病历书写模板.doc

病历模板
主诉患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）
现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。

包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点， 3、病因及诱因， 4.病情发展， 5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊
治过程， 7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、
如常、无明显改变）。

既往史： 1、既往健康情况（既往体健/ 体质中等）。

2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊断为 "某病 "，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个））。

3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、
糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食物药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接
种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病，主要情况记
录在现病史和既往史中）
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，
高血压史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕
血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、
阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼
疼痛史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、
多尿、水肿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪
史。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史： 1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化
程度 XX，2从事 XX职业，否认毒物、放射性物质接触史， 3、生活规律，否认烟酒嗜
好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。

个人史
1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。

烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

小儿
个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于 XX医院新法接生，出生体重，出生后
马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。

喂养史：母乳喂养，6个月开始添加辅食，12个月断奶，现普食，无偏食及
异食癖。

生长发育史： 2个月抬头， 6个月会做， 6个月出第一颗牙， 1岁会走，
岁会说话，升高体重发育正常，现成绩尚佳，语言流利。

预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等
疫苗，无不良反应。

月经史：初潮年龄，行经天数， LMP XXXX年X月 X日（或绝经天数）。

经量中，色暗红，
婚育史：无血块，无滴经史。

月经周期天，白带量不多，无异味。

X岁结婚，爱人现年 X岁，关系和睦，（G1P1，足一早一流一存）育有X子 X 女，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄 X妹， -体健。

1、否认家族中有相同疾病。

否认有家族有肺结核、肝炎等传染病。

3、否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或
家族性疾病（否认相同疾病及结核、心脏病等病史）。

体格检查
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg
一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态
2、
正常，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、及正常。

无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下
结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无溃疡和糜烂，无瘢痕，毛发和正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头正常均匀、头部无疤痕。

眼：眉毛无脱落、无眼睑无水肿、眼球无凸出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄染、角膜，瞳孔等大等圆直径3-4mm，对光反射，及调节与辐辏反射消失。

耳：耳廓正常、外耳分泌物，乳突无压痛，听力佳。

鼻：外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。

口腔：唇红、黏膜无溃疡、无苍白血点，（无koplik斑），腮腺导管口无脓性分泌物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿，
扁桃体无肿大、声音无嘶哑。

颈部：无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常，（肝颈静脉回流征阴性），甲状腺无肿大、气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形。

乳房正常对称，无硬节，（男）无男乳女化。

（女）胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏 :
视诊：呼吸频率12-20 次/ 分，节律规整，两侧呼吸运动对称肋间隙正常。

触
诊：两侧胸膜扩张度均等，两侧语音震颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩
诊：呈清音，平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛下角线第10 肋间，肺下界移动度月6-8cm。

听诊：呼吸音清晰、节律规整、无异常呼吸音、无干罗音、湿罗音，语音共振无明
显增强或减弱、无胸膜摩擦音。

心脏
视诊：心前区无隆起、心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内，搏动直径约触诊：心尖部无抬举性博动、有无震颤或摩擦感、心尖搏动同上。

叩诊：心脏相对浊音界如下，心界不大
右 cm肋间
2-3Ⅱ
2-3Ⅲ
Ⅳ
ⅤXcm。

左 cm 2-3
5-6 7-9
左锁骨中线距离前正中线8-10
听诊：心率60-100 次/ 分，心律齐，无额外心音，P2>A2(A2>P2)。

各瓣听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：脉率X 次 / 分，节律整齐，无奇脉或动脉短绌、水冲脉，搏动有力，血管壁弹
性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部
视诊：无膨隆、（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃肠活动波及肿物隆起
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛、反跳痛、无振水音及夜波震颤肝、脾和肾未触及。

（肝于右锁骨中线上肋下 2cm 、剑突下 2cm 可触及，质软。

边锐、无压痛、表面光滑；胆
囊未触及胆囊区无压痛， murphy sign 阴性；右肾下极触及，无压痛及包块；膀胱未触及，
于右下腹颗触及一包块：大小、质地、表面光滑、边界、压痛活动度）
叩诊：轻度浊音，胃泡鼓音区（Traube 区）存在，肝浊音界存在，肝上界在右锁骨中线
第 5 肋间，双肾区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音 4-5 次/ 分，脐周未闻及无血管杂音。

肛门直肠：肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱及四肢：脊柱弯曲正常、无畸形、活动度正常，无压痛、叩痛。

四肢无畸形、杵状指趾、
静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动部受限。

神
经反射：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、桡反射、膝腱反射、跟腱反射
正常。

未引出Hoffman 征、 Babinski 征、 Oppenheim 征（ Gorden 征、 Chaddock
征）
Kerning 征、 Brudzinski 征。

专科情况
实验室及其他检查
摘要
患者XXX，男，X岁，职业。

以，，，为主诉入院。

简要现病史两三行。

既往患，，，XX 时间，在某院予某处理，效果如何。

个人史、家族史无特殊。

体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音，腹平软，未触及肿物，其他未见异
常。

专科情况：主要写阳性体征。

辅助检查：写有诊断意义的项目。

初步诊断： 1、 XX
诊断依据及拟诊讨论：
1、流行病学资料：（可略）
2、症状：（主诉）
3、既往史：（导致其他诊断的病史）
4、体检：
5、辅助检查：
XX病。

【可同时写多个诊断】
根据以上资料、（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）
鉴别诊断：（与第一诊断的鉴别）
1、XX病：因（临床表现辅助检查）易与 XX诊断相混淆，故需鉴别。

但该患者无病特有的（临
XX 床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用、可能性小、基本可排除或可进一步做
检查排除之）。

2、同上（一两个即可）
治疗计划：
1、饮食、 X科护理常规、 X级护理。

2、完善 XX检查以确定诊断，了解病情发展及有无并发症。

3、相关治疗。

（术前准备、内外科治疗等）。