放射性粒子植入治疗知情同意书
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书为确保您对进行放射术的知情并同意该手术，我们提供以下信息。
请审慎阅读并签署本同意书。
1. 术前诊断在您接受放射术之前，我们已经做出了相关的诊断，并详细解释了您的疾病、病因以及治疗需求。
2. 放射术的目的放射术的目的是通过使用放射性物质或放射线来治疗、缓解或控制您的疾病。
根据您的疾病状况，我们选择了适合您的放射术方法。
3. 术前准备为了确保放射术的顺利进行，您需要进行一些术前准备，包括（但不限于）服用特定的药物、进行特定的检查和测试。
我们已经向您提供了必要的指导和建议。
4. 术中过程放射术将在医院或诊所的合适设备下进行。
我们将确保适应您疾病状况的正确治疗剂量和准确的放射术方法。
放射术的过程可能需要一定时间，具体时间取决于您的具体情况。
5. 可能的风险和不良反应放射术可能伴随一些风险和不良反应。
这些包括（但不限于）放射性物质引起的过敏反应、皮肤炎症、恶心、疲劳、毛发脱落、食欲减退等。
我们已经做出一切努力来最小化这些风险，但不能保证完全无风险。
6. 替代治疗选择放射术并非仅有的治疗选择。
根据您的疾病状况，存在其他可能的替代治疗方法。
我们已经向您解释了这些替代治疗方法，并确认您对选择放射术的理解和同意。
7. 后续治疗和随访放射术后，您可能需要进行一些后续治疗和定期随访。
这些治疗和随访的目的是监测您的康复情况并确保疾病的控制。
请遵循医生的建议并按时进行后续治疗和随访。
我已充分了解并同意进行放射术，理解其中的风险和不良反应，并同意接受后续治疗和随访。
我在签署同意书前，已对以上内容进行了详细咨询并获得了满意的答复。
签署日期：________________患者姓名：________________患者签名：________________。
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。
1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。
2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。
- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。
3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。
- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。
- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。
您可以选择接受或拒绝放射术前。
如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。
4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。
- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。
请按照医生的指示进行准备。
5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。
我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。
放疗知情同意书
放疗知情同意书
姓名性别年龄科室 ID
临床诊断分期 T N M
放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。
目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。
可能出现的合并症如下：
1、正常组织器官损伤：
1）乏困无力，恶心，纳差、白细胞减低。
2）放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化。
3）放射性脑、脊髓损伤。
4）放射性心脏损伤。
5）放射性肺损伤。
6）放射性肝损伤。
7）放射性胃肠道损伤。
8）放射性肾损伤。
9）放射性软组织、关节、骨损伤。
10）放射性骨髓损伤。
11）放射性垂体、甲状腺、肾上腺损伤。
12）男性睾丸/女性卵巢功能受损照成不孕，不育。
2、治疗后肿瘤未控制，有可能进一步发展。
3、特别说明事项：
4、其他不可预测的情况，甚至危及生命。
5、治疗无效而中断治疗。
患者或其亲属已完全了解，并且理解上述可能出现的情况。
根据目前的病情需要，同意进行放射治疗。
如出现上述情况，由患者和家属自己负责，院方不承担任何责任。
患者意见及签名：
患者亲属意见及签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关南京医科大学第一附属医院进行放射性粒子植入治疗糖尿病的相关信息，并确保您充分了解治疗过程和可能的风险。
1. 治疗方法放射性粒子植入治疗糖尿病是一种非手术治疗方法，通过将微小的放射性颗粒植入体内，以抑制糖尿病的发展。
2. 目的该治疗旨在改善糖尿病患者的血糖控制，并减少与糖尿病相关的并发症的风险。
3. 治疗过程放射性粒子植入治疗通常需要多次进行，具体治疗次数和间隔时间将根据您的病情和医生的建议而定。
每次治疗过程大致如下：- 您将被安排在医院进行治疗，治疗通常需要在专业医生的指导下完成。
- 在治疗前，您将接受必要的检查以评估您的健康状况和判断是否适合接受该治疗。
- 治疗过程中，医生将使用小型导管将放射性颗粒植入相关部位。
这个过程可能会导致一定的不适感，但通常不会引起剧烈疼痛。
- 治疗后，您可能需要留院观察一段时间以确保您的安全。
医生会根据具体情况对您的康复情况进行评估。
4. 风险和不良反应尽管放射性粒子植入治疗被认为是安全有效的，但仍存在一些风险和不良反应可能发生，包括但不限于：- 治疗部位可能出现肿胀、瘀伤或感染等并发症。
- 您可能会出现放射性颗粒移位的情况，这可能会导致不良反应或治疗效果不佳。
- 您可能会感到疼痛或不适，但一般不会持续太久。
5. 必要的测试和随访治疗后，您需要进行必要的测试和随访以评估治疗效果和您的健康状况。
这些测试和随访将由医生指导并根据您的具体情况而定。
6. 谢绝治疗和替代选择您有权拒绝接受放射性粒子植入治疗。
如果您决定不接受此治疗，医生将与您讨论其他替代选择，并在您的要求下提供相关信息。
7. 后续照顾放射性粒子植入治疗后，您可能需要进行一些后续照顾措施，如药物治疗、定期检查等。
医生将根据您的具体情况提供相应的建议。
请阅读以上信息，并在决定接受治疗之前签署此知情同意书。
如果您对治疗过程、风险或其他方面有任何疑问，请随时向您的医生咨询。
【2023年整理】放射治疗知情同意书与模板
【2023年整理】放射治疗知情同意书与
模板
2023年整理：放射治疗知情同意书与模板
简介
本文档为放射治疗知情同意书的模板，旨在帮助医疗机构和医生更好地进行患者的知情同意工作，保障患者的权益和安全。
放射治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
临床诊断
- 疾病诊断：
- 疾病分期：
- 其他辅助检查结果：
放射治疗方法
- 治疗部位：
- 治疗方法：
- 照射计划：
- 预计疗程：
治疗效果与风险
- 预期治疗效果：
- 治疗风险与并发症：
放射治疗知情同意
我已经阅读并理解了上述相关信息，我同意接受放射治疗，并愿意配合医生的治疗计划和要求。
在治疗过程中，我将积极配合医生的观察和指导，遵循医生的建议和团队的安排。
我知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症，愿意自行承担相应的风险和责任。
患者或法定监护人签名：
日期：
注意事项
- 以上内容仅供参考，医疗机构和医生可以根据实际情况进行适当修改和调整。
- 请确保患者或其法定监护人充分理解并签署知情同意书。
- 如有任何疑问或异议，请及时与医生沟通。
以上是放射治疗知情同意书的模板，希望能对您有所帮助。
如有需要，请根据实际情况进行适当修改和调整。
En 粒子植入手术术前知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of I Seed ImplantationPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with and recommended to undergo under anesthesia.Malignant tumors are capable of invasion and spread, in most cases, which are responsive to radiotherapy. Imaging-guided I 125 seed implantation for tumor is a novel minimally invasive local therapy, which has effects of tumor control, symptoms relief, sufferings reduction and life-span prolongation. It is recognized as one of the most important approaches for combined therapy of tumor.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand that this procedure is associated with the following risks and complications:1)Anesthetic accident, in serious cases, shock may occur;2)Injuries to great vessels result in major bleeding, hemorrhagic shock and even threat to life;3)Tumor implantation along the needle tract;4)Tumor rupture and bleeding;5)Gastrointestinal injuries may occur in transabdominal procedure. Fever, infections andgastric-intestinal perforation may occur postoperatively;6)Non-targeted embolization due to dislodged seeds, such as cerebral infarction, pulmonaryembolism and limb embolism;7)Recurrence or progression of tumor;8)Failed surgery due to anatomical factors;9)Pneumothorax and hemopneumothorax, in serious cases, chest drainage is required.10)Other preoperative unexpected situations.4．I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history might have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.5．I understand that the expected therapeutic effects may be reduced in the case of poor compliance with the physician instructions.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned risks:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above.Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that may occur duringsurgery and postoperatively, and other possible treatment options. All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed during surgery based on themedical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by several physicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that are involved in thisprocedure can be handled by the physician, which include pathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal, etc.For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure. Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
(完整版)最新版放射治疗知情同意书
(完整版)最新版放射治疗知情同意书最新版放射治疗知情同意书亲爱的患者（或家属）：您好！在您接受放射治疗之前，我们需要您了解并同意相关的治疗流程、风险及可能的副作用。
请您仔细阅读以下内容，对于任何不明确的地方，请随时向我们咨询。
1. 治疗目的和过程放射治疗是一种特殊的治疗方式，通过使用高能的射线来破坏肿瘤细胞的生长。
治疗的目标是减小或消除您的肿瘤，并希望提高您的生活质量。
在放射治疗期间，您将被放置在治疗机器中，该机器将向特定部位投射放射线。
您并不会感到疼痛或不适。
每次治疗过程大约需要几分钟，但整个治疗周期可能需要数周或数个月的时间。
2. 可能的风险与副作用放射治疗是一种有创性的治疗方法，因此存在一些风险和副作用。
2.1 疲劳感和不适放射治疗可能导致疲劳感和不适，这是因为放射线对身体的影响。
您可能会感到身体乏力、精神压力增加、食欲减退和睡眠问题等。
2.2 皮肤反应放射治疗可能导致皮肤反应，例如红肿、瘙痒、干燥、脱屑、疼痛等。
这些反应通常在治疗结束后几周内消失。
2.3 消化道不适如果您的治疗区域位于腹部或盆腔，放射治疗可能导致消化道不适，包括恶心、呕吐、腹泻等。
2.4 神经系统反应放射治疗可能对中枢神经系统产生一定的影响，导致头痛、失眠、记忆力下降等问题。
2.5 其他风险和副作用此外，放射治疗还可能引发其他风险和副作用，如感染、骨髓抑制、出血、肺炎等。
这些风险和副作用因患者个体差异而有所不同，您的医生将根据具体情况进行评估和管理。
3. 个体差异性每个人对放射治疗的反应可能会有所不同。
因此，是否完全消除或减小肿瘤、治疗期间的不适程度和持续时间、产生副作用的风险等因素都会因个体差异而有所差异。
4. 替代治疗选择除了放射治疗外，还有其他的治疗方式可供选择，例如手术切除、化疗等。
请您和医生一起讨论并选择最适合您病情的治疗方式。
5. 综合评估和监测在放射治疗之前和期间，我们将对您进行综合评估和监测，以确保治疗的安全性和有效性。
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书科别：住院号：姓名性别年龄病区床号临床初步诊断本例特殊情况放射性粒子植入治疗肿瘤技术是治疗中晚期恶性肿瘤最有效的方法。
125碘粒子一次性永久植入肿瘤组织或植于手术切除肿瘤的残存癌床内，照射杀伤肿瘤细胞，使瘤体细胞的氧增比减少，乏氧细胞比例少，使细胞变性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。
具有安全、有效、灵活和个性化等特点。
经多年的临床应用结果发现应用放射性粒子植入作为无手术或外放疗适应症的恶性肿瘤患者的治疗，特别是对前列腺癌、头颈部癌、肺癌、胰腺癌及软组织恶性肿瘤均有明确的效果，放射损伤很小，对病人治疗后生活质量有较大的改善。
该治疗具有疗效显著、安全性高、创伤及副作用小等优点，但仍有可能出现下列情况，包括但不限于：1.全身反应：发热、乏力。
2.感染，出血。
3.肿瘤邻近大血管，瘤体退缩，撕裂血管致大出血。
4.粒子移位，导致心、脑血管等重要脏器栓塞。
5.局麻或全身麻醉，可能出现麻醉意外。
6.体外B超、CT引导穿刺病人，因危险器官或骨骼影响可能导致穿刺种植粒子分布不满意,骨骼穿刺的病人导致病理性骨折。
7.放射性粒子治疗属局部治疗，肿瘤未控、疗效不理想、或全身失败。
8.诱发心脑血管意外，危及生命。
9.皮肤色素沉着、粘膜炎、局部组织刺激及破溃、疼痛等。
10.头颈颅内肿瘤：颅神经损伤、周围神经损伤、脑坏死、脑水肿等。
11.肺癌：气胸、血胸、粒子移位、肺栓塞、局部纤维化等。
12.空腔脏器肿瘤：粘膜炎症穿孔、出血、溃疡。
13.胰腺癌：胰瘘、出血、感染、胰腺炎、腹水等。
14.肝脏肿瘤：体外穿刺，可能出现出血、血气胸、粒子移位、肝功能衰竭。
15.泌尿系肿瘤：尿路刺激、膀胱炎、血尿、尿道狭窄、性功用下降、肾功衰竭等。
16.其他(本例病人特殊情况及可能出现的主要不良后果)：患者对该项医治的必要性及可能产生的反应及并发症已经了解并表示理解。
经谨慎考虑并同意承担自理的医疗费用，同意手术。
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书
【示例】
医院
放射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病室：床位：住院号：诊断：
病友及家属：
根据您/您的亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您/您的亲人接受放射治疗。
您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。
放疗旱国内.外治疔肿瘤较成孰的二大治疗手段之一.由于放射
线对肿瘤细胞产生杀伤，同时对全身组织或器官也有不同程度的可逆或不可逆的损害，具体到您/您的亲人可能发生下列副反应或不良后果：
1.放射性致涎腺、淋巴管或血管损害，骨坏死、肠炎、膀胱炎、皮肤炎症纤维化等。
2.放射性脑坏死致神经精神障碍、颅高压等。
3.放射性视功能损害、视力障碍或失明。
4.放射性脊髓炎致外周神经感觉运动障碍。
5.儿童、少年可引起生长发育障碍。
6.其他。
上述不良反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您对此表示理解，愿在本院接受治疗，请在指定处签名。
谢谢！患者或法定代理人意见：与患者关系：
患者或法定代理人签名：医师签名:
日期：年月日。
粒子植入知情同意书
甘肃省武威肿瘤医院
125I粒子植入知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：
影像引导下125I粒子植入术是肿瘤局部治疗的新方法，具有控制肿瘤、缓解症状、减轻痛苦及延长生命的作用，已成为肿瘤综合治疗的主要手段之一。
但此手术术中及术后可能发生以下意外和/或并发症，特向患者及家属说明：
1、麻醉意外，严重者可导致休克；
2、术中使用药物过敏引起皮疹，喉头水肿、窒息等，严重者可引起过敏性休克危及生命；
3、手术应激促使发生心，脑血管意外，严重者可引起心衰或肢体感觉运动功能障碍，甚至死亡；
4、手术无法按拟定方案完成需变更处理；术前不可预知事件发生造成身心创伤；
5、引起气胸或血气胸；肠道、脏器损伤造成肠道破裂穿孔、胰瘘、腹膜炎；
6、穿刺过程中引起大出血、失血性休克，甚至危及生命；
7、肿瘤沿针道种植、肿瘤破裂出血；
8、术后可出现发热、感染、胸痛、咳嗽、气短、咯血等不适症状；
9、粒子移位，致异位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞、肢体末端栓塞；
10、肿瘤复发或病情进展；
11其他：
我们的医护人员将严格按照规程进行介入操作治疗，努力避免上述意外和并发症的发生。
在发生上述意外或并发症时会采取积极的治疗补救措施，同时敬请患者家属谅解。
并保证在出现上述并发症时，不追究医务人员的责任。
如同意介入治疗，请您签字，谢谢。
患者签字：（盖章）
受委托人签字：（盖章）
医师签字：（盖章）
年月日。
放射治疗知情同意书
医院放射治疗知情同意书住院号：姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断：需要进行部位的放射治疗。
治疗潜在风险放射治疗期间可发生的一些风险，具体的放疗方案根据不同患者的情况有所不同。
放射期间及放疗后可能出现以下某些方面的并发症及后遗症：1．放射性脑水肿、脑疝、脑坏死、颅高压、记忆力减退、精神异常等。
2．放射性脊椎炎所致的偏瘫、截瘫、周围神经感觉及运动障碍。
3．唾液腺损伤所致的口干、口腔溃疡、龋齿、牙龈炎、张口困难、牙齿脱落、颌骨坏死等。
4．放射性皮炎（色素沉着或脱皮），皮肤及软组织纤维化或溃疡，甚至可致头颈及肢体的功能障碍。
5．颈部放射所致的甲状腺功能低下，喉部干燥，气管软化等。
6．放射性鼻黏膜充血、萎缩、粘连，鼻塞，鼻腔干燥等。
7．放射性泪囊炎、眼炎，晶体混浊，白内障，视力减退甚或失明。
8．放射性中耳炎所致的疼痛、溢液、溢脓，听力减退甚或丧失。
9．放射性肺炎、肺纤维化所致的咳嗽、呼吸困难及肺功能减退。
10．放射性食管炎、纵隔炎、心肌炎、心包炎等。
11．放射性肠炎所致的腹痛、腹泻、大便习惯改变、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。
12．放射性骨坏死、骨关节炎、关节腔积液、关节僵化等。
13．放射性盆腔炎、卵巢、睾丸放射后所致的炎症及功能的丧失。
14．放射性损伤淋巴管或血管所致的炎症及相应区域的水肿、坏死。
15．儿童、少年放疗所致的生长发育障碍和畸形。
16．妊娠期放疗所致的流产、畸胎、死胎及产后并发症。
17．老年患者放疗所致的骨折，诱发心脑血管疾病。
18．放射治疗所致的血细胞下降。
19．指（趾）甲炎及脱落。
20．放射治疗所致的第二原位癌。
21．腔内放疗后的放射性膀胱炎、直肠炎，严重者可致穿孔，以及放疗后的阴道狭窄，宫腔积液（脓）。
22其他：在放射治疗期间医师可以根据患者的病情对于放射治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各项风险。
门诊放射治疗知情同意书
门诊放射治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受门诊放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并在明确理解和同意后，在下方签字确认。
本同意书是为了确保您充分了解治疗的风险、效果及其他相关事项，并以明确的意愿决定是否接受治疗。
1. 治疗目的及方法：本门诊放射治疗是为了治疗您目前的疾病或症状。
医生将根据您的具体情况，采用适当的放射疗法进行治疗。
放射治疗的方式可能包括（但不限于）X射线、γ射线等。
2. 治疗风险和可能的副作用：放射治疗可能存在一定的风险和副作用。
常见的副作用可能包括（但不限于）恶心、呕吐、疲劳、皮肤反应等。
严重的副作用可能包括放射性皮肤损伤、免疫抑制等。
医生将会对您进行详细的风险评估，并在治疗过程中密切监测您的病情和反应。
3. 治疗效果和可能的局限性：放射治疗的效果因人而异，并不能保证完全治愈疾病。
在一些情况下，放射治疗可能只能缓解疾病的症状或控制疾病的进展。
医生会根据您的病情和预期效果，与您充分沟通。
4. 治疗后的注意事项：治疗结束后，您需要遵守医生的建议，并按时复诊。
如果在治疗过程中或治疗结束后出现任何异常情况，请及时与医生取得联系。
5. 保密和知情权：医院将严格保护您的个人隐私和治疗信息的机密性。
您有权获得与您治疗相关的信息，并有权拒绝或继续接受治疗。
如有任何问题或疑虑，您可以随时与医生沟通。
我已点击阅读并完全理解上述内容，并同意接受门诊放射治疗。
患者签字：________________日期：_________________医生签字：________________日期：_________________。
临床放射治疗知情同意书
临床放射治疗知情同意书受治疗者姓名：[受治疗者姓名]院号：[院号]日期：[日期]在进行临床放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，了解治疗的目的、风险和可能出现的副作用，并在明确理解后签署下面的同意书。
背景信息对于您的疾病，医生建议采取临床放射治疗。
放射治疗是一种通过使用放射线来杀死或控制体内异常细胞的方法。
在治疗过程中，放射线将针对疾病的特定部位进行照射，以抑制异常细胞的生长和扩散。
目的临床放射治疗的目的是减轻疾病症状、减少肿瘤体积，或在可能的情况下完全消除异常细胞。
治疗的具体效果会因个体差异和疾病类型而有所不同。
治疗过程1. 放射治疗通常需要多次会诊和疗程，并根据实际情况可能需要持续数周或数个月。
2. 您将需要在每次治疗前到院接受放射治疗团队的检查和评估。
3. 治疗期间，您需要躺在治疗床上，将被照射部位暴露于放射线源。
治疗过程中，您需要保持静止并配合医生和技术人员的指示。
4. 每次治疗的时间通常很短，一般在几分钟到半小时之间，具体时间将根据您的病情和治疗计划而定。
5. 治疗过程中，您可能会感到一些不适，如疲劳、恶心、皮肤反应等。
这些副作用大多数是暂时性的，并且会在治疗结束后逐渐消失。
请您注意，治疗的具体方式和计划将根据您的病情进行个性化制定，医生和放射治疗团队会为您提供详细的治疗信息和建议。
风险和副作用临床放射治疗可能会导致以下风险和副作用：1. 皮肤反应：在放射治疗区域，您的皮肤可能会出现红肿、脱屑、瘙痒等反应。
这些症状大多数是暂时性的，但在一些情况下，可能会持续数周或数月。
2. 疲劳：治疗过程中，您可能会感到疲乏和精力不济。
这是正常的治疗反应，但可能会持续一段时间。
3. 恶心和呕吐：在某些情况下，放射治疗可能会引起恶心和呕吐的症状。
如果出现这些症状，请及时告知医生，他们可以提供相应的帮助和缓解措施。
4. 对身体其他部位的影响：放射治疗可能会对身体其他部位造成一定的影响，如引起毛发脱落、食欲减退等。
植入材料使用知情同意书
植入材料使用知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄岁
住院号：
治疗介绍及建议：
临床诊断：
拟手术名称：
拟植入材料信息
序号
植入性材料在风险和对策：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入物植入体内后可能出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：
1.排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2.植入失败：因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入。
3.植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂；6.其他
就医者知情选择
就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义。经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接受该植入材料。由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相关责任）。
就医者或其授权亲属意见：本人对上述情况已完全理解，植入。
就医者或其授权亲属签字：与就医者关系：
签字时间年月日时分
医师陈述：我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入材料可能出现的相关问题。
医师签名:签字时间年月日时分
《放射性粒子植入治疗临床应用指南》
《放射性粒子植入治疗临床应用指南》（2009讨论稿）中华医学会核医学分会核素治疗学组【概述】近年来，放射性粒子永久性植入疗法发展很快，常用的放射性粒子为125碘、198金及103钯。
放射性粒子永久性植入疗法是治疗恶性肿瘤的一种有效的方法，它是一个多学科技术，治疗时应有相关临床科室的医师、技师和物理师参加。
【临床表现】参见不同肿瘤的临床表现的章节。
【诊断要点】参见不同肿瘤的诊断要点的章节。
【适应证】1.临床诊断为恶性肿瘤患者；局部肿瘤，且为实体病灶。
2.需要保留的重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤3.拒绝进行根治手术、无法手术或用其他治疗方法无效的肿瘤患者4.预防术中（后）残留肿瘤病灶的局部扩散或区域性扩散5.转移性肿瘤或术后孤立转移灶已失去手术机会者6.局部进展期肿瘤需粒子植入与外照射综合治疗。
7.局部进展期难以用局部治疗方法控制，或有远位转移但局部有严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗。
【禁忌症】1.一般情况差，恶液质或不能耐受治疗者2.肿瘤并发感染和有大范围溃疡、坏死者3.估计病人寿命不能等待疗效出现【治疗原则】1.严格掌握临床适应症和禁忌症。
2.粒子植入前应通过近期CT、MRI或B超了解病灶与周围重要器官的关系。
3.治疗前应对10%放射性粒子进行测定，允许测量结果偏差在±5%以内。
4.应有放射粒子植入计划设计及剂量分布。
5.治疗后应拍CT片进行验证了解粒子重建和剂量分布情况，如发现有稀疏或遗漏应拟定计划择期补种，以期与植入前治疗计划相符。
6.放射性粒子植入之后，如果需要配合外照射或化疗者，应在第一个半衰期内给予外照射的相应生物学剂量或化疗方案，并告知患者或亲属。
【操作方法及程序】对各种不同肿瘤的粒子植入治疗有不同的具体方法，首先要明确肿瘤的形态、位置、大小及与邻近器官、血管的关系。
因此植入治疗前或术中应用CT、MRI、超声或PET/CT 影像学确定靶区；由于粒子种植在三维空间进行，每种放射性粒子物理特性不同，对每种核素需要特定的三维治疗计划系统进行治疗计划设计，进行模拟粒子种植的空间分布。
131I治疗甲亢知情同意书
131I治疗甲亢知情同意书姓名性别年龄身份证号门诊号住院号联系方式临床诊断甲状腺功能亢进（简称甲亢）治疗方法有抗甲状腺药物治疗、131I、手术治疗3种，结合目前的病情综合分析可以选用131I治疗。
该方法安全有效，但因其具有放射性的相关特点、患者个体差异及某些不可预料的因素，在治疗过程中或者治疗后可能发生并发症或者不良后果。
为保护您的知情权，现告知如下，请您在同意治疗之前仔细阅读以下事项，并根据自愿作出选择。
一、治疗后可能发生的情况：1.一次缓解率约为50%-80%。
但有明显个体差异，少数患者根据病情需要可能需多次治疗。
2.服药后2-3周内症状可能加重，个别患者可能发生甲亢危象，一旦出现高热、心动过速、呕吐、腹泻甚至休克、昏迷等危重情况时，应立即就近诊治。
3.部分患者可能发生甲状腺功能减退（甲减），甲减分为暂时性和永久性，后者需要长期（或终身）服用甲状腺激素替代治疗。
4.突眼程度与甲亢病情轻重无关，可出现在治疗前和治疗后。
少数病人即使经治疗控制甲亢后仍可发生突眼或突眼加重，建议131I治疗期间戒烟，出现突眼加重及时就诊。
5.少数患者由于病程长、甲亢控制不好或反复发作，可能存在隐性心脏损害，极少数患者可能出现无法预料和防范的严重突发事件，如心肌梗死、猝死等，建议131I治疗期间患者及家属密切关注病情变化，出现不适时尽快就诊。
6.其它无法预料或不能防范的不良后果。
二、治疗注意事项：1.口服131I前后至少禁食2小时，服药后应适量饮水。
2.按医嘱服用药物，忌食含碘实物和辛辣食物至少1个月，不要挤压甲状腺，注意休息，避免受凉、发热、劳累及精神刺激等诱发因素。
3.育龄期女性患者治疗前必须确认未怀孕及哺乳；治疗后2周内避免与婴幼儿亲密接触；育龄期患者治疗后半年内注意避孕。
4.治疗后应遵医嘱定期门诊复查。
医师签名：日期：年月日时以上内容由医院提供，医师已详细告知上述内容，我已经阅读并理解，对医师告知的各种风险和注意事项完全知情。
放射科常用医疗知情同意书
在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名签名
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
MRI增强检查潜在风险和对策
医生告知我MRI增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我MRI增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解MRI增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
CON20放疗知情同意书
XX医院特殊操作知情同意书放射治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关放射治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的放射治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次放射治疗操作有关的任何疑问，决定是否同意进行放射治疗操作。
3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。
因此，医生不能对放射治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道放疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行放射治疗操作。
在放射治疗操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的放疗方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 放射治疗的性质、目的、预期的效果及大致的费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1)皮肤、粘膜反应有:充血、肿胀、糜烂、溃疡、纤维变、硬结、皮肤花斑样改变等；2)软组织、肌肉反应有:软组织肿胀、泛红、发热、疼痛、滞留性水肿、蜂窝组织炎、硬变、坏死、肌萎缩、肌痉挛、硬变、活动受限等；3)消化系统反应有:恶心、呕吐、食欲不良、排便不畅、泄稀便、放射性消化道炎、消化道溃疡、穿孔、出血、消化道狭窄、放射性肝功能损害、口乾、味觉减退、放射性龋齿等；4)呼吸系统反应有:鼻塞、鼻衄、鼻干或涕多、咽喉水肿、音哑、疼痛、呼吸困难、放射性气管或肺炎、放射性肺纤维变等；5)骨酪系统反应有:骨脱钙、骨髓炎、骨关节活动受限、骨坏死、骨折等；6)中枢神经系统反应有:头晕、头痛、呛咳、吞咽困难、记忆力减退、肢体麻木、放射性脑水肿、脑坏死、脑萎缩、放射性脑、脊髓炎等；7)泌尿系统反应有:放射性输尿管炎、膀胱炎、放射性肾功能损伤等；8)造血系统反应有:放射性白细胞减少、红细胞减少、血小板减少或全血象抑制等；9)内分泌系统反应有:垂体、甲状腺、肾上腺、性腺功能改变等；10)感觉器官反应有:痛触觉、嗅觉、听力、味觉、视力减退或丧失等；11)其它:5.3 针对上述情况将采取的防范措施：5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本放射治疗操作的医生：助手：7您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
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放射性粒子植入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室病案号/治疗号：
诊断、替代方案和治疗建议：
医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和治疗前检查的情况，医师建议我于年月日进行放射性粒子植入治疗。
放射性粒子植入是指将微型放射源（种子源）植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织中的一种治疗措施，其目的是：通过微型放射源（种子源）发出的持续低能量的γ射线，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，使正常组织不损伤或仅有微小损伤；肿瘤组织间植入的放射性粒子所产生的γ射线能量虽然不大，但能持续地对肿瘤细胞进行作用，不断破坏肿瘤细胞核的DNA双链，从而能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，达到较彻底的局部治疗效果。
医师告诉我本次治疗潜在风险有：
医师告知我如下放射性粒子植入治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我放射性粒子植入治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何放射治疗都存在风险。
2．我理解实施放射性粒子植入治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)植入部位局部肿胀、出血；
2)粒子植入照射后，肿瘤缩小，造成不均匀照射，甚至粒子脱落，可能会引起相邻或相
关脏器相应的损害；
3)粒子迁移到其他器官引起的放射并发症；
4)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
5)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；
6)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；
7)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
8)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；
9)食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血；
10)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
11)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；
12)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、
挛缩、尿道狭窄、梗阻；
13)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
14)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
15)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成
窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、
水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；
16)脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；
17)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
18)生长发育障碍；
19)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
20)五官损害：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍。
3．我理解放射性粒子植入治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
4．我理解放射性粒子植入治疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6．我理解因病灶进展或自身健康的原因，放射性粒子植入治疗可能终止。
7．我理解定位和治疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：
患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道放射性粒子植入治疗是创伤性治疗手段，我可以放弃放射性粒子植入治疗或选
择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 我的主管医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次放射性粒子植入治疗。
4. 我理解我的治疗需要多位医务人员共同进行，治疗前我并未得到治疗百分之百成功的
许诺，如有意外，我授权医师在治疗中可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
5. 如果出现治疗并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授
权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。
患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日联系电话
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签名签名日期年月日。