颅脑手术的定位和入路

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神经外科常见手术入路

颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。
（1）额顶枕区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) • 腱膜下疏松结缔组将其各自分开，因此，常将此三层合称"头皮"。深部两层连接疏松，较易分离。
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
颞部入路切口
（六）额、颞、顶、枕切口
1、适应症： 1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变； 2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。 2、切口类型： 1）马蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。
顶部过路线马蹄形皮瓣示意图
顶部马蹄形切口
（七）经蝶窦入路
1、适应症： 1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤； 2）颅咽管瘤、Rethke囊肿； 3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。 2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。 3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路； b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路； c、经筛窦、蝶窦入路； d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。
翼点入路经典切口标记
翼点入路切口
改良翼点入路切口（左侧）
改良翼点入路切口（右侧）
（三）枕下乙状窦后入路：
1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。
额结节眉弓
眉间
鼻额点
4、冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。 5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约 6cm，是新生儿的后囱所在处。

头颅手术定位

头部重要骨性标志1，眉弓：适对大脑额叶的下缘2，颧弓：其上缘相当于大脑颞叶前端下缘3，翼点：位于颧弓中点上方约3。

8CM处，其内面有脑膜中动脉前支经过4，星点：位于颅后部两侧，是枕，顶，颞三骨在乳突根后上方的交汇点。

相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1。

5CM，外耳道中心点后约3。

5CM。

其适对横窦转折为乙状窦处5，乳突：后部的内面为乙状窦沟6，枕外隆凸：内面为窦汇主要标志线：1，下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线2，上横线：自眶上缘向后画一与下横线平行的线3，矢状线：眉间至枕外隆凸的连线4，前垂直线：经颧弓中点作与上下横线相垂直的线5，中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线6，后垂直线：经乳突根部后缘作一与前中垂直线平行的线顶节结。

此节结在顶叶或额叶近顶叶病变的手术定位中作用较大。

尤其是利用CT片在接近顶部的扫描层面定位时作用较大，可以使新手避免产生病变在额叶或颞部的错觉。

具体应用上就是认真观察病变和顶节结的相对关系，在双顶节结连线的前面还是后面？据中线的距离多少（从比例尺上读出相对精确的数字，必要时可以用尺量）？再结合扫描的层面数（CT平扫一般10mm/层，小儿有时是8mm/层），就能从三维的角度定位病变。

用此方法不易在读片时产生“错觉”。

顶节结点在CT上就是两侧最向外突出的弧线最高点。

见周良辅的神经外科手术学上有非常好的论述,现转录如下,供大家参考:1,确定CT或MRI横断面扫描的基础.临床常用眶耳(OM)线,瑞氏基底(R线和眉听(EM)线. 2,找出OM平面的扫描片和显影最佳的并于OM线平行的肿瘤层面扫描片.把上述两片重叠(即矢状线和横径中点相互重叠),画出肿瘤层面的外耳道连线,求出肿瘤中央距矢状线和外耳道连线的距离.3,病人头皮表面的定位.用龙胆紫画出病人的OM线(双侧),径双侧外耳道作OM线的垂直线.根据肿瘤层面与OM层面的距离,定出病人头皮表面的肿瘤层面,再根据肿瘤层面扫描片测得瘤中央与矢状线和外耳道连线的距离,标出肿瘤在病人头皮的投影.再,头皮的重要标志如下:A 中央沟----鼻根点至枕外粗隆沿矢状缝连线的1/2向后再加2cm为中央沟上端,颧弓中点与中央沟上端连线与额颧突和75%鼻根点至枕外粗隆连线的交点为中央沟下端,连接中央沟上下端即为中央沟的头皮投影.B 外侧裂----额颧突与75%鼻根点至枕外粗隆连线的前3/4.C 翼点----额颧突后3cm,位于外侧裂投影连线上.D 星点----颧弓根与枕外粗隆连线中点,触摸凹陷点.平时颅内病变手术定位主要靠CT和MRI定出病灶大概位置再画皮瓣，头部CT影象不如MRI准确，因为CT没有矢状位及冠状位，而且实际工作中CT片第一张片不一定是OM线水平开始，有时同一张片左右高度不同[不对称]所以以数CT层面高度定位不是十分理想，在此介绍的另一种定位方法[以脑室系统定位]有利于两种方法相互矫正，鞍区及脑室结构在[标准OM线起始]CT片上层面位置较恒定：1，颅底 2 ，听眦线基线3，碟鞍4，鞍上池，5，三脑室下 6 三脑室上[侧脑室底] 7 侧脑室体8 皮层下9 皮层上[层面]。

神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识

神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识xx年xx月xx日•神经外科手术入路设计概述•头皮解剖基础知识•颅骨解剖基础知识•手术入路设计案例分析目•手术入路设计未来发展趋势录01神经外科手术入路设计概述手术入路设计的主要目的是为了达到神经外科手术的高效、安全和精确，通过选择最佳的手术入路，使手术操作更加便利，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

目的手术入路设计应遵循损伤最小化、视野清晰、操作方便、能够充分暴露病变等原则，同时需考虑患者的年龄、病变部位、病变性质等因素。

原则手术入路设计的目的和原则步骤手术入路设计通常包括以下步骤：病史和影像学检查、病变定位、患者体位选择、消毒和铺巾、头皮切口设计、颅骨钻孔、硬脑膜切开、脑组织分离及病变切除等。

考虑因素在手术入路设计时需要考虑的因素包括：病变部位、病变性质、患者年龄、手术史、术者经验和技术水平等。

手术入路设计的步骤和考虑因素手术入路设计面临的挑战包括：损伤大血管和脑组织、止血困难、术后并发症多等。

解决方案针对这些挑战，术者需要在设计时尽可能选择最小损伤的入路，优化操作步骤，使用先进的手术技术和设备，提高止血效果，减少并发症的发生。

同时，术者需要在术前对患者进行全面的评估，制定完善的手术方案，在术中灵活调整手术策略，以应对可能出现的各种情况。

挑战手术入路设计的挑战与解决方案VS02头皮解剖基础知识包括表皮、真皮和皮下组织，其中含有丰富的毛囊和汗腺。

头皮解剖结构皮肤由致密结缔组织形成的薄膜，与皮肤相连，对头皮起到支撑和固定作用。

筋膜外层为坚硬的骨膜，内层为脑膜，对颅内起到保护作用。

颅骨血管头皮血管丰富，包括动脉、静脉和毛细血管，供应头皮的血液循环。

神经头皮神经分布广泛，包括感觉神经和运动神经，对头皮起到感觉和支配作用。

头皮血管和神经分布头皮的生理功能与手术入路设计的关系头皮对脑组织起到保护作用，在手术入路设计中需要避免损伤脑组织。

保护脑组织头皮上有丰富的神经末梢，可以提供触觉、温度觉和痛觉等感觉。

颅脑手术入路选择的相关原则

颅脑手术入路选择的相关原则大脑是人体最重要也最复杂的器官之一，若大脑受损，会导致一系列严重后果，无论是脑卒中、颅脑外伤还是脑肿瘤、功能性疾病等，都需要通过颅脑手术进行治疗。

而保证手术能够顺利进行的要素众多，其中手术入路是保证体位正确安置的必要前提，手术入路的选择可以决定手术损伤、手术路径以及手术质量。

那么颅脑手术入路该如何选择呢？下面跟随小编一起来看看吧。

1常见手术入路1.1额部入路若颅脑手术部位主要在于额叶底部、额叶前部、鞍区、颅前窝底等部位，通常情况需协助患者保持平卧位，使用头架固定头颅后，选择双额发际内冠状切口，仅须切开病变侧单侧骨瓣。

在眼眶上中线附近钻孔时，应当避免在上矢状窦及额窦。

1.2翼点入路若颅脑手术部位主要在于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等处，患者需要保持仰卧位，将其头部进行对侧旋转、后伸，同时使用头架固定，选择翼点入路，采用额项部弧形切口，常适用于前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。

1.3颞部入路若患者手术部位在额叶、海马、颅中窝底等处，可选择颞部入路，采取“马蹄形”切口，患者需取侧卧位，保证病侧向上。

1.4项枕部入路若患者手术部项叶、枕叶、大脑镰中后部等，可选择项枕部入路，多采用侧卧位，“马蹄形”或直线切口。

1.5经枕小脑入路经枕小脑入路适用于中脑及松果体区手术，患者需取侧卧位或俯卧位，在头皮做“马蹄形”切口。

1.6枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，患者需呈侧卧、俯卧位，并使用头架对头部进行固定，拔针颈部能够伸展，做直切口。

而枕下旁正中入路适用于脑桥小脑三角、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术，患者可保持侧卧或仰卧位，头部需转向病变对侧，做与中线平行的直切口。

2手术入路选择原则首先，颅脑手术入路与普通外科手术入路具有相同的选择原则，即需要保证距离最近且手术视野暴露充分，需要特殊注意的一点为颅脑手术需避开患者脑功能区。

理想的手术入路，是能够在严格保护患者正常脑血管结构的同时，保证没有手术盲点，使病变能够经手术得到彻底的处理。

神经外科手术的体位与入路

• 颞肌前部,额颞蝶顶结合部，眶上外侧缘,蝶骨嵴，眶顶,前颅底、鸡冠和大脑镰,蝶骨平台,视神经和视交叉，颈内动脉及其
分支，海绵窦前外侧壁，
动眼神经，鞍隔，Βιβλιοθήκη 体柄及鞍背。侧俯卧位之手术室的布置
• 应用三点头架，将身体旋转固定于侧斜位；在患者腋窝垫上小垫防止臂丛受压
• 臀部及膝关节微屈并用枕垫隔开，避免压迫越过腓骨头的腓神经
神经外科手术基本体位
仰卧位
可以暴露幕上区，并可进入后颅窝的前部区域入路：经蝶、经纵裂、翼点、颞下入路
侧俯卧位
可以暴露枕部和后颅窝，脑干外侧、桥小脑角、枕骨大孔、岩斜区和上颈段侧方
入路：乙状窦后、乙状窦前、枕下正中、远外侧和岩骨入路
俯卧位
可以暴露枕部和后颅窝，还可进入颈椎后部入路：枕下正中、颈椎后路
• 显露从松果体区到枕骨大孔并进入到颈椎上段
• 俯卧位，胸部抬高15°，头固定于可以屈曲位置；头的转角为0°
• 严格按正中切开 • 枕大孔及寰椎后弓骨
性处理动作要轻柔 • 处理过程中应注意保
护两侧小脑下后动脉及其分支
• 分离时应避免脑干的损伤
• 可能影响后组颅神经，应待患者完全清醒后拔管
浙江大学附属第一医院潘剑威
神经外科常用手术体位与手术入路
手术体位
患者体位是整个手术的重要组成部分合适的体位对控制患者的静脉回流和颅内压、
预防术者的疲劳具有重要的作用
手术体位的摆放原则
舒适安全固定牢靠暴露充分保证呼吸、循环通畅避免损伤
体位摆放的术者要求
• 弧形乳突后切口-探查后颅窝外侧的病变
小脑幕下病变的切口

颅脑手术简单定位

的骨性标志：
12）硬脑膜中动脉：由上颌动脉发出，是营养硬脑膜的重要血管。它从颅底的棘孔入颅中窝，沿颞骨内面的脑膜中动脉沟走行。该动脉在颞骨和蝶骨大翼相接处（翼点）分成前后两支。在颅骨骨折时，脑膜中动脉前支损伤机会较多，可迅速形成硬膜外血肿。
主要标志线及颅内重要结构的体表投影： 1）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。
（一）首先我们复习下头部一些重要的骨性标志：
04）乳突：位于耳垂后方，后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。 05）枕外隆凸：内面为窦汇主要标志线，下方有枕骨导血管。 06）上项线：是枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨嵴，其深面为横窦。
（一）首先我们复习下头部一些重要的骨性标志：
07）关键孔:定位于翼点前方 3cm，眶上缘外侧末端上方，颞肌及筋膜附着的颞上线最前端下方（所谓的关键孔就是指；额骨颧突后方1.5CM左右的地方，就是蝶骨嵴的地方，是额颞叶的分界处），此处必须钻一孔，以便于翻开骨瓣。 08）顶结节：顶骨的隆起部，在耳廓上方6cm，其深面为缘上回，其下方2cm，正对大脑外侧裂后支的末端。
（二）接下来，我们谈下如何进行病变确定：
在肿瘤直径最大的CT层面上（CT8 )利用CT标尺，在患者影像片上测量出在该层面上肿瘤前、后界距离正中矢状线（这里我觉得应该加上前端或者后端）的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点；或测量肿瘤前、后界距离正中矢状线最前端的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点（图1—18——图1—20)。（个人以为我们没有CT标尺和什么平面测量仪，可以用软的测量尺或引流管的标尺测量）。当然在确定基线后我们还可以标记出顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志，画出颅内病变的大致体表投影后再回看CT片观察病变范围与顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志的距离关系验证是否准确，必要时重新测量校正。【具体应用上就是认真观察病变和顶结节的相对关系，在双顶结节连线的前面还是后面？据中线的距离多少（从比例尺上读出相对精确的数字，必要时可以用尺量）？再结合扫描的层面数（CT平扫一般10mm/层，有时是5mm/层），就能从三维的角度定位病变，用此方法不易在读片时产生“错觉”。顶结节点在CT上就是两侧最向外突出的弧线最高点。在耳前1厘米向上作垂直于颧弓的垂线，此线可将头颅大

神经外科手术定位及入路

手术定位及入路
手术定位及入路

本病人为左额颞叶胶质瘤，从MRI上看肿瘤主要位于额叶中部并累及脑室系统向对侧生长，手术体位采用仰卧位，头偏向右侧，根据片子确定肿瘤的前后、上下界，找出肿瘤的最大截面，算出肿瘤距额极4.5cm，距枕极7.5cm,om线上3cm,根据此范围用卡尺在头表画出肿瘤的界限，然后依照此界限做一过中线的马蹄形切口。
手术注意问题

1 肿瘤位置较深，且靠近中央前回等重要功能区，手术中要注意对功能区的保护，小心操作。 2 肿瘤供血动脉主要来自大脑前动脉，胼周动脉，且肿瘤靠近上矢状窦、下矢状窦，术中应避免对这些血管及窦的损伤。 3 术中可能打开脑室，操作时一定仔细止血，避免血液进入脑室系统，引起术后手术应在保留患者功能及生命安全的前提下进行切除，尽量在瘤内进行分块切除。

神经外科常见手术切口和入路

神经损伤：神经修复、康复治疗等
癫痫：抗癫痫药物治疗、手术治疗等
谢谢
入路并发症
1
脑脊液漏：可能导致颅内感染，需要及时处理
2
血管损伤：可能导致出血，需要及时止血并修复血管
3
神经损伤：可能导致神经功能障碍，需要及时修复神经
4
感染：可能导致颅内感染，需要及时使用抗生素治疗
处理方法
出血：止血、输血、药物治疗等
感染：抗生素治疗、清创、引流等
脑积水：分流术、脑室造瘘术等
脑脊液漏：修补、引流、药物治疗等
02
枕部切口分为横切口和纵切口，横切口用于暴露颅底，纵切口用于暴露脑干。
03
枕部切口适用于脑干肿瘤、颅底肿瘤、脑动脉瘤等手术。
04
枕部切口手术难度较大，需要熟练掌握颅底和脑干的解剖结构。
手术入路
经皮穿刺入路
3
2
4
1
经皮穿刺入路是一种微创手术方法，通过皮肤上的小切口进入神经组织。
经皮穿刺入路需要精确定位，确保手术的安全性和有效性。
神经外科常见手术切口和入路
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
手术切口
手术入路
手术技巧
手术并发症及处理
手术切口
额部切口
切口位置：位于额部，靠近发际线
切口类型：纵向或横向，根据手术需要选择
切口长度：根据手术需要，通常在5-10厘米之间
切口并发症：出血、感染、疤痕等，需注意预防和处理
切口愈合：术后缝合，通常需要7-10天愈合
切口感染：术后切口出现红肿、疼痛、渗出等症状，需及时进行抗感染治疗。
切口愈合不良：切口愈合缓慢，可能出现瘢痕增生、皮肤坏死等现象，需进行切口护理和抗瘢痕治疗。

颅内肿瘤手术体位及入路简明图示

颅内肿瘤手术体位及入路简明图示FIGURE 1. Illustration showing Brodmann’s cortical areas of functionalbehavior.FIGURE 2. Illustration showing subcortical white matter fascicles connecting cortical functional regions.FIGURE 3. T2-weighted axial MRI scan of a tumor occupying the left supplementary motor area. The motor pathways (white area) are seen to emerge from the anterior portion of the motor cortex, which is flanked posteriorly by the central sulcus.FIGURE 4. Example of a set-up for MSI to localize functional regions preoperatively.FIGURE 5. T2-weighted axial MRI scan of a tumor in the posterior frontal region on the left. The white area represents the superimposed DTI of the descending motor pathways.FIGURE 6. Three-dimensional reconstructed DTI depiction ofthe descending motor pathways posteriorly located to the lesion.FIGURE 7. DWI obtained 2 and 4 months postoperatively to identify areas of ischemia (bright signal DWI, dark signal void apparent diffusion coefficient) that enhances briefly postoperatively.FIGURE 8. MRS image showing voxels of residual tumor (choline to NAA index 2) in areas adjacent to a gross total resection of a glioblastoma. Asterisks, high choline points.额叶肿瘤额叶肿瘤依据病变距中线的距离基本上可分为2个不同的位置。

神经外科手术定位

侧脑室穿刺定位
经前囟法：用于前囟未闭的婴幼儿。经前囟侧角穿刺，其方向与额入法相同。前囟大者与矢状面平行，前囟小者针尖稍指向外侧。
侧脑室穿刺定位
枕入法（穿刺侧脑室后角）：用于脑室枕大池分流术或后颅窝手术中及术后持续脑脊液引流。枕外粗隆上方5-6cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准眉嵴(同侧眉弓外端），穿刺深度不超过5-6cm。
当于第8胸椎水平
第3腰椎横突：平脐第4腰椎棘突：两侧髂嵴最高点连线第2骶椎棘突：两侧髂后上棘连线第12肋：但有时很短，易将第11肋误认为第12
肋
脊髓手术定位方法
根据MRI确定病变位置根据脊柱表面标志，在患者身上找到认为理想的位置通过拍摄X线片，调整位置
示例
例2 病变贴近颅骨
MRI定位基本方法
①确定病变在横断面上的位置
根据MRI横断面定位：依据MRI定位片确定基准平面，计算出病变层面与基准平面距离，确定病变在横断面上的位置
根据MRI矢状面定位：根据MRI冠状面定位：
MRI定位基本方法
②确定病变在矢状面上的位置
根据MRI矢状扫描病变所在矢状层面，找到正中矢状面，计算出病变旁开正中矢状面的距离，确定病变在矢状面上的位置
根据MRI冠状扫描病变所在冠状层面，量出与正中矢状线的垂直距离或与正中矢状线最高点弧形距离，确定病变在矢状面上的位置
根据MRI横断扫描病变所在横断层面，量出病变与正中矢状线距离，确定病变在矢状面位置
MRI定位基本方法
③确定病变在冠状面上的位置
根据MRI冠状扫描病变所在层面，人为找一基准冠状面，如通过外耳道或其他标记的冠状面，计算出与基准冠状面的距离，确定其在冠状面上的位置

颅脑手术术前定位

颅脑手术术前定位1 外伤性颅内血肿一般是急诊CT，这时根据CT找出血肿的层面有几层，然后就是距离OML的最近和最远的层面（有些地方的CT层厚不一样，要算出距OML的cm数），最厚层面血肿在本层面距前端的距离，根据CT的比例尺换算出来。

这样就很容易画出血肿的范围。

手术中，若有硬膜外血肿，画好血肿范围，因为硬膜外血肿多为脑膜中动脉的前后支出血，画线时可能要包含翼点，做一个长方形的骨窗，清除血肿就OK了；若有硬膜下血肿，因为颞叶血肿多见，扩大翼点入路可以做80％的手术，此可以清除部分额颞顶及部分枕叶的血肿。

另外有一部分血肿为额叶出血，可以取冠状瓣。

2 颅脑凸面肿瘤颅内肿瘤一般都有MRI，这样确定肿瘤位置相对好一些。

但对于肿瘤比较小，又在重要功能区的，定位就要精确些。

偶的体会：① 以肿瘤最大层面，首先算出肿瘤距脑表面的距离，如为脑膜瘤最好，就在脑表面。

②然后，找出距离这个层面最近的颅骨标志，常用的有冠状缝（距眉间13cm处），在体表也可以摸到，或人字缝等，以这些标志定位肿瘤位置。

③ 仔细阅读MRI，找肿瘤旁的一些重要血管影，看肿瘤离血管多远。

曾经有一个顶叶胶质瘤的，打开后偶又看了一下MRI，肿瘤就在大脑上静脉的深面，这样就准确的从静脉旁进入切除了肿瘤。

另外根据周良辅的手术学方法定位，可以用基线层面，在正中画一条线，再用双外耳道联线画一条线，用这两根线可以确定占位的像限，再量一下就可以搞定，这种方法我认为还是不太好搞。

颅骨常用标志，一定要熟悉：1. 眉弓：是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。

眉弓适对大脑额叶的下缘。

2. 眉间：位于两眉弓之间的中点。

3. 额结节：为额骨外面最突出部。

深面适对大脑额中回。

4. 颧弓：由颧骨的颞突和颞骨的颧突共同构成，平颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。

颧弓下缘与下颌切迹之间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。

5. 翼点：位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈'H'型，少数呈'N'型。