受限空间典型案例解析

一．事故概况

2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。二．原因分析

（一）直接原因：

煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭

不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。

（二）间接原因：

1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。施工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。

2．安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，没有采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。

3．从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致次生事故发生及人员伤亡扩大。

四．经验教训

一是进一步加强工艺操作管理，完善工艺操作规程，明确操作要求和作业标准，针对关键作业环节和步骤，增加检查确认程序；进一步加强工艺操作管理，严格执行有关安全规程和操作程序，杜绝违章行为，避免发生较大事故。

进一步规范检维修作业管理，明确检维修程序，落实检维修项目安全责任制，严格执行作业许可制度，加强作业风险分析和过程控制，严格落实防护措施，强化现场监管，杜绝“三违”行为，确保检维修作业安全。

三是严格执行受限空间作业票证管理制度，按

照分级管理的要求，落实审批程序，加强作业环境危害因素辨识、检测、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业风险可控。

四是进一步明确受限空间作业中监护人员、施工人员职责，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操作、违规操作。

五是进一步加强应急知识培训，提高作业人员风险意识和自救能力，避免因盲目施救导致次生事故。

（一）建设单位在与施工单位签订施工合同时，要明确建设单位、施工单位各自的安全管理职责，建立健全各项安全生产规章制度，指定专职人员检查安全生产规章制度的执行情况。要避免建设项目施工层层转包。施工安装阶段，建设单位要安排专人监督检查施工质量和施工安全，及时发现和纠正施工单位的不安全行为，确保施工安全。

（二）建设项目进入生产准备阶段后，建设单位要统筹安排施工和试车进度，加强施工、试车的组织协调，每天在安排施工、试车工作时要特别注意协调好安全问题。施工单位要自觉服从建设单位的指挥，严格执行建设单位的有关安全规定和要求。

（三）试车过程引入公用工程和化工物料后，要严格进入受限空间内作业、动火等危险作业的安全管理，进入受限空间作业前，

要对作业设备进行有效隔离，对作业容器内氧含量和有毒有害气体进行分析，按要求办理进入受限空间作业许可证，要有完善的应急预案，并安排专人监护。

（四）加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意识和应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危

害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施

救，造成事故发生及伤亡人数扩大。

化学事故的应急预案

化学事故应急救援是指化学危险物品由于各种原因造成或可能造成众多人员伤亡及其它较大的污染和社会危害时，为及时控制危害源，抢救受害人员，指导群众防护和组织撤离，清除危害后果而组织的救援活动。我们公司的化学危险品为油漆、稀料和氧气、乙炔。

1 化学事故应急救援的组织和职责

1.1 公司化学事故应急救援理组织机构为公司应急救援领导小组。

1.2 公司各单位应成立化学事故应急救援"应急救援队伍"。平时作好应急救援队伍的组织、训练与演练；对职工进行自救和互救知识的宣传和教育；会同有关部门作好应急救援的装备、器材物品的管理和使用。

2 化学事故应急救援的组织与实施

化学品事故应急救援包括报警与接警、应急救援队伍的出动、实施应急处理即紧急疏散、现场急救、溢出或泄漏处理和火灾控制几个方面

2.1 事故报警与接警

当发生化学品事故时，现场人员必须根据各单位制定的事故预案采取抑制措施，尽量减少事故的蔓延，同时向公司应急救援领导小组和公司领导报告。事故主管领导人应根据事故地点、事态的发展决定应急救援形式：

是单位自救还是采取社会救援？对于那些重大的或灾难性的化学事故，以及依靠本单位力量不能控制或不能及时消除事故后果的化学事故，应尽早争取社会支援，以便尽快控制事故的发展。为了作好事故的报警工作，各企业应作好以下方面的工作：

·建立合适的报警反应系统；

各种通讯工具应加强日常维护，使其处于良好状态；

·制定标准的报警方法和程序；

联络图和联络号码要置于明显位置，以便值班人员熟练掌握；对职工进行紧急事态时的报警培训，包括报警程序与报警内容。

2.2 出动应急救援队伍

各单位在接到事故报警后，应迅速组织应急救援专业队，赶赴现场，在做好自身防护的基础上，快速实施救援，控制事