《胸痛的鉴别与诊断》PPT课件
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胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 少见心绞痛类型-放射至上腹部或
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
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3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
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17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
31
急性肺栓塞的临床诊断
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺 型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer 大于500µg/L。
多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮
助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可 基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不 能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓 形成时D-Dimer也升高。
32
肺栓塞的症状：
①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； ② 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作； ③ 咯血(30%)； ④ 惊恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3 。
33
34
2
急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料 显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人 的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～ 30％。
急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在 着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如 急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力 性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是 致命的后果。
BP↓
心肌缺血
舒张期缩短
冠状动脉小血管异常
38
39
心肌炎
急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。
40
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可 缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度 换气等。
急性肺栓塞的临床诊断
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺 型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer 大于500µg/L。
多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮
助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可 基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不 能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓 形成时D-Dimer也升高。
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肺栓塞的症状：
①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； ② 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作； ③ 咯血(30%)； ④ 惊恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3 。
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2
急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料 显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人 的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～ 30％。
急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在 着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如 急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力 性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是 致命的后果。
BP↓
心肌缺血
舒张期缩短
冠状动脉小血管异常
38
39
心肌炎
急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。
40
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可 缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度 换气等。
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的鉴别诊断PPT课件
2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
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带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越 过中线，有明显的痛感。
h
11
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心 前区，且放射到左肩和左上臂内侧。
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的 剧烈胸痛。
h
12
胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型；
B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。 Stanford A型相当于Debakey I型和II 型，Stanford B型相当于Debakey III型。
h
27
本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥 样硬化病史。
h
24
h
25
病理分型：
应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。 Debakey 分型： I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型： AD局限于升主动脉 III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主
动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称 IIIB。
h
26
Stanford分型：
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学 等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进
入紧急处理流程。
h
9
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
h
10
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚 有固定的放射区。
h
17
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌 梗死
胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓 塞、过度换气综合征等
胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
h
18
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔 脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
h
5
急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患
h
6
腹腔脏器病变
膈下脓肿 肝脏病变 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死
h
7
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性
气胸、心包填塞、食道穿孔
h
8
急性胸痛诊断思路
h
22
剧烈的持续性胸痛应首先考虑主动脉夹层，其次 才是AMI。
胸痛患者必须常规测量双侧血压，以筛查主动脉 夹层及减少人为测量误差。
高危胸痛患者需立即建立静脉通道、心电监测， 呼吸循环支持，同时向家属告病危。
Байду номын сангаас
h
23
主动脉夹层
定义： 主动脉夹层（aortic dissection)曾称为主
动脉夹层动脉瘤 （dissection aortic aneurysm），是血液渗入 主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉 壁延伸剥离的严重心血管急症。
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血
h
29
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
胸痛的部位和严重程度不一定与病变部位和病情轻 重相一致。
h
21
病史和体检应放在第一位，不要因为某一项辅助 检查而轻易确定或排除一个疾病的诊断 。
对于胸痛患者，当ECG改变不典型时，问诊和体 检很重要，特别是疼痛的特征。
胸痛患者的ECG正常或心肌标志物正常并不能排 除心绞痛或急性心肌梗死，只要症状高度提示缺 血性心脏病的可能就应复查ECG和心肌标志物。
h
3
胸壁病变
皮肤及皮下软组织炎症
带状疱疹
肋间神经炎
肋间神经肿瘤
流行性胸痛（Bornholm病）:B组C病毒所致胸壁痛
发病前多伴感冒，位于胸、上腹，类似心绞
痛，需认真排查 。
肋软骨炎（Tietze病）
h
4
胸腔脏器病变
心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症
胸痛的鉴别与诊断
靖江市中医院
杨建江
h
1
定义
胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部 位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一， 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导致的胸痛
h
2
胸痛的病因
胸壁病变 胸腔脏器病变 腹部脏器病变 肩关节及其周围组织疾病
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射， 随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部， 极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。 止痛药常无效。
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降 但在24—48小时内又复上升至很高。
h
28
可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层 形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群
胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提 示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、 主动脉夹层）
h
19
即往史
有无类似胸痛发作史或其他系统病史
h
20
重点提示
胸痛患者就诊时应比其他患者优先得到处理。
对所有胸痛患者都应按照疑诊急性心肌梗死或主动 脉夹层来快速采集病史及检查，再根据病情的危险 程度作相应的处理。
深呼吸而加剧
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胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加 剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞 咽食物时发作或加剧
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧
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胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
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心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。
原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
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影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性， 含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性 剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或
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心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心 前区，且放射到左肩和左上臂内侧。
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的 剧烈胸痛。
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胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型；
B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。 Stanford A型相当于Debakey I型和II 型，Stanford B型相当于Debakey III型。
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本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥 样硬化病史。
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病理分型：
应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。 Debakey 分型： I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型： AD局限于升主动脉 III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主
动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称 IIIB。
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Stanford分型：
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学 等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进
入紧急处理流程。
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有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
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胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚 有固定的放射区。
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胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌 梗死
胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓 塞、过度换气综合征等
胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
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胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔 脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
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急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患
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6
腹腔脏器病变
膈下脓肿 肝脏病变 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死
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7
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性
气胸、心包填塞、食道穿孔
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8
急性胸痛诊断思路
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剧烈的持续性胸痛应首先考虑主动脉夹层，其次 才是AMI。
胸痛患者必须常规测量双侧血压，以筛查主动脉 夹层及减少人为测量误差。
高危胸痛患者需立即建立静脉通道、心电监测， 呼吸循环支持，同时向家属告病危。
Байду номын сангаас
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主动脉夹层
定义： 主动脉夹层（aortic dissection)曾称为主
动脉夹层动脉瘤 （dissection aortic aneurysm），是血液渗入 主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉 壁延伸剥离的严重心血管急症。
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血
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肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
胸痛的部位和严重程度不一定与病变部位和病情轻 重相一致。
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病史和体检应放在第一位，不要因为某一项辅助 检查而轻易确定或排除一个疾病的诊断 。
对于胸痛患者，当ECG改变不典型时，问诊和体 检很重要，特别是疼痛的特征。
胸痛患者的ECG正常或心肌标志物正常并不能排 除心绞痛或急性心肌梗死，只要症状高度提示缺 血性心脏病的可能就应复查ECG和心肌标志物。
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3
胸壁病变
皮肤及皮下软组织炎症
带状疱疹
肋间神经炎
肋间神经肿瘤
流行性胸痛（Bornholm病）:B组C病毒所致胸壁痛
发病前多伴感冒，位于胸、上腹，类似心绞
痛，需认真排查 。
肋软骨炎（Tietze病）
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4
胸腔脏器病变
心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症
胸痛的鉴别与诊断
靖江市中医院
杨建江
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1
定义
胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部 位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一， 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中 断所导致的胸痛
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2
胸痛的病因
胸壁病变 胸腔脏器病变 腹部脏器病变 肩关节及其周围组织疾病
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射， 随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部， 极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。 止痛药常无效。
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降 但在24—48小时内又复上升至很高。
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可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层 形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群
胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提 示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、 主动脉夹层）
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即往史
有无类似胸痛发作史或其他系统病史
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重点提示
胸痛患者就诊时应比其他患者优先得到处理。
对所有胸痛患者都应按照疑诊急性心肌梗死或主动 脉夹层来快速采集病史及检查，再根据病情的危险 程度作相应的处理。
深呼吸而加剧
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胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加 剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞 咽食物时发作或加剧
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧
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胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
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心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或 窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。
原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
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影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性， 含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性 剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或