98% , 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测 有创血压，局麻下行气管切开术； • 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平 稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg， HR：70~95mmHg • 麻醉维持：Isoflurane1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h
145 148
265 319
438 550
108 ?
134 ?
38 48
11 4 3 1 33 8 9 0 99
2 16 3 9 28 5 14 1 100
7 4 9 17 26 5 6 1 99
7 5 9 14 26 6 8 1 101
3 7 4 16 30 4 14 1 99
21 4 4 4 19 11 4 0 100
病例一
险情出现！
• 手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐 下降至100~80/60~40mmHg,HR 60~90mmHg • 处理：减浅麻醉，同时IV 多巴胺2mg，血压上升 至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至 100~80/60~40mmHg，再次IV Dopamine 2mg，同 时停吸入及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野渗 血增加，紧急求助二线！！！
总计
6. 低血压与患者预后结局(%)
Outcome 良好 手术室死亡 术后死亡 收入ICU 收入CCU 高依赖病房 HDU 心脏事件 神经系统事件 低血压-心跳骤停 (n=108) 51 11 11 18 0 0 4 0 低血压 (n=438) 66 3 5 8 1 1 5 2
延迟恢复
其它 非特异性
心动过速
心动过缓
低血压
低血压-心脏骤停
低血压-心动过缓
低血压-心动过速
No of reports different causes Causes 感染 手术 预先存在疾 病 中枢神经系 统疾病 代谢系统疾 病 监测 浅麻醉 高碳酸血症 其它 不知道的原 因 Total
145 148
265 319
438 550
读书内容报告
麻醉期间低血压
冯芳
前言
麻醉期间低血压 ——天天发生！
面对低血压态度 ——小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ ——是否有章可循？是否能做到得心应手？ ——这些最常见的问题你都能摆平吗？ ——你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？
病例一
病史资料
• • • • 男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX； 主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周； 拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术； PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP： 160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩 大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音， 下肢无水肿。
0
1 5
1
2 11
7.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程
低血压紧急处理程序
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. • Complete COVER ABCD A SWIFT CHECK 完成– COVER-ABCD 检查 (1) Confirm the blood pressure change is real (2) 确认血压的变化真实性 Don‘t hesitate to treat as Cardiac Arrest → 面对心跳骤停 -不要犹豫！ Inform and interrogate the surgeon 通知手术医师，并询问手术情况 Recheck vaporisers are off (3) 再次检查蒸发罐是否关掉！ Improve posture: lie flat, elevate legs, if possible 改变体位：仰卧，抬高下肢 如果可能 IV fluids: crystalloid bolus – 10ml/kg, and repeat as necessary 静脉输晶体液负荷量 ：10ml /kg，必要时重复 Give vasopressor: metaraminol 0.005 –– 0.01mg/kg IV bolus bolus (4) 给予血管活性药物间羟胺 0.005 0.01mg/kg IV If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus,IV that is 1ml of 1:10,000 如严重低血压，肾上腺素 0.001mg/kg bolus Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at 必要时，继续输注肾上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, 如红斑、皮疹、哮鸣音—按过敏反应流程处理 rash or wheeze is evident go to anaphylaxis 如心动过缓，给予阿托品—按心动过缓流程处理 If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 如无脉搏—按心跳骤停流程处理 If desaturated 如氧饱和度下降或青紫—按缺氧流程处理 or cyanosed go to hypoxia page 26 Increase monitoring – ECG, arterial line, CVP 加强监护：ECG， arterial line, CVP
Drugs 静脉麻醉药物 阿片类药物 苯二氮唑类 吸入麻醉药物 蒸发器故障 琥珀胆碱 其它肌松药物 抗胆碱酯酶 局部麻醉剂 鱼精蛋白 硝普钠 血管升压药物 肾上腺素 沙丁胺醇
低血压-心脏骤停
9 4 2 8 0 8 3 2 3 0 0 0 0 0
低血压-心动过速
1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1
病例一
• 既往病史： 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 既往血吸虫、乙型肝炎病史 • 辅助检查： ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前 壁心梗，左室肥厚劳损； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常
14 (56%) 3 (12%) 5 (20%) 2 (8%) 1(4%) 0(0%) 25
5. 麻醉期间低血压与手术种类
不同手术种类低血压发生率
普通外科 矫形外科 血管外科 泌尿外科 胸心外科 耳鼻科 神经外科 妇科 眼科 整形外科 产科 牙科 心脏电复律 诊断性操作 疼痛治疗 电惊厥治疗 其它 未分类
分析和处理可能发生低血压的原因
区域麻醉 分析: 血管扩张, 心动过缓, 呼吸衰竭. 处理:负荷量容量治疗, 血管升压药物 (早期肾上腺素), 气道 辅助, 妊娠期左侧卧位. 外科事件 分析: 迷走神经反射, 静脉回流受阻, 气腹, 拉钩和体位. 处理: 手术者认同、认知、确认. 心肺相关问题 分析: 张力性气胸, 血胸, 心包填塞, 栓塞(空气, 羊水 或 血 栓), 败血症, 心肌抑制 (from 药物, 缺血, 电解质, 创伤) 处理: 根据手册或指南具体处理.
145 148
11 4 3 1 33 8 9 0 1 6 1 1 2 1 4 4 2 8 99
2 16 3 9 28 5 14 1 2 4 3 1 3 1 0 0 0 8 100
7 4 9 17 26 5 6 1 1 2 1 0 1 2 0 0 1 16 99
7 5 9 14 26 6 8 1 1 4 2 0 1 2 0 0 1 13 101