腹腔镜与异位妊娠

腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用

董延磊朱琳

（山东大学第二医院妇科，济南 250033）

受孕时，受精卵着床于子宫腔以外，即为异位妊娠。其主要包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠等。其中输卵管妊娠最为常见，国内外资料显示，近年来其发病率逐年上升[1] [2]。由于异位妊娠破裂出血可导致患者死亡, 其一直被视为具有高度危险的妇科急腹症，所以早期诊断和早期治疗在异位妊娠的诊治中变得极为重要。近年来，随着腹腔镜技术的普及和成熟，以及能量器械的改进,给异位妊娠的诊治带来了更好的选择。

一、腹腔镜与异位妊娠的诊断

如果异位妊娠发生破裂, 症状典型，通过症状体征及辅助检查，诊断并不困难。但对于症状不明显的早期异位妊娠，诊断就不那么容易了。早期诊断可以降低手术的风险，增加药物保守治疗成功几率, 也能大大降低因异位妊娠破裂导致休克甚至死亡的风险。目前，随着对疾病研究的深入，已有多种方法可以帮助早期诊断异位妊娠，如妇科彩超检查（尤其经阴彩超）、血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的连续测定、血孕酮检查以及诊刮等, 其中妇科彩超检查价值最肯定。对于有经验的超声科医生来说, 早期诊断的敏感性可达70 %～ 87%，特异性可达85 %。但超声也有一定的局限性，其假阳性率可达9%，假阴性率可达13 %[3]。血β-HCG的连续测定、血孕酮检查等均只能协助诊断，并不能确诊。临床工作中，若妇科彩超高度怀疑异位妊娠，要想更进一步证实，手术探查是必须的。因腹腔镜手术的微创性，其被视为异位妊娠诊断的金标准。腹腔镜检查可以在确诊的同时进行手术治疗。但也有3%-4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊，也可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊[4]。通过病史体征辅助检查高度怀疑异位妊娠诊断的患者，若无保守治疗指征，应尽早施行腹腔镜检查术。冷金花等[5]认为，在下列情况下尤应施行腹腔镜检查:①血β-HCG>2 000U/L, 超声波未发现宫腔内孕囊;

②血β-HCG <2 000U/L,诊刮未见绒毛, 而诊刮术后血β-HCG不下降或者继续升高者。

二、腹腔镜与异位妊娠的治疗

与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗异位妊娠可以减少住院天数、缩短手术时间、减少术中出血、对患者创伤小[6-8], 患者术后可迅速恢复正常生活和工作。同时，腹腔镜术后患者产生盆腔粘连的可能性也比开腹手术者小的多(19%：64%)[9]。因此, 腹腔镜手术可以做为治疗异位妊娠的首选方法。

2.1 输卵管妊娠手术方式的选择

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，约占异位妊娠总数的95%。腹腔镜手术时，输卵管妊娠的手术方式主要包括根治性手术（输卵管切除术）及保守性手术(以输卵管开窗术为主)两种。选择何种手术方式，目前国际上没有定论。有报道认为保守性手术者术后2年宫内妊娠率明显高于根治性手术者[10]。相反,也有学者认为[11]保守性手术与根治性手术在术后妊娠率及再次异位妊娠率方面并没有明显统计学差异。我们通过回顾性分析2012年1月-2012年12月在我院确诊为输卵管妊娠而接受腹腔镜手术、有生育要求并有随诊条件的127例患者，最后得出结论：异位妊娠手术中，根治性手术与保守性手术相比，宫内妊娠率无明显差异，而再次异位妊娠率明显降低[12]。结合临床实际情况，手术方式的选择需考虑以下几点:①患者的生育要求:若有生育要求，告知利弊后可行保守性手术;②病变严重程度:输卵管受损严重者应切除;③对侧输卵管的状况:对侧输卵管正常者, 建议行患侧输卵管切除。

术中注意事项：①行输卵管切除术时，要尽量靠近输卵管切，以保留卵巢的血供；并切至间质部。②行输卵管保守性手术，行开窗取胚时，尽量不要用凝切（激光最好）；止血时边冲洗边用双极电凝止血，看准出血点，蜻蜓点水式止血。

2.2 休克型异位妊娠

异位妊娠患者内出血出现休克症状时，血流动力学不稳定；腹腔镜手术时

吸收可导致高碳气腹导致腹压增大，中心静脉压升高，回心血量减少，同时CO

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酸血症［13］，因此休克状态下做腹腔镜手术对心肺功能影响较大，休克型异位妊娠也曾一度被认为是腹腔镜手术的禁忌。但随着设备的改进和手术技巧的提高，目前休克型异位妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证[14]。并且，因腹腔镜手术进腹迅速，能够实现更快速的止血，甚至已成为休克型异位妊娠的首选治疗方案。2.3 手术并发症

持续性异位妊娠是异位妊娠手术中最常见的并发症，尤其好发于保守性手术后。若异位妊娠病灶中绒毛组织未取净或取出妊娠组织时绒毛组织散落在腹腔内继续生长,就可能发生持续性异位妊娠,保守性手术时其发生率可达5%～20%。对于持续性异位妊娠的预防要注意以下几点：①术中彻底冲洗[15]，这样可以预防腹腔种植同时也可尽量减少残存积血导致的盆腔粘连；②保守性手术时，清除妊娠组织后，可在孕囊着床部位或其周围注射甲氨蝶呤50mg，另外，若发现黄体，可同时行黄体剥除以预防持续性异位妊娠的发生；③保守性手术后一定要监测血β-HCG变化,如果术后血β-HCG升高，或相隔3天两次β-HCG测定值下降<20 %, 即可诊断为持续性异位妊娠，需及时给予甲氨蝶呤肌注或米非司酮口服，必要时需二次手术。

参考文献：

[1]. Al-Turki HA. A review of 33 years (1980-2013) of data indicating a rise in ectopic pregnancy in Saudi Arabia. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Jan;128(1):33-5.

[2].Shobeiri F, Tehranian N, Nazari M. Trend of ectopic pregnancy and its main determinants in Hamadan province, Iran (2000-2010). BMC Research Notes 2014, 7:733.

[3].Shalev E , Yarom I , Bust an M , et al.Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy :experience with 840 cases .Fertil Steril , 1998 ;69(1):62.

[4].谢幸，苟文丽等.妇产科学（第八版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.51-56.

[5].冷金花, 郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J] .中国实用妇科与产科杂志, 2000,16(4):204.

[6]. Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, Thorburn J, Lindblom B. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomy. Fertil Steril 1991;55:911-5.

[7]. Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel LM, Torp V A, Chin HG. Operative laparoscopy