麻醉期间低血压的危害及预防

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容量输入过多可能带来的风险
➢术后肺水肿发生率7.6% ➢引起心功能不全或外周组织、细胞水肿、吻合口
水肿
➢增加心脏前负荷危险：潜在心脏疾病如冠心病等 ➢胃肠道液体增加的危险 ➢羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险
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围术期低血压的定义
➢病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值
为基础血压。
➢动脉血压(平均动脉压)下降>基础值20~30%以上
、时间>10min，便可定义为低血压。
➢动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间>10min者
术中循环管理：目标导向容量管理策略
➢对老年病人，全身麻醉时预防性连续给予血管收
缩药，可降低为维持血流动力学平稳而对液体输 注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提 供可能。
➢一般腔镜手术术中维持的液体输注量≯3~5ml/
(kg.h), 开放性手术术中维持的液体输注量≯ 5~7ml/(kg.h)。
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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麻醉期间循环管理策略
➢麻醉循环三要素：血压、心率和节律、组织灌注 ➢老年患者因为器官脆弱, 需要维持适当的血压基线
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现代麻醉学发展的轨迹与启发
现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后 ”四个阶段，历程达170年之久。 ➢ “镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于
“生与死”之间的危重状态。
➢ “安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它
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麻醉期间低血压的危害及预防
郑州大学第五附属医院麻醉科 杨涛
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
定义为低血压。
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水平±20%
➢同时维持全身氧供需平衡(较慢的心率) ➢干预治疗遵循降低氧耗、增加氧供的原则
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麻醉术中循环管理要求
➢维持心肌氧供需平衡 ➢维持收缩压>90mmHg ➢血压降低或升高不应超过术前值的20% ➢MAP(mmHg)与心率比值>1 ➢增加冠脉灌注 ➢尤其应避免在心率增快的同时血压下降
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研究
➢对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉
诱导后测定总血容量与血中红血球容量
➢对所测值与正常人群的平均值相比较
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结论
➢心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影
响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在 正常状态。
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两个病例
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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➢全麻或椎管内麻醉后所致低血压应该使用血管活
性药物来纠正，而不应该无区别地使用大量液体 来纠正低血压状态。
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结论
➢研究结果表明对于ASAⅠ~Ⅲ级成年病人术前禁饮
食8小时所测超声心动图的各项血流动力学指标基 本无变化。
医学领域也产生了重要影响。
➢ 上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容
。
➢ 近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
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➢ 机械通气患者的心肺关系可预测其容量状态，动
态参数如每搏量变异度（ stroke volume variability, SVV）、脉压变异度（ pulse pressure variability, PPV）、和脉搏变异指 数（pleth variability index，PVI）可指导围术期 容量治疗。以上指标的理论基础为机械通气时胸 腔内压力变化引起前负荷和心脏每搏出量的相应 变化，血容量不足时其变化显著。
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防治术中发生低血压的最佳方案
➢麻醉期间补充液体同时预防性使用血管活性药物
是防止术中发生低血压比较合理的方案。
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术中低血压的处理措施
➢术中血压降至基础值的20%或收缩压<90mmHg时
应及时处理。
➢对于高血压、冠心病病人，麻醉期间发生血压下
降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用 甲氧明或去氧肾上腺素或去甲肾上腺素为主，尽 量避免使用麻黄碱或多巴胺。
➢麻黄碱和多巴胺可使心率增加, 增加心肌耗氧量,
易诱发心绞痛，故不作为首选药物。
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➢提示术前禁食并不引起明显的低血容量。
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小结
➢成年心肺功能正常病人术前禁饮食8小时并不引起
明显的低血容量，但尚需更多研究加以证实。
➢原因推测：肾脏的保水调节作用；细胞间液向血
管内的转移。
➢对老年人和小儿，应尽量缩短禁饮时间，术前2小
时还可饮用适量清饮料。要重视防治麻醉后低血 压的发生。
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主要内容
➢围术期低血压的危害 ➢术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险
因素吗？
➢麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血
压？
➢缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
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临床麻醉监测指南（2017）
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➢SVV和PPV需要借助特殊设备（如FloTrac）进行
有创压力监测，PVI则可通过无创监测脉搏血氧饱 和度曲线来获得。SVV超过13%、PPV和PVI超过 15%，提示患者有效循环血容量不足。围术期在 SVV、PPV或PVI监测下，进行目标导向液体治疗 可以改善围术期患者转归，避免液体输注过量或 输注不足导致的术后严重并发症。