《胸痛的鉴别与诊断》PPT课件

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胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌 梗死
胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓 塞、过度换气综合征等
胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
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胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔 脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学 等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进
入紧急处理流程。
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有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
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胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚 有固定的放射区。
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射， 随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部， 极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。 止痛药常无效。
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降 但在24—48小时内又复上升至很高。
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可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层 形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血
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肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
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心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。
原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
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影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性， 含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性 剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或
胸痛的部位和严重程度不一定与病变部位和病情轻 重相一致。
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病史和体检应放在第一位，不要因为某一项辅助 检查而轻易确定或排除一个疾病的诊断 。
对于胸痛患者，当ECG改变不典型时，问诊和体 检很重要，特别是疼痛的特征。
胸痛患者的ECG正常或心肌标志物正常并不能排 除心Βιβλιοθήκη Baidu痛或急性心肌梗死，只要症状高度提示缺 血性心脏病的可能就应复查ECG和心肌标志物。
胸痛的鉴别与诊断
靖江市中医院
杨建江
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定义
胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部 位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一， 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导致的胸痛
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胸痛的病因
胸壁病变 胸腔脏器病变 腹部脏器病变 肩关节及其周围组织疾病
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急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患
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腹腔脏器病变
膈下脓肿 肝脏病变 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死
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急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性
气胸、心包填塞、食道穿孔
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急性胸痛诊断思路
带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越 过中线，有明显的痛感。
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心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心 前区，且放射到左肩和左上臂内侧。
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的 剧烈胸痛。
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胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
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病理分型：
应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。 Debakey 分型： I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型： AD局限于升主动脉 III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主
动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称 IIIB。
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Stanford分型：
深呼吸而加剧
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胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加 剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞 咽食物时发作或加剧
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧
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胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提 示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、 主动脉夹层）
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即往史
有无类似胸痛发作史或其他系统病史
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重点提示
胸痛患者就诊时应比其他患者优先得到处理。
对所有胸痛患者都应按照疑诊急性心肌梗死或主动 脉夹层来快速采集病史及检查，再根据病情的危险 程度作相应的处理。
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胸壁病变
皮肤及皮下软组织炎症
带状疱疹
肋间神经炎
肋间神经肿瘤
流行性胸痛（Bornholm病）:B组C病毒所致胸壁痛
发病前多伴感冒，位于胸、上腹，类似心绞
痛，需认真排查 。
肋软骨炎（Tietze病）
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胸腔脏器病变
心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症
A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型；
B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。 Stanford A型相当于Debakey I型和II 型，Stanford B型相当于Debakey III型。
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本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥 样硬化病史。
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剧烈的持续性胸痛应首先考虑主动脉夹层，其次 才是AMI。
胸痛患者必须常规测量双侧血压，以筛查主动脉 夹层及减少人为测量误差。
高危胸痛患者需立即建立静脉通道、心电监测， 呼吸循环支持，同时向家属告病危。
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主动脉夹层
定义： 主动脉夹层（aortic dissection)曾称为主
动脉夹层动脉瘤 （dissection aortic aneurysm），是血液渗入 主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉 壁延伸剥离的严重心血管急症。