内科学 库欣综合症和原发性醛固酮增多症

2）蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色--紫纹。
毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，
病理性骨折。 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多 致糖异生加强，负氮平衡。
3) 糖代谢紊乱：

外周组织糖利用减少
肝糖输出增多
糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性) 糖尿病
后, 泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功能可恢复
2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全 切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速 器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、
ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗
3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%～20%
测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC
结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。
异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制
b.24h尿17-KS(17-ketosteroid) 睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高
肾上腺癌？)
男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软
库 欣 综 合 征 临 床 表 现
各种类型的病因及临床特点
1、依赖ACTH的库欣综合征 (1)依赖垂体ACTH的Cushing病 • 库欣综合征中最常见(70%) • 好发年龄为20～40岁 • 女性多于男性(女:男 = 2:1) • 病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大腺瘤(直径>10mm, 蝶鞍受累达10%～15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘 脑功能失调(垂体结构功能正常)
目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？ 为何选择地塞米松？ ① 作用强大(>泼尼松40倍)而用量小 ② 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮 质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定
a.小剂量地塞米松抑制试验
目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：（标准法）口服地塞米松0.75mg, q8h，或者0.5mg q6h，
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(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(μg/dl)
8Am：275～550nmol/L(10～20)
4Pm：85～275nmol/L (3～10) 12N < 140nmol/L (<5)
异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天
(2) 24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC)
2.
醛 固 酮 分 泌 的 调 节 醛 固 酮 分 泌 的 调 节
Effective Effective blood blood volume volume Bp Bp + distal ]] distal tubules tubules [Na [Na+ Prostaglandin Prostaglandin β -adrenergic stimulate β -adrenergic stimulate
临床表现
库欣综合征临床类型： 1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性
典型病例
1)脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、
多血质、紫纹等。锁骨上窝脂
肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆 积有特征性。
机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强， 血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布。




包膜完整
单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面 光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚



(2) 肾上腺皮质癌

占Cushing’s syndrome 5%以下 体积常>100g，腺瘤直径≥5cm 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺
(2)异位ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome)
垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。
可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起
(有些还可分泌CRH----ACTH释放激素)。占库欣综合征10%
分型：
1）缓慢发展型 2）迅速进展型
正常肾上腺CT扫描
异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生
又称皮质醇增多症(hypercortisolism)
各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质
醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素
以及盐皮质激素不同程度分泌增多。
肾上腺结构及功能示意图
principal stimuli 刺激因子 Angiotensin II 血管紧张素II ACTH Adrenocorticotropic Hormone sympathetic nevous 交感神经系统 adrenal gland 肾上腺结构 zona glomerulosa 15% 球状带 zona fasciculata 75% 束状带 zona reticularis 7% 网状带 medulla 髓质 principal priducts 分泌产物 aldosterone 醛固酮 cortisol 皮质醇 androgens 雄激素 adrenaline (E 85%) 肾上腺素
常见原因(按发病率顺序)

小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌)


嗜铬细胞瘤
神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺

胃肠道肿瘤
2、不依赖ACTH的库欣综合征
(1). 肾上腺皮质腺瘤

占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径3～4cm 重量40g±(5～30g)
4. 垂体大腺瘤：开颅手术
5. 药物治疗
1)溴隐停(bromocriptine)：
多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH
库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停5～20mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程3～6月 副作用：嗜睡、体重增加
二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：


临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有关)、女性多
毛、痤疮及雄激素增多
DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮)
(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病

多为儿童

库欣综合征表现或为家族性发病
肾上腺多结节(多数直径<0.5cm)
的临床意义？
第七篇 内分泌系统疾病 第十四章
原发性醛固酮增多症
(Primary Aldosteronism）
温州医科大学附属第一医院
内分泌科 葛胜洁
讲授目的和要求
掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的
主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法
讲授主要内容
概述 病因和病理
临床表现
实验室和其他检查
最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹
2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为
首发症状者)注意鉴别
实验室以及特殊检查
1.血生化：
血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低
2.影像学检查：
X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤
3.糖皮质激素异常的测定
4.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体) 正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律 消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别 正常值：
8Am
4Pm
2.31～18pmol/L (10.5～82pg/ml)
1.7～16.7pmol/L (7.6～76pg/ml)
血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部分肾小管重吸收。小 部分随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值

异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高


库欣病及腺瘤轻度或明显升高
正常值：130～304nmol/24hU
连续3次正常, 可排除库欣综合征
(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验
诊断标准
治疗
概 述
1.
原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性 的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧 张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血 压患者10% 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或 肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多
连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC。
（过夜法）夜里0点口服地塞米松1mg，次日8点测血皮质醇。 结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。 库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下。血皮质醇到 正常水平以下为可抑制，即正常。
b.大剂量地塞米松抑制试验 目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg, q6h，连续2天。


ACTH降低
大剂量DXM不可抑制(自主分泌)

(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生

肾上腺增大，重量可达24～500g

结节直径>0.5cm
多为良性


ACTH降低
大剂量DXM抑制不明显

诊断及鉴别诊断
诊断步骤：
(1) (2)
是否为库欣综合征
库欣综合征的病因
一、 确诊库欣综合征
临床表现： 1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断
有类偏狂
7）对感染抵抗力下降 •免疫功能抑制
•抗体形成受阻
•中性粒细胞吞噬减弱
8) 血液改变

多血质:(RBC，WBC增多)


淋巴组织萎缩
淋巴细胞和白细胞百分比率减少
9) 性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺 激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、
多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大—

甲吡酮(metopyronetest, metyrapone) 抑制11-β羟化酶，从而抑制皮质醇合成

氨基导眠能(aminoglutethimide)
抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦(0,p’-DDD)

可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死
复习思考题
1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？ 2. Cushing病的主要诊断和治疗原则？ 3. Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查
4) 电解质紊乱：
机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低
血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，
低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)
5) 心血管病变
导致高血压的原因：

Cortisol盐皮质样作用
容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制
6）全身及神经系统 肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可

手术治疗切除肿瘤 术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期

糖皮质激素替代治疗:
泼尼松20～30mg/d,逐步减量, 维持量 2.5～7.5mg/d,维持时间为6至12个月
三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗
四、 异位ACTH综合征： 治疗原发性肿瘤， 不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂
肿瘤组织病理特点:
(1)可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性
细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤
(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、
网状带增生
肿瘤组织功能特点: (1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可抑 制其分泌 (2)不依赖CRH
(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL
第七篇 内分泌系统疾病 第十三章
Cushing综合征
（Cushing’s syndrome）
温州医科大学附属第一医院
内分泌科 葛胜洁
讲授目的和要求
1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因 2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法
讲授主要内容
定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗
定 义
Cushing’s syndrome
12Mn
0～8.7pmol/L (0～39.7pg/ml)
治 疗
一、Cushing’s disease治疗：
1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1
天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周