病历书写模板.doc

病历模板

主诉患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）

现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点， 3、病因及诱因， 4.病情发展， 5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊

治过程， 7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、

如常、无明显改变）。

既往史： 1、既往健康情况（既往体健/ 体质中等）。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊断为 "某病 "，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个））。3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、

糖尿病、心脏病”等病史。 5、无食物药物过敏史。 6、无外伤手术及输血史。 7、预防接

种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病，主要情况记

录在现病史和既往史中）

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，

高血压史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕

血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、

阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼

疼痛史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、

多尿、水肿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪

史。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史： 1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化

程度 XX，2从事 XX职业，否认毒物、放射性物质接触史， 3、生活规律，否认烟酒嗜

好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。

个人史

1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

小儿

个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于 XX医院新法接生，出生体重，出生后

马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。

喂养史：母乳喂养，6个月开始添加辅食，12个月断奶，现普食，无偏食及

异食癖。

生长发育史： 2个月抬头， 6个月会做， 6个月出第一颗牙， 1岁会走，

岁会说话，升高体重发育正常，现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等

疫苗，无不良反应。

月经史：初潮年龄，行经天数， LMP XXXX年X月 X日（或绝经天数）。经量中，色暗红，

婚育史：无血块，无滴经史。月经周期天，白带量不多，无异味。

X岁结婚，爱人现年 X岁，关系和睦，（G1P1，足一早一流一存）育有X子 X 女，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄 X妹， -体健。 1、否认家族中有相同疾病。

否认有家族有肺结核、肝炎等传染病。3、否认家族中有糖尿病、血友病等遗传性或

家族性疾病（否认相同疾病及结核、心脏病等病史）。

体格检查

体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg

一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态

2、

正常，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、及正常。无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下

结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无溃疡和糜烂，无瘢痕，毛发和正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头正常均匀、头部无疤痕。

眼：眉毛无脱落、无眼睑无水肿、眼球无凸出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄染、角膜，瞳孔等大等圆直径3-4mm，对光反射，及调节与辐辏反射消失。

耳：耳廓正常、外耳分泌物，乳突无压痛，听力佳。

鼻：外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。

口腔：唇红、黏膜无溃疡、无苍白血点，（无koplik斑），腮腺导管口无脓性分泌物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿，

扁桃体无肿大、声音无嘶哑。

颈部：无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常，（肝颈静脉回流征阴性），甲状腺无肿大、气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形。乳房正常对称，无硬节，（男）无男乳女化。（女）胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏 :

视诊：呼吸频率12-20 次/ 分，节律规整，两侧呼吸运动对称肋间隙正常。触

诊：两侧胸膜扩张度均等，两侧语音震颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩

诊：呈清音，平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛下角线第10 肋间，肺下界移动度月6-8cm。

听诊：呼吸音清晰、节律规整、无异常呼吸音、无干罗音、湿罗音，语音共振无明

显增强或减弱、无胸膜摩擦音。心脏

视诊：心前区无隆起、心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内，搏动直径约触诊：心尖部无抬举性博动、有无震颤或摩擦感、心尖搏动同上。

叩诊：心脏相对浊音界如下，心界不大

右 cm肋间

2-3Ⅱ

2-3Ⅲ

Ⅳ

ⅤXcm。

左 cm 2-3

5-6 7-9

左锁骨中线距离前正中线8-10

听诊：心率60-100 次/ 分，心律齐，无额外心音，P2>A2(A2>P2)。各瓣听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：脉率X 次 / 分，节律整齐，无奇脉或动脉短绌、水冲脉，搏动有力，血管壁弹

性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊：无膨隆、（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃肠活动波及肿物隆起

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛、反跳痛、无振水音及夜波震颤肝、脾和肾未触及。

（肝于右锁骨中线上肋下 2cm 、剑突下 2cm 可触及，质软。边锐、无压痛、表面光滑；胆

囊未触及胆囊区无压痛， murphy sign 阴性；右肾下极触及，无压痛及包块；膀胱未触及，

于右下腹颗触及一包块：大小、质地、表面光滑、边界、压痛活动度）

叩诊：轻度浊音，胃泡鼓音区（Traube 区）存在，肝浊音界存在，肝上界在右锁骨中线

第 5 肋间，双肾区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音 4-5 次/ 分，脐周未闻及无血管杂音。

肛门直肠：肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱及四肢：脊柱弯曲正常、无畸形、活动度正常，无压痛、叩痛。四肢无畸形、杵状指趾、

静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动部受限。神

经反射：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、桡反射、膝腱反射、跟腱反射

正常。未引出Hoffman 征、 Babinski 征、 Oppenheim 征（ Gorden 征、 Chaddock

征）

Kerning 征、 Brudzinski 征。

专科情况

实验室及其他检查

摘要

患者XXX，男，X岁，职业。以，，，为主诉入院。简要现病史两三行。既往患，，，XX 时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音，腹平软，未触及肿物，其他未见异

常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义的项目。

初步诊断： 1、 XX