雇主责任险案件处理思路与案例分享

参考答案： 对于后续治疗费，可要求伤者待实际发生该费用后再来索赔；如果确定该费用一定 会发生的（例如骨折取出内固定手术），也可以一次性协商赔付，赔付金额通常以不超 过一次手术费用的30%为合理范围。
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二、案例分享
问题思考：
3、后来经鉴定，孟某已经构成十级伤残，被保险人要求我司支付伤残赔偿金3万元，你 认为在理赔时应如何处理？ 参考答案： 应当按照工伤保险条例的约定计算一次性伤残补助金，双方解除劳动合同的，还应 该支付一次性医疗补助金以及一次性就业补助金，标准见各省、自治区、直辖市政府制 定的工伤保险条例实施细则；计算金额超过十级限额3万元的，按照3万元赔付，不足3 万元的，按照实际计算金额赔付。 4、经核实保单约定，本保单为索赔发生制，追溯期2013年7月1日，那么你认为本案保 险责任是否成立？如果被保险人已经续保了，保险期间2014年7月1日至2015年6月30日， 追溯期仍然为2013年7月1日，那么你认为本案保险责任是否成立？
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二、案例分享
案例五 本月初，F 经纪公司按照与我司的理赔约定将上月报案的一批雇主 责任险案件资料提供给我司，分公司财产险部对口的案件理赔经办人小 李犯了难，原来小李刚从大学毕业，应聘到我司从事财产险理赔工作刚 满3个月，对于雇主责任险案件的处理尚不熟悉，尤其对于判断保险责任 是否成立信心不足，由于对于该经纪业务的赔案约定有处理时效，此时 领导安排你指导小李处理此批案件，对于如下案件的出险原因是否构成 保险责任，你将会给出怎样的指导意见？
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二、案例分享
案例四
被保险人海蓝制鞋公司向我司投保雇主责任险（境内版），保险期 间2013年7月1日至2014年6月30日，索赔发生制，追溯期2013年7月1
日，每次事故每人赔偿限额60万，未附加扩展条款。
2014年6月28日，厂区保安员孟某在帮忙搬运存货时摔倒，爬起来 休息了一会，当时除胳膊略感疼痛外未感觉身体有其他不适，过了两天
属来电称抢救无效死亡，死亡原因为脑出血。
经了解死者周某1951年出生，老家本市农村，2006年到该公司从事 马路清洁工作至今，签有正式合同。
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二、案例分享
问题思考：
1、作为理赔经办人，你认为本案有哪些重要事实需要进行调查？ 参考答案： 需要调查的主要事实包括： （1）该员工请假的原因； （2）该员工的请假记录； （3）该员工请假回家至被送往医院之前是否发生了可能引起脑出血的其他介入事项，如 饮酒、吵架等； （4）确认该员工的死亡时间、死亡原因及死亡结果。 2、你对本案保险责任是否成立有何看法？ 参考答案： 本案如经过调查，被保险人报案情况属实，则该员工符合在“在工作时间和工作岗 位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”的情形，属于工伤保险条例规 定的视同工伤情形，也属于雇主责任保险承保范围，应予以合理赔付。
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二、案例分享
案例三 温馨家政服务公司向我司投保雇主责任险（境内版），保险期限 2014-06-13起2015-06-12止，每次事故每人赔偿限额10万元，记名投 保。无附加条款。 2014年8月5日12时左右，客户向我司报案称在员工张某在上班时突 然晕倒，抢救无效死亡。经我司理赔经办人现场查勘，出险地点位于财 经大学篮球场内。据张某同事介绍：今天上午公司组织员工到财经大学 篮球场活动，在打篮球过程中员工张某感觉身体不适要求休息，随后趴 在球场内，口吐白沫、双手压在身下、侧着脸，身边同事立即拨打120救 护车并将其送到校医务室抢救，接诊医生表示张某到医务室时呼吸心跳 已停止，据医生介绍有可能是心脏猝死。由于当时家属不在场，故未开 具死亡证明。
孟某感觉胳膊越来越疼，故于7月1日去医院就诊，经诊断右桡骨骨折，
进行内固定手术，花费医疗费1万元。7月31日孟某正式向被保险人提出 索赔要求。
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二、案例分享
问题思考：
1、本案中孟某的工作岗位是厂区保安，其工作职责不包括搬运，当时也未有人安排其进 行搬运工作，那么孟某的行为造成的结果是否属于承保范围？ 参考答案： 本案孟某确实在工作时间、工作地点，因工作原因导致受伤，属于工伤范围，是否 在从事本岗位工作，不影响工伤认定结果；如我司雇主责任险保险合同无列明除外责任， 则应当予以赔付。 2、由于进行内固定手术后需要6个月后取出内固定，但由于孟某已经打算离职，因此被 保险人与孟某协商一次性赔付，其中包括后续治疗费5000元，对于此部分尚未实际发生 的费用，你认为在理赔时应如何处理？
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二、案例分享
问题思考：
3、经我司调查事实上被保险人于2011年6月28日与M公司签订工程承包协议，由M公司 负责被保险人井下工程，工程时间为2011年6月28日至2011年7月11日，并在合同中列明 施工人员名单，其中包括陈某。被保险人与M公司认为：他们双方存在承包合同关系，且 陈某在投保名单当中，我司已经认可承保，应该承担相应赔偿责任。对此你作为理赔人认 可吗？ 参考答案： 根据工程承包合同，M公司与S公司属于工程承包合同关系，承包商的员工属于我司 保险条款列明除外责任； 根据保险法的规定，责任保险不要求投保时具有保险利益，只要求出险时被保险人具 有保险利益即可，因此投保时的清单内包含伤者并不代表保险人对于保险利益的认可，本 案出险时被保险人S公司对于伤者并无保险利益，故不属于承保范围； 4、经了解，根据承包协议，由于M公司并无工程资质，故双方约定以S公司资质进行施工， 并以S公司名义给施工人员投保，费用由M公司负责。对此是否可理解为M公司是被保险 人？
险期2013-09-03至2014-09-02，记名投保，保单每次事故每人赔偿限额 为10万元。无附加条款。
2014年3月17日被保险人向我司报案称3月15日早上其员工周某正常
上班，直至下午16时左右感觉身体不适，向队长请假，第二天没来上班。 经询问家属得知，周某15日晚23时被送往市人民医院进行抢救，16日家
2011年6月28日，被保险人提出批增要求，加保新增雇员陈某，我
司出具批单予以认可；陈某于2011年7月3日在井下作业时，被掉落的槽 钢击中腰部致伤，被保险人于出险当日向我司报案。
2011年9月28日，伤者申请工伤认定并获市社保局认可；市劳动能
力鉴定委员会分别于2011年7月31日和2014年1月25日，认定陈某伤残 程度为工伤二级和三级，且生活大部分不能自理。
保险人应承担的损失赔偿项目及数额？
保险人应如何支付赔款？
保险人基于保险合同承担的赔付责任
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目录
一、案件处理思路
二、案例分享
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二、案例分享
案例一
被保险人S有限公司在我司投保雇主责任险（境内版），保险期间
为2011年4月13日至2012年4月12日，每人医疗费赔偿限额4万，死亡 伤残赔偿限额40万。无附加条款。
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二、案例分享
问题思考：
1、伤者陈某经过两次劳动能力鉴定，鉴定结果不一，应当以哪一次鉴定结果为准？伤者 陈某的伤残赔偿金依法应如何计算？ 参考答案： 劳动能力鉴定应待伤者伤情稳定，不再发生变化时才能进行，出现多次鉴定结果不一 致的原因通常为鉴定错误或者鉴定时伤情不稳定。如均为伤情稳定情况下进行的鉴定，应 以正确的鉴定结果为准；如前次鉴定时伤情不稳定，则应以后次鉴定结果为准。本案一次 鉴定时伤情尚不稳定，因此应以二次鉴定结果为准。 根据工伤法律规定，三级伤残赔偿金计算标准为：一次性伤残补助金23个月本人工资， 伤残津贴按本人月工资80%支付至退休年龄，生活护理费应统筹地区上年度职工月平均工 资的40%支付至退休年龄。 2、如果陈某的已获得工伤基金支付的工伤待遇，被保险人是否仍有权要求我司在雇主责 任险项下赔付？ 参考答案： 按照工伤法律规定，三级伤残的待遇均由工伤基金支付，如果陈某已经获得工伤基金 支付的工伤待遇，那么被保险人就不存在对雇员的依法赔偿责任，也就是说雇主责任险保 险责任的前提不存在，不能在雇主责任险项下要求赔偿，保单有特别约定的按照保单约定 处理。
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二、案例分享
问题思考：
如果被保险人就张某的死亡向社保局申请工伤鉴定获得认可，那么你认为我司 是否应当在雇主责任险下予以赔付？
参考答案： 对于员工在单位组织的文体活动中受伤是否属于工伤范围，各地目前有不同意见，一 般来说文体活动不属于工伤认定范围，具体应以各地劳动和社会保障局的认定结果为准； 退一步说，本案即便劳动和社会保障局认定本案伤者属于工伤，即被保险人对伤者承担工 伤责任，但由于我司雇主责任险明确约定“被保险人雇员因参加被保险人组织的运动、社 会、文娱等活动而遭受的人身伤害”属于除外责任，故我司不应在雇主责任险下予以赔付。
参考答案： 根据双方的约定，M公司即便有委托S公司代为投保的意思表示，但民事代理人在从 事代理行为应以被代理人的名义，否则不产生的代理的法律效果，本案S以自己的名义投 保，被保险人也是S公司，故法律效果仅及于S公司本身，M公司也无权就本案向我司索赔。
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二、案例分享
案例二
被保险人A市环卫园林总公司向我司投保雇主责任险（境内版），保
雇主责任险案件 处理思路与案例分享
财产险部 2015年1月30日
目录
一、案件处理思路
二、案例分享
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一、案件处理思路
基 于 两 个 层 次 的 法 律 关 系 考 虑 问 题 保险责任： 在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致 伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台 地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照 本保险合同约定负责赔偿
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二、案例分享
1、被保险人A保洁公司员工赵大在清扫大街时突然晕倒，后经120急救送至医院，诊断结 论为中暑 ，发生医疗费1000元； 参考答案：属于物理性职业病，职业病属于雇主责任险承保范围，故属于保险责任。
2、被保险人B保洁公司员工孙二14:00骑自行车从家里出发去工作，途经一座桥边时不慎 摔倒，造成右股骨骨折； 参考答案：属于上下班途中发生的本人全责的交通事故，不属于保险责任。 3、被保险人C电子工厂员工张三在工作时间内去洗手间，因地面湿滑摔倒，造成轻微脑 震荡，花费医疗费500元； 参考答案：属于在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故，故属于保险责任。 4、被保险人D机械厂员工李四下班途中驾驶摩托车与一辆轿车剐蹭，造成自己小腿被剐 伤，交通事故责任认定书载明当事双方对交通事故负同等责任； 参考答案：属于上下班途中发生的本人非主责的交通事故，属于保险责任。 5、被保险人E制药厂员工王五中午在公司餐厅就餐吃酸菜鱼时不小心被鱼刺卡住，鱼刺已 经插入食管造成穿孔，医生要求他留院进行食管异物取出手术； 参考答案：属于在工作时间和工作场所内，因非工作原因遭受意外事故，故不属于保险责 任。
劳动合同关系 被保险人 雇员
保险人
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一、案件处理思路
基本事实：时间、地点、人、出险原因、损害结果？
被保险人是否应依法承担工伤赔偿责任？
被保险人依法应承担哪些项目和数额的赔偿责任？
被保险人基于法律规定承担的工伤法律责任
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一、案件处理思路
基本事实：时间、地点、人、出险原因、损害结果？
是否属于雇主责任险承保的法律责任范围？
参考答案： 索赔发生制要求引起被保险人赔偿责任的事故发生于追溯日之后，且三者向被保险 人提出正式索赔的时间在保险期间内。 本案如果根据2013-2014保单，孟某2014年6月28日受伤，发生于追溯日2013年7 月1日之后，但三者向被保险人提出正式索赔的时间为2014年7月31日，不在保单期间内， 故不属于保险责任；如果根据2014-2015保单，则三者向被保险人提出正式索赔的时间 在保单期间内，且孟某2014年6月28日受伤，发生于追溯日2013年7月1日之前，故属于 保险责任。
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二、案例分享
问题思考：
3、本案周某的死亡赔偿金应当如何计算？ 参考答案： 一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，超过60 周岁每超1年减少1年；丧葬补助金标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；如 果死者生前有需要供养的亲属，还应该赔付供养亲属抚恤金，标准为按照职工本人工资 的一定比例：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上 述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前 的工资。