人人安康百万医疗保险产品常见问题--优选解答.doc
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“人人安康”产品常见问题解答
使用说明:本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承保、理赔或培训时参考使用。客户投保“人人安康”产品,
权利义务以保险合同及保险条款为准。
1.救护车费用赔付范围是否包含因意外或突发疾病送往
医院的救护车使用费用条款中同一城市如何界定
答:仅赔付医院转诊过程中的救护车使用费用,具体标
准详见条款“救护车使用费”的释义。在直辖市境内或地级
市境内均可认定为同一城市。
2.被保险人确诊恶性肿瘤的,是否可认为保险金额为
200万
答:被保险人确诊恶性肿瘤的,保险人先在一般医疗保
险责任项下给付保险金,当保险人累计给付的保险金达到一
般医疗保险金的保险金额后,保险人再在恶性肿瘤医疗保险
责任项下给付保险金,可以认为因恶性肿瘤治疗的,最高可
获得 200 万元赔偿,但因总保险金额为200 万,被保险人在同一保险期间内若因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的,恶性肿瘤
最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿
金额。
3.被保险人在异地医院,如北上广地区医院治疗发生的
医疗费用是否可正常赔付
答:本产品不限制异地就医,只要是境内二级或二级以
上公立医院普通部,均符合条款约定的医院。但需要注意,
若被保险人以有社保身份参保,异地就医未获得医保赔付
的,我公司在理赔时则按照60%的比例赔付,因此建议客户提前向当地社保部门办理异地就医相关手续,避免因医保不
予报销给客户造成损失。
4.住院期间发生的膳食费、餐饮费、陪护费是否可以赔
付
答:住院期间根据医生的医嘱,由作为医院内部专属部
门的、为住院病人配餐的食堂配送的,包含在医疗账单内膳
食费用属于赔付范围,住院期间根据医嘱所示的护理等级确
定的护理费用是也属于赔偿范围。
餐饮费、陪护费不属于赔付范围。
5.“保险人认可的医疗机构”是否有具体的清单是否只
要符合释义的医疗机构,保险人均予以认可
答:“保险人认可的医疗机构”与传统医疗险条款中的
表述相同,无具体医院清单,可用于特殊情况下治疗的赔付,如因意外伤害紧急就近在非约定医院临时治疗且经保险人
认可同意的。
如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构”
明细的,可在保单中特约载明。
6.一般医疗保险责任不够具体、明细及清晰,是否只要
是普通疾病类都算是一般医疗责任
答:一般医疗保险责任为通用保险责任,恶性肿瘤医疗
保险责任为恶性肿瘤专用保险责任,被保险人因非恶性肿瘤
疾病、恶性肿瘤疾病或因意外伤害进行合同约定治疗的,均
可在一般医疗保险责任项下赔付。
7.对于因急救使用的营养药是否可以报销,比如白蛋白、牛黄丸
答:按条款约定执行,营养补充类药品均不在保障范围。
8.未参加社会医疗保险人员投保本产品后,赔付比例会
降低吗
答:被保险人以未参加社会医疗保险身份投保(保费比
有参保的高),赔付比例不降低。
9.“既往症”释义中,列出三点既往症情况,是否为全
部情况
答:根据条款“既往症”释义,既往症定义为“指在
本保险合同(连续投保的指连续投保的首张保险合同)生效
之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状”,所列三种情况为“通常”情况。
10.确诊恶性肿瘤后因普通疾病如肺炎住院治疗是否需
要扣除 1 万元免赔额
答:对于被保险人自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合
本合同约定的全部医疗费用,无论是治疗恶性肿瘤的医疗费
用,还是用于治疗非恶性肿瘤疾病或意外伤害的费用,保险
人在计算保险金时,不设置免赔额。
11.若被保险人因等待期后出现的牙痛或者镶牙后引起
牙床发炎疼痛,严重到需要住院,所发生的相关治疗费用是
否属于保险责任
答:根据条款约定,非因意外伤害而进行的牙科治疗或
手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查,以及任
何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具
(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等)属于责任免除。
12.特需医疗发生的医疗费用,如果在社会医疗保险报销
范围内,人人安康是否可以报销
答:根据条款约定,在特需医疗发生的医疗费用不属于
保险责任。
13.哪些费用可用于抵扣免赔额
答:被保险人从其他途径(如其他保险公司的相关险种;人保财险的意外医疗保险,企业补充医疗等)已获得的医疗
费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医
疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
14.被保险人等待期后因感冒在门诊治疗发生的医疗费
用是否可以报销
答:如果仅仅在门诊治疗,则不能报销;如果感冒加重
并在 7 日内(含住院当日)到合同约定医院普通部住院治疗,且入院时间在保险期间内的,对于住院前7 日(含住院当日)的门诊治疗费用,由于符合条款约定的“住院前后门急诊医
疗费用”,因此可以予以报销。
15. 产品停售后,是否还可以续保到80 岁
答:根据条款“续保”相关内容,产品停售的,不再
支持续保。
但对于产品迭代升级的情况,原则上是可以续保的,若
迭代升级后的产品另有承保规定的,从其规定。
16.续保时的保费是否和首次投保时的相同
答:本保险产品的保险期间为一年,期满后投保人可申
请续保,续保保费根据被保险人申请续保时的年龄所对应的
保费价格确定。同时我公司有权根据医疗费用水平变化、本
保险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率。费
率调整适用于本保险产品的所有被保险人或同一投保年龄
段的所有被保险人。被保险人即使仍在 5 岁一档的同一投保年龄段内,续保保费也可能因费率调整而发生变化。
岁以上续保保费什么时候发布
答: 60 岁以上续保方案的保费价格拟定如下:
不含特需医疗、国际部医疗
年龄(周岁)
有社保无社保
61-651,9006,100