围术期低血压的危害及处理.
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
围手术期心血管功能的评估与处理
2 糖尿病
糖尿病患者可能有心血管 并发症，需特别关注。
3 年龄和整体健康状况
年龄和健康状况可能影响 手术后的康复过程。
心血管功能处理的常用策略
1
血流动力学监测
监测血压、心率和血氧水平，及时调整治疗。
2
液体管理
根据患者的体液状态和需要，调整液体管理。
3
药物治疗
使用血压调节药物、抗凝剂等，控制心血管疾病风险因素。
常用的心血管功能评估指标
心电图
通过记录心脏电活动来评估心脏功能和心律。
经食管超声心动图
通过超声波检查来评估心脏结构和功能。
心肌酶
血液中心肌酶的水平可以反映心肌损伤的程度。
动脉血气分析
检测血氧饱和度和酸碱平衡，以评估心血管功能。
影响手术后心血管功能的因素
1 血控制
高血压或低血压可能会影 响手术后的心血管功能。
围手术期心血管功能的评 估与处理
在围手术期，评估和处理心血管功能至关重要。了解常用的评估指标，影响 因素以及处理策略和药物治疗，以及心血管康复措施。
围手术期心血管功能的重要性
在手术期间和术后，评估和处理心血管功能对患者的康复和安全至关重要。 通过全面的评估和有效的处理策略，可以提高手术成功率和患者生活质量。
心血管保护的药物治疗
β受体阻滞剂
通过降低心率和血压，保护心脏 免受损伤。
ACE抑制剂
降低血压，减少心脏负担。
阿司匹林
抑制血小板聚集，预防血栓形成。
心血管康复措施
1
运动疗法
根据患者的健康状况制定适当的运动方案，促进心血管功能恢复。
2
饮食管理
通过控制饮食摄入量和选择健康食物，维持心血管健康。
围术期低血压与大出血的诊断
围术期低血压的原因及诊断
▪ 根据欧姆定律，决定血压的四大要素主要包括心率和心律、心肌收缩力、 外周血管阻力及前负荷，这也是诊断考虑的四大原因：
▪ 第一，心率降低可以引起低血压，通常心率可以从心电图判断，常见于 麻醉过深、迷走神经反射、心律失常、患有相关病史患者；
▪ 第二，心肌收缩力降低也可以引起低血压，常见于各种心脏病史、出现 新的缺血缺氧、麻醉过深、手术干扰和损伤、小儿患者输液过多。左心 衰患者会出现双肺最低位湿啰音、粉红色泡沫痰，右心衰患者会出现颈 静脉怒张、肝颈征阳性等体征；
▪ 第四，前负荷过低是引起低血压最常见的原因，手术干扰、脱水、 失血是导致前负荷过低的常见原因。
术中大失血的定义及危害
▪ 大失血的定义为：患者24小时内失血量超过自身1个血容量，患 者3小时内失血量大于50%血容量，出血速度大于150ml/min（符 合上述一条即可诊断为大失血）。
▪ 世界卫生组织（WHO）的调查结果显示：2007年全球手术量高 达2.34亿例，其中围术期死亡超过300万例，死亡的三大主要原因 是出血、缺氧以及感染，其中最主要的原因就是术中大失血。
▪ 同时麻醉医师也可以参考麻醉中低血压的常见原因（3A＋3H）进 行鉴别诊断，即麻醉过深（Anesthesia）、过敏（Allergy）、心 律失常（Arrgthmia）、失血（Hemarage）、心衰 （Heartfailure）、缺氧（Hypoxia）。
术中大失血的评估
▪ 显性失血评估 麻醉医师在术中发现失血时应该评估显性/隐性失 血及实际失血量。显性失血评估即循环血量进出平衡，显性失血 量=［（吸引瓶量-冲洗量）+纱布含量］×120%，入量等于所有 输入胶体量（2～3小时内）加上扣除生理需要量后的晶体量／4 （ml）。
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
围术期低血压危害及处理_临床医学_医药卫生_专业资料
低血压与术后脑卒中发生的关系
Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10 天内病人脑卒中发生率为0.09%。 ➢ 术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。
Mashour et al发现术中血压下降>基础值20%, 30%, 40%, 时间>10min, 与术后脑卒中高度相关 。
低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关
术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。 美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时 :
➢ 共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤(2.3%), 与从未出现低血压的患者相比，持续时 间在1~5, 6~10, 11~20, >20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%, 32%, 51%,心肌损伤发生风 险增高30%, 47%, 79%, 82%[2]。
5.00[2.78-9.02]
<0.0001
年龄≥50yrs
2.25[1.75-2.89]
<0.0001
异丙酚诱导
3.94[2.42-6.43]
<0.0001
芬太尼用量*
1.32[1.13-1.56]
0.0008
ASA Ⅲ~Ⅴ级
1.55[1.22-1.99]
0.0004
*Fentanyl dosing categories;1=0-1.50mg/kg; 2=1.51-5.00mg/kg; 3= >5.00mg/kg
麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素
麻醉期间低血压的危害及预防
第五附属医院 第五临床学院
厚德博学 仁爱共济
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临床麻醉监测指南（2017）
第五附属医院 第五临床学院
研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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第五附属医院 第五临床学院
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。
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第五附属医院 第五临床学院
主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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第五附属医院 第五临床学院
急诊经皮冠状动脉介入治疗围手术期低血压的护理
２ 生 ２例 ， 积极 抢 救 与治 疗 ， 在 ３ ～ ０ｍｉ 命 体 征 恢 复 正 常 。提 示 严 密 观 察 病 情 ， 防 低 血 压 发 生 并 及 时抢 救 和护 理 ， ４ｈ发 经 均 ０９ ｎ生 预
保证患者安全。
关 键 词 急诊 ； 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 术 ； 血 压 ； 理 经 低 护
・
３ ６ ４ ・
《 天津 护理 ）０ １年 ｌ ２１ ２月第 ｌ ９卷 ６ 期
者， 出院后 ３周伤 口处可见 ｌ ｔ 破溃 口， ｍａ 起搏器电极尾端脓疡 ． 给予 清创并进行 电极 拔除 ， 量抗生 素治疗 ， 足 术后 ２周完全愈合 。 ３ 囊 袋破 溃 的观 察 囊袋 破溃 的常 见原 因是 囊袋 感染 ．原 因可 ３ 能 与 手术 环 境消 毒 不严 ． 作 过 程 中无 菌操 作 观念 不 强 ． 术时 操 手 间长 等 因素有 关 ， 管 室护 士开 封起 搏器包 装 的过 程触 及起 搏器 导 也 可 导 致感 染 ， 因此 术 中 必须 严 格无 菌 技 术操 作 。 好 手术 器械 做 物 品以及手 术 区域 环境 保护 保证 各种 手术 器械 物 品 、 植入 的起 再 搏 器 组建 消 毒处 理 的无 菌 ， 格 执行 洗 手程 序 。 制 室 内人 员数 严 控 量 ， 免人 员 随意走 动 。术 后观 察伤 口， 测体 温 每 ４ｈ 次 ， 避 检 １ 一旦 发热 即通 知 医生积 极处 理 。 ３ ． ４生命 体 征 的观 察 囊 袋 清创 后 进 行 持续 的心 电 示 波监 护 ， 观 察 起 搏 信号 有无 异 常 ， 意心 率 是否 与 起搏 频 率 一致 ， 日检查 注 每 心 电图 １次 ， 价起 搏 器和 电极 的性 能 ， 心率 、 律 、 评 测 节 呼吸 ， 密切 观察 病情 变化 ， 重视 患 者 主诉 ， 现异 常变 化报 告 医生 。 发
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ASA Ⅰ~Ⅱ级 46/2962(1.5%) 81/2882(2.8%) 163/2904(5.6%) 216/2824(7.7%) ASA Ⅲ~Ⅴ级 19/1134(1.7%) 48/1104(4.4%) 110/1110(9.9%) 136/1080(12.6%) Note: The denominators vary within groups based upon completeness of data
Anesth Analg 2011;113:19-30
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
病人分组
MAC MAP(mmHg)
BIS
高值组
0.72
96
52
参考值组
0.57
86
45
低值组
0.39
78
38
麻醉期间的三低现象(Triple Low) 与术后死亡率的关系
Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203
➢ 共 发 生 2478 例 急 性 肾 损 伤 (7.4%) 、 770 例 心 肌 损 伤 (2.3%), 与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5, 6~10, 11~20, >20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%, 32%, 51%, 心 肌 损 伤 发 生 风 险 增 高 30%, 47%, 79%, 82%[2]。
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料
主要内容
围术期低血压的危害 术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立
术后血压低护理措施
术后血压低是手术后常见的并发症之一，对患者恢复和预后有较大影响。
有效的护理措施对于预防及治疗术后血压低具有重要意义。
以下为术后血压低的一些护理措施：一、病因分析1. 麻醉药物：术后血压低可能与麻醉药物引起的血管扩张、心脏抑制有关。
2. 手术创伤：手术创伤可能导致失血、组织损伤，引起血压下降。
3. 术中失血：术中失血过多会导致血容量减少，引起血压下降。
4. 心律失常：术后心律失常可能导致心脏射血量减少，引起血压下降。
5. 感染：术后感染可能导致体温升高，引起血管扩张，血压下降。
6. 心脏功能不全：心脏功能不全可能导致心脏射血量减少，引起血压下降。
二、护理措施1. 观察病情（1）密切观察患者的意识、面色、心率、血压、尿量等生命体征，及时发现血压下降的迹象。
（2）观察患者的皮肤弹性、末梢循环情况，了解患者的血容量状况。
（3）监测心电图、血气分析等，评估心脏功能及酸碱平衡状况。
2. 调整体位（1）患者取平卧位，头部抬高15°～30°，以减轻心脏负荷。
（2）根据患者病情，适当调整床头高度，以改善颈静脉回流，降低颅内压。
3. 补充血容量（1）根据患者失血量，迅速建立静脉通路，快速补充血容量。
（2）遵医嘱给予晶体液、胶体液等，维持血容量。
4. 药物治疗（1）根据血压下降的程度，遵医嘱给予血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等。
（2）根据患者病情，调整药物剂量，观察药物疗效。
5. 预防感染（1）保持手术切口清洁、干燥，预防感染。
（2）遵医嘱给予抗生素，预防感染。
6. 心理护理（1）与患者沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持。
（2）鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
7. 饮食护理（1）给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，满足患者营养需求。
（2）根据患者病情，调整饮食量，避免过度饱食。
8. 基础护理（1）做好患者的皮肤护理，预防压疮。
（2）保持床单位清洁、干燥，预防交叉感染。
（3）做好患者的口腔护理，预防口腔感染。
非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理
或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 ➢ 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 ➢ 急性ST段抬高的心梗患者
四. 非心脏手术的围术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议：
➢ 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手 术的患者
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换 或主动脉瓣球囊扩张术
研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心 梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀 类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。
五. 非心脏手术患者围术期的监护
（一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，
术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
➢ 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者， 不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶
手术后出现低血压的原因及处理
手术后出现低血压的原因及处理手术对于患者的身体来说是一种重大的应激事件，术后可能会出现各种各样的并发症，低血压就是其中较为常见的一种。
了解手术后出现低血压的原因以及掌握正确的处理方法，对于保障患者的术后康复和生命安全至关重要。
手术后出现低血压的原因多种多样，以下是一些常见的因素：一、血容量不足手术过程中，患者可能会因为出血、体液丢失（如组织液渗出、过度利尿等）而导致血容量减少。
如果术后补液不及时或不足，就容易引起低血压。
二、麻醉药物的影响麻醉药物会对心血管系统产生抑制作用，导致血管扩张、心肌收缩力减弱，从而引起血压下降。
尤其是在麻醉苏醒期间，这种影响可能仍会持续一段时间。
三、疼痛和应激反应术后的疼痛和身体的应激反应会导致体内激素水平发生变化，如儿茶酚胺分泌增加，引起血管收缩。
但如果应激反应过度，可能会导致血管过度扩张，反而出现低血压。
四、心脏功能异常部分患者在手术前可能就存在心脏疾病，如冠心病、心肌病等，手术的创伤和应激可能会加重心脏负担，导致心输出量减少，进而引起低血压。
五、体位变化术后患者从平卧位突然转为直立位时，如果身体调节机制不能迅速适应，会导致血液在下肢淤积，回心血量减少，从而引发体位性低血压。
六、药物副作用某些术后使用的药物，如降压药、血管扩张药等，如果使用不当或剂量过大，也可能导致血压降低。
七、感染和炎症术后如果发生感染，体内会产生大量的炎症介质，这些物质可能会影响血管的张力和心脏功能，导致低血压。
对于手术后出现的低血压，需要及时采取有效的处理措施：一、补充血容量首先要评估患者的血容量状态，通过监测中心静脉压、尿量等指标来判断。
如果确定是血容量不足导致的低血压，应迅速补充晶体液或胶体液，如生理盐水、羟乙基淀粉等。
二、调整体位对于体位性低血压的患者，应将其体位调整为平卧位或头低脚高位，以增加回心血量，改善血压。
三、治疗疼痛和应激合理使用镇痛药物来减轻术后疼痛，同时可使用一些抗应激的药物，如糖皮质激素等，以缓解过度的应激反应。
围术期低血压可导致手术病人不良预后护理课件
理课件
目录
• 围术期低血压概述 • 围术期低血压对手术病人的影响 • 围术期低血压的预防与护理 • 围术期低血压的药物治疗与护理 • 围术期低血压的案例分析
01
围术期低血压概述
围术期低血压概述
01 轻度低血压
血压下降幅度较小，通常不会对器官灌注产生明 显影响。
总结词
合理使用抗凝药物
详细描述
对于需要使用抗凝药物的病人，应 遵循医嘱合理使用，并密切监测凝 血功能，防止出血和血栓形成。
THANKS
感谢观看
01
02
03
监测血压
在手术过程中，密切监测 患者血压情况，及时发现 低血压症状。
及时处理
一旦发现低血压症状，立 即采取措施，如调整输液 速度、补充血容量等。
记录护理过程
详细记录术中护理过程， 为术后护理提供参考。
术后护理与康复指导
观察病情
密切观察患者术后病情变 化，特别是血压情况。
康复指导
向患者及家属提供康复指 导，包括日常护理、用药 指导等。
详细描述
围术期应密切监测老年病人的血压、心率等指 标，及时发现并处理低血压，防止病情恶化。
案例二：小儿病人围术期低血压护理
总结词
护理需注重心理支持
详细描述
小儿病人由于心理承受能力 较弱，容易产生恐惧、焦虑 等情绪，护理时应注重心理 支持，缓解患儿的紧张情绪
。
总结词
注意保暖措施
详细描述
小儿病人体温调节中枢发育尚未完全，容 易受到环境温度的影响，护理时应采取适 当的保暖措施，维持患儿正常体温。
总结词
合理使用血管活性药物
详细描述
对于严重低血压的小儿病人，可在医生指 导下合理使用血管活性药物，提高血压水 平。
围术期低血压
影响生活质量：围术期低血压可能导致患者术后生活质量下降，影响日常生活和工作。
03
增加死亡风险：围术期低血压可能导致患者术后死亡风险增加，对患者生命安全造成威胁。
04
对医疗资源的影响
增加医疗费用：围术期低血压可能导致患者需要更多的治疗和护理，从而增加医疗费用。
影响医疗质量：围术期低血压可能导致患者术后恢复缓慢，影响医疗质量。
谢谢
2
合理用药：选择合适的降压药物，避免使用可能导致低血压的药物
3
术中监测：密切监测患者血压，及时发现并处理低血压情况
4
术后护理：加强术后护理，避免患者长时间卧床，鼓励早期活动
5
营养支持：保证患者营养摄入，提高身体素质，增强抵抗力
6
治疗方法
液体管理：合理控制输液速度和总量，避免过度输液
03
预防措施：术前评估患者风险，采取预防措施，如使用升压药物、控制输液速度等
04
药物治疗：使用升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等
01
体位调整：改变患者体位，如将患者置于头低脚高位
02
监测和评估
监测血压：术前、术中、术后持续监测血压，及时发现低血压
1
评估风险：评估患者年龄、基础疾病、手术类型等因素，预测低血压风险
2
制定预防措施：根据风险评估结果，制定个性化的预防措施
治疗方案：根据低血压程度和原因，选择合适的治疗方案，如补液、升压药物等
麻醉药物对肾上腺素的影响
02
麻醉药物对心脏的抑制作用
手术创伤的影响
出血：手术过程中出血过多，导致血压下降
01
麻醉：麻醉药物对血管的扩张作用，导致血压下降
02
体液失衡：手术过程中体液流失，导致血压下降
围术期低血压
麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很大的
威胁,或病人平时尚无皮质机能不全的表现,当麻醉及手术时易 发生急性衰竭,往往术前给吗啡或巴比妥类针剂即可发生急性 循环衰竭,且对去甲肾上腺素等升压药不起反应.
心率，收缩性，负荷（前，后） ⒊阻力循环（Resistance Circuit）
动脉张力影响（小动脉）：⑴心室负荷 ⑵动脉血压 ⑶血流分布（全身，器官） ⒋毛细血管交换网（Capillary Exchange Network） 营养交换和体液流动（血管内外）
有效血循环的影响因素
心血管系统的8个主要成份
慢性低血压的常见病因
体质性低血压 体位性低血压：特发性体位性低血压、仰卧性低血压综合
症、继发性体位性低血压 继发性低血压：
1）神经系统疾病：脊髓空洞症、多发性硬化症、肌萎缩 性侧索硬化症、重症肌无力等 2）内分泌代谢疾病：垂体功能减退症、肾上腺皮质功能 减退症、甲状腺功能减退症、糖尿病性神经病变等 3）心血管系统疾病：主动脉瓣或二尖瓣严重狭窄、充血 性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、多发性大动脉炎 等
当平均动脉压下降大于本人基础的20％－30％时 即称之为低血压。血压顺应性低的高血压患者在 通常认为正常的血压下就可能会发生脏器灌注的 减少
二、低血压常见原因
生理性低血压状态：血压测量值已达低血压标准，但无任 何自觉症状
病理性低血压病：原发性低血压病（如体质性低血压）、 继发性低血压病（由人体某一器官或系统的疾病引起）
主动
围手术期的液体疗法
手术前的补液
手术中的补液
㈡措施或方法
⒊扩容（以失血性休克为例）
术后低血压的判断与处理——【病例讨论总结】
旗开得胜术后低血压的判断与处理一、血压的一般概念基础血压：在特定的基础情况下，受测者身体、精神及代谢都处于静息状态时（如清晨刚醒而未起床的时刻）测到的血压值低血压：SBP<100mmHg和/或较基础值降低>30%二、低血压的危害1.脑卒中风险➢术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关➢低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%2.心肌缺血及心梗风险一项低危非心脏外科患者术后心梗风险因素评估的回顾性研究，SBP<100mmHg且持续10分钟，术后一周心梗发生率增加3.肾脏损伤风险当MAP<55mmHg持续时间在1~5、6~10、11~20、>20min时，急性肾损伤发生风险分别增高18%、19%、32%、51%，心肌损伤发生风险增高30%、47%、79%、82%。
4.增加术后死亡率术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%。
三、术中低血压的易发因素1.患者因素➢年龄≥50岁➢高血压史1旗开得胜➢BMI增加➢ASA III-V级➢嗜酒➢术前MAP<70mmHg或≥110mmHg➢体能减退（12min行走小于400米）➢低血容量2.手术因素➢创伤较大的手术（开胸、开腹）➢长时间手术3.麻醉因素➢全身麻醉（常见于诱导期）➢腰麻➢硬膜外阻滞（平面高于T6）➢全麻+硬膜外四、麻醉围术期低血压的原因1.血管内血容量不足➢持续性血容量丧失➢第三间隙液体过量丢失➢术前肠道准备2.外科手术中出血➢输液不足➢毛细血管内液体渗漏，如脓毒症，严重烧伤，与输液相关的急性肺损伤3.心肌收缩力降低➢围术期心肌缺血/梗死➢术前合并心室功能障碍（心肌病，心瓣膜病）2旗开得胜➢心包填塞➢严重的心律失常伴血流动力性紊乱➢肺栓塞➢张力性气胸➢负性肌力作用（β受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂）4.外周血管阻力降低➢脓毒症➢急性变态反应(过敏或类过敏性反应)➢脊髓休克(急性脊髓损伤,椎管内麻醉平面过高)➢急性肾上腺功能不全五、处理1.回顾病史，有无内科夹杂症，手术过程有无异常，麻醉过程有无异常2.检查生命体征，重复测量血压，观察皮肤颜色，指甲颜色，毛细血管床充盈时间，有无皮疹3.监测ECG、SpO2、ETCO2、CVP、尿量、指尖Hb、血糖和血气分析4.检查外科创面和引流，核对出血量，体检腹部有无膨隆5.有硬膜外的病人，首选停用硬膜外，测量阻滞平面，回抽硬膜外导管6.扩充血容量：合理使用晶体液和胶体液7.纠正酸中毒8.合理使用血管活性药物(麻黄碱、新福林、去甲肾上腺素，肾上腺素)9.如果低血压是由外科因素引起的，及时联系外科医生3。
围术期低血压
影响术后恢复
01 增加术后并发症风险：如感染、 深静脉血栓等
02 延长住院时间：增加医疗费用 和患者负担
03 影响术后生活质量：可能导致 长期不适和功能障碍
04 增加死亡风险：严重低血压可 能导致器官功能衰竭和死亡
导致不良预后
01
增加手术风险：围术期低血压可 能导致手术过程中出现意外，增 加手术风险。
术后护理与随访
术后监测：密切观察患 者血压、心率、呼吸等
生命体征
药物治疗：根据患者情 况，使用升压药物或血
管活性药物
运动指导：指导患者进行 适当的运动，以促进血液
循环和血压稳定
心理支持：关注患者心 理状态，提供心理支持
和疏导
饮食指导：鼓励患者进 食高蛋白、高热量、低
钠饮食
定期随访：定期对患者 进行随访，了解病情变
情况等
03
评估患者心脏 功能，包括心 电图、心脏彩
超等
04
评估患者肾功 能，包括尿常 规、肾功能等
05
评估患者血管 情况，包括血 管彩超、血管
造影等
06
评估患者药物 使用情况，包 括降压药、利
尿剂等
07
评估患者生活 习惯，包括饮 食、运动、睡
眠等
பைடு நூலகம்
08
准备必要的急 救设备，包括 心电监护、氧
气等
09
准备必要的药 物，包括升压 药、抗心律失
多学科协作：联合麻醉科、心血管 内科、外科等科室进行综合治疗
常药等
10
准备必要的人 员，包括麻醉
师、护士等
术中监测与处理
01
监测血压：持续监测患者血压，及时发现低血压情况
02
处理低血压：根据低血压程度，采取不同的处理措施，如补液、升压药等
围术期低血压可导致手术患者不良预后
低血压可能导致多种不良后果，如头晕、乏力、心悸等症状 ，严重时可能导致休克、昏迷甚至危及生命。对于手术患者 而言，低血压可能导致手术部位出血、感染等并发症的风险 增加，影响患者的预后。
02
围术期低血压发生原因及机制
术前因素
术前禁食禁饮
术前长时间禁食禁饮可能导致患者血容量 不足，进而引发低血压。
的变化。
合理调整治疗方案
02
根据患者的病情变化，及时调整治疗方案，如调整输液速度、
更换升压药物等。
加强心理护理
03
术后患者可能出现焦虑、紧张等情绪，应加强心理护理，帮助
患者保持情绪稳定，有利于血压的恢复。
05
围术期低血压导致不良预后案例分析
案例一：心血管事件风险增加
心肌梗死
围术期低血压可减少冠状动脉灌注，导致心肌缺 血、缺氧，进而引发心肌梗死。
06
总结与展望
研究成果总结
围术期低血压与手术患者不良预后密切相关
多项研究表明，围术期低血压是导致手术患者不良预后的重要因素之一，包括术后死亡率 、心肌梗死、脑卒中、急性肾损伤等并发症的增加。
血压管理对改善患者预后具有重要意义
合理的血压管理能够降低手术患者的并发症风险，改善患者预后。目前，临床上常用的血 压管理措施包括药物治疗、液体治疗、血管活性药物应用等。
脑梗死
严重低血压可引发脑梗死 ，导致偏瘫、失语等严重 后遗症。
认知功能障碍
低血压引起的脑缺血可影 响认知功能，表现为记忆 力减退、注意力不集中等 。
肾功能影响
肾前性氮质血症
低血压可减少肾脏血流， 导致肾前性氮质血症，表 现为尿素氮、肌酐升高。
急性肾损伤
严重低血压可引发急性肾 损伤，表现为少尿、无尿 、水肿等。
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围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵主要内容●围术期低血压的危害●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用现代麻醉学发展的轨迹与启发●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。
➢“镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。
➢“安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。
➢上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。
➢近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
外科病人术后死亡率●美国国家数据库●术后30天死亡率：1996年：1.68%2006年：1.32%●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03%Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退,更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。
01357术后30天内的死亡率(%)1.22.22.96.2整体人群60~69岁70~79岁＞80岁低血压与术后脑卒中发生的关系●Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内病人脑卒中发生率为0.09%。
➢术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。
●Mashour et al发现术中血压下降>基础值20%, 30%,40%,时间>10min,与术后脑卒中高度相关。
●因此具有脑卒中高风险病人术中应极力避免发生低血压。
Bijke JB et al. Anesthesiology.2012;116(3):658-64.Mashour GA, et al. Anesthesiology. 2013 ;119(6):1340-6多变量Cox 风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并症(RR ，16.116，P <0.0001)、累积深度催眠时间(BIS<45)(RR, 1.244/h,P =0.0121）和术中收缩压降低(RR, 1.036/min ，P =0.0125)Monk TG, et al.. Anesth Analg ,2005, 100:4–10非心脏手术患者的麻醉管理与术后一年死亡率之间的关系低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关●术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。
●美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时:➢共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤(2.3%),与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5,6~10,11~20,>20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%,32%,51%,心肌损伤发生风险增高30%,47%, 79%,82%[2]。
➢随MAP<55mmHg的时间延长,30天死亡率升高,1~5min 时,30天死亡率风险增加16%,>20min时,风险增加79%[2]1.Anesth Analg 2005;100:4–102.Anesthesiology. 2013;119(3):507-15.2010临床麻醉安全国际标准●循环管理三要素➢血压➢心率/节律➢组织灌注Can J Anesth 2010;57:1027-34围术期低血压的定义●病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压。
●动脉血压(平均动脉压)下降>基础值20~30%以上、时间>10min，便可定义为低血压。
●动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间>10min者定义为低血压。
术中低血压所致不良预后脑卒中风险心脏缺血及心梗风险肾脏损伤风险增加术后死亡率低血压组织器官低灌注全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子Predictors of Hypotension After Inductionof General AnesthesiaReich D L, Hossain SMA, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A,Bodian CA.Anesth Analg 2005;101:622-8方法●对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查,探索全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。
●重点观察麻醉前、麻醉诱导后0~5min和5~10min 的血压变化情况。
●低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及MAP<60mmHg。
全麻诱导后低血压的发生率诱导前基础值诱导后0-5min诱导后5-10min诱导后0-10min ASAⅠ~Ⅱ级46/2962(1.5%)81/2882(2.8%)163/2904(5.6%)216/2824(7.7%) ASAⅢ~Ⅴ级19/1134(1.7%)48/1104(4.4%)110/1110(9.9%)136/1080(12.6%) Note: The denominators vary within groups based upon completeness of dataAnesth Analg 2005;101:622-8全麻诱导后发生低血压的主要因素项目指标OR[95% C.I.]P-Value 基础MAP<70mmHg 5.00[2.78-9.02]<0.0001年龄≥50yrs 2.25[1.75-2.89]<0.0001异丙酚诱导 3.94[2.42-6.43]<0.0001芬太尼用量* 1.32[1.13-1.56]0.0008 ASA Ⅲ~Ⅴ级 1.55[1.22-1.99]0.0004 *Fentanyl dosing categories;1=0-1.50m g/kg; 2=1.51-5.00m g/kg; 3= >5.00m g/kg Anesth Analg 2005;101:622-8麻醉因素与病人死亡率的关系项目指标Odds Ratio P-Value ASA Ⅲ~Ⅴ级47.4[6.4-349]0.002异丙酚诱导0.24[0.12-0.48]<0.0001芬太尼用量--0.83诱导后低血压 2.3[0.95-5.5]0.066Anesth Analg 2005;101:622-8术中血压波动与病人预后Anesth Analg 2011;113:19-30与术后死亡率的关系病人分组MAC MAP(mmHg)BIS 高值组0.729652参考值组0.578645低值组0.397838与术后死亡率的关系Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203与术后死亡率的关系术后30天死亡率(%)三低持续时间(min)高龄髋关节手术病人术中低血压与术后谵妄相关性Association between intraoperative blood pressure and postoperative delirium in elderlyhip fracture patientsNae-Yuh Wang,Ai Hirao,Frederick SieberPLOS ONE April 10,2015研究背景●术后谵妄与术中血压管理可能存在相关性，但尚无定论。
●观察术中血压下降与基础值相比较的变化程度与术后谵妄的关系。
方法●年龄>65岁，在蛛网膜下腔阻滞并以丙泊酚镇静行髋关节手术病人。
●术中监测BIS，50为深镇静组，80为浅镇静组。
●术前与术后第二天分别测定Mini-Mental State Examination(MMSE)，确定病人术后谵妄发生率及程度。
●比较术中血压下降与术前基础值的变化程度。
结果非心脏手术病人术中平均动脉压变异性与术后30天病死率相关性Introperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patient Having Non-cardiacSurgeryMascha EJ, Yang D, Weiss S, Sessler DIAnesthesiology. 2015 (July);123:79-91方法对104,401非心脏手术病人术后30天死亡率与术中平均动脉压平均值(TWA-MAP)、平均动脉压变异性(ARV-MAP)及平均动脉压标准差相关性进行评估。
结论●非心脏手术病人术中平均动脉压(TWA-MAP)降低、平均动脉压变异性(ARV-MAP)增大与术后30天死亡率具有非线性相关性。
●麻醉医生应该对术中病人平均动脉压的变化趋势严密观察并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率。
2014急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识●围术期血流动力学管理建议➢维持SBP>140 mmHg(输液和血管收缩药)且<180mmHg ，DBP<105 mmHg➢麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至<140 mmHgSociety for Neuroscience in Anesthesiologyand Critical Care, SNACC ，2014术中低血压界定的临床思考●血压低至引起组织灌注不充分的程度即为低血压●临床医生判断术中低血压的界定值不同，给与干预的时机相差甚远●判断数值与临床干预脱节---建议宁左勿右●过多地依赖血压绝对值（忽略了个体差异）●忽略了时间概念●除了血压，还需关注心肌氧供需平衡Anesthesiology 2007; 107(2): 213–220.主要内容●围术期低血压的危害●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用术前禁饮食病人血容量状态正常Blood volume is normal after pre-operativeovernight fastingM. JACOB*,D.CHAPPELL*,P.CONZEN,U.FINSTERER and M. REHM Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 522–529方法●对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉诱导后测定总血容量与血中红血球容量●对所测值与正常人群的平均值相比较结果结论●心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在正常状态。