创伤愈合与瘢痕

三、瘢痕的组织学分类
表浅性瘢痕：发生于表皮或真皮表层的瘢痕，局部平坦， 一般无功能障碍。 增生性瘢痕：发生于真皮深层的瘢痕，是突出于皮肤表面 但局限于原有损伤范围的瘢痕。 萎缩性瘢痕：发生于皮肤全层与皮下的瘢痕。具有很大的 收缩性，可牵拉临近的组织、器官，造成严重的功能障 碍。 瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1 瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后， 一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持 续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。
病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品
2.硅橡胶人工皮：Burke等研制出一种新型人 2.硅橡胶人工皮：Burke等研制出一种新型人 工皮，具有双层结构，表层为极薄的硅凝 胶膜，深层为6 硫酸软骨素胶膜，深层为6-硫酸软骨素-胶原纤维基质， 表层的硅凝胶膜——表皮细胞，深层6 表层的硅凝胶膜——表皮细胞，深层6-硫酸 软骨素-胶原纤维基质——创面的成纤维细 软骨素-胶原纤维基质——创面的成纤维细 胞及血管，通过这种方式再生的皮肤类似 正常皮肤，这种人工皮在烧伤面积10%正常皮肤，这种人工皮在烧伤面积10%-95% 的患者创面上使用，其远期功能恢复及外 观稍优于自体的刃厚皮移植。
病理性瘢痕的治疗——加压疗法 六、病理性瘢痕的治疗——加压疗法
1863年，外国一位医生给一例患天花的演员 1863年，外国一位医生给一例患天花的演员 进行加压疗法，即在她天花愈合后，给她 日夜持续戴面罩6 日夜持续戴面罩6个月，结果皮肤没有留下 麻点。 1968年，另一位外国医生使用加压疗法防治 1968年，另一位外国医生使用加压疗法防治 烧伤后所致增生性瘢痕，获得良好的效果， 其后推广与临床应用。
病理性瘢痕的治疗——加压疗法 六、病理性瘢痕的治疗——加压疗法
抑制瘢痕疙瘩的机制：降低血管通透性，使 病变组织缺氧，增加胶原酶活性及减少减 少胶原酶抑制物的产生从而使胶原排列趋 于规则。 方法：绑弹力绷带，穿戴弹力织物，戴压力 耳环等。 适用于瘢痕面积大，不适宜放疗或局部药物 治疗者，对活动性瘢痕无效。
实践证明，早期局部应用细胞毒药物并不会 影响伤口的愈合过程，对病理性瘢痕的治 疗往往会增加其疗效，但放射治疗应在伤 口愈合后1 口愈合后1-2周后进行，否则有可能导致伤 口裂开，造成放射性溃疡。
病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品
在创面应用的硅胶制品有：医用级硅油、硅 凝胶、硅橡胶为基本原料研制的人工皮等。 1.硅油：硅油处理创面主要采用浸泡方式。动 1.硅油：硅油处理创面主要采用浸泡方式。动 物实验证明：猪的正常皮肤不会被硅油浸 软，而对猪烧伤创面进行浸泡可加速焦痂 分离和创面肉芽组织的形成。目前尚未有 任何副作用报道。
病理性瘢痕的治疗——加压疗法 六、病理性瘢痕的治疗——加压疗法
2、紧：不影响肢体远端血运，病人能耐受的情况 下越紧越好。早期——较小压力，后期——较 下越紧越好。早期——较小压力，后期——较 大压力。理论上讲内层压力要达到24mmHg，实 践中压力10-25mmHg，说法不一。 103、持久：一天加压24小时，放松时间不超过30分 、持久：一天加压24小时，放松时间不超过30分 钟，压迫6个月以上，一般6 18个月。 钟，压迫6个月以上，一般6-18个月。
二、瘢痕概述
瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。伤口的愈合分为 完全性修复和不完全性修复。人体中大多数创伤 愈合为不完全修复。正常组织修复过程的产物被 称之为正常瘢痕。当创伤修复过程发生异常时， 以胶原为主的细胞外基质成分大量沉积，发生真 皮组织过度增生，出现病理性瘢痕 ，这就是增生 性瘢痕或者瘢痕疙瘩。
四、病理性瘢痕发病机制的国内外研究方向
1.遗传学 1.遗传学 2.细胞 2.细胞 3.细胞凋亡与凋亡相关基因 3.细胞凋亡与凋亡相关基因 4.细胞外基质 4.细胞外基质 5.细胞因子 5.细胞因子 6.细胞连接及信号传导 6.细胞连接及信号传导 7.蛋白质组学 7.蛋白质组学 8.细胞骨架基因相关蛋白 8.细胞骨架基因相关蛋白 9.血管因素 9.血管因素 10.免疫 10.免疫 11.激素、热休克蛋白、微量元素 11.激素、热休克蛋白、微量元素 12. 物理环境（力学或机械因素）
病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品
硅胶膜抗瘢痕治疗的作用机制：机械压迫、 增加组织湿度、降低氧分压。 优点： ①柔软、耐用，表面有伸展性，可贴在身体 的任何部位，具有粘性，因此不需要加绷 带或胶布，靠本身压力可使瘢痕软化。 ②具有稳定的物理与化学性质，对人体皮肤 无毒性、无刺激性、无抗原性。
病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品
病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品
病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品
12*2.5cm/片/盒 135-356元 12*6cm/片/盒 15*12cm/片/盒 248-684元 350-1562元
五、瘢痕的治疗概述
★明确两点：
1.目前尚没有方法能使瘢痕彻底消除，任何治疗方 1.目前尚没有方法能使瘢痕彻底消除，任何治疗方 法都需要足够的疗程和医患双方的耐心。 2.综合治疗可提高疗效，需根据瘢痕特点和患者要 2.综合治疗可提高疗效，需根据瘢痕特点和患者要 求制定个性化综合治疗方案。
★患者进行瘢痕治疗期望解决的问题：
1.驱除症状 1.驱除症状 2.改善功能 2.改善功能 3.增加美观 3.增加美观
六、病理性瘢痕的治疗
●顺序综合治疗模式： ①手术切除——② ①手术切除——②氟尿嘧啶涂抹 局部——缝合伤口——③ 局部——缝合伤口——③涂液 状硅凝胶——④加压包扎—— 状硅凝胶——④加压包扎—— 药物注射——⑤ 药物注射——⑤放射性核素治 疗或强光照射。
创伤愈合与瘢痕 Wound healing and scar
北京大学深圳医院皮肤科 丁丹霞
今天的主要内容有： 今天的主要内容有：
一、创伤愈合 二、瘢痕概述 三、瘢痕的组织学分类 四、病理性瘢痕发病机制的国内外研究方向 五、瘢痕的治疗概述 六、病理性瘢痕的治疗
一、创伤愈合
以下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过 程： 1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表现为 1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表现为 充血、浆液渗出及白细胞游出。 2.伤口收缩：2~3日后边缘的整层皮肤及皮下组织 2.伤口收缩：2~3日后边缘的整层皮肤及皮下组织 向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停止。伤 向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停止。伤 口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉 作用引起，与胶原无关。
引自:井万里,岑瑛.烧伤后增生性瘢痕的加压疗法[J].华西医学,2004;19(1):145-146.
六、病理性瘢痕的治疗——放射性核素治疗 病理性瘢痕的治疗——放射性核素治疗
在手术或磨削等治疗伤口愈合后1 行强光照射( 在手术或磨削等治疗伤口愈合后1周,行强光照射(血 管参数,能量42J/cm ，每月一次,连续6 管参数,能量42J/cm2)，每月一次,连续6个月。强光 照射24h后，bFGF超声导入，1 照射24h后，bFGF超声导入，1次/天，连用7天。 天，连用7 强光照射：可破坏早期增生性血管组织，光敏反应 强度与能量密度成正比，并发症：凹陷性瘢痕， 色素沉着等。 bFGF：可促进组织细胞和神经再生，减轻疼痛，促 bFGF：可促进组织细胞和神经再生，减轻疼痛，促 进主动修复过程，防止瘢痕增生和色素沉着。
一、创伤愈合
3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤 3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3 口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管 大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长。第5~6天 大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长。第5~6天 起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来 越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢 痕完全形成。 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤口边 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤口边 缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组织表面， 当这些细胞相遇时，则停止迁移，并增生、分化 成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分 重要，它可以提供上皮再生所需的营养及生长因 子。
六、病理性瘢痕的治疗——放射性核素治疗 病理性瘢痕的治疗——放射性核素治疗
放射性核素治疗注意事项： 1、要控制单次剂量和总剂量。第一次照射， 用小剂量试探，以后逐渐加大剂量。 2、头颈部，儿童宜用小剂量、长疗程。 3、皮肤的损害与每次剂量关系密切，与疗程 总剂量关系较小。 4、研究发现，切除瘢痕后6周内，在伤口修 、研究发现，切除瘢痕后6 复过程中照射效果好，并不影响伤口愈合。
制品
3.硅凝胶膜 3.硅凝胶膜 对硅凝胶膜的物理性能进行测试，结果表明： 其延展率与皮肤相似，水蒸气透过率为皮肤 的一半，细菌不能透过硅凝胶膜，该膜作 为创面敷料，患者感觉舒适，更换敷料简 单、方便、无痛苦，创面基本无渗液。
以上引自文献： 樊东力,石含英.医用硅胶在创面、瘢痕增生挛缩防治中的应用及其进展[J].中国临床康 复,2003,7(32):4396-7
病理性瘢痕的治疗——加压疗法 六、病理性瘢痕的治疗——加压疗法
加压疗法的原则——一早二紧三持久 加压疗法的原则——一早二紧三持久 1、早：早期肉芽创面期和深度烧伤创面愈合 后，尚未形成明显瘢痕前。越早开始，效 果越好。 创面愈合后10天开始——无瘢痕，无症状； 创面愈合后10天开始——无瘢痕，无症状； 11-12天开始——无瘢痕，有症状；大于30 11-12天开始——无瘢痕，有症状；大于30 天开始——瘢痕+症状；3 天开始——瘢痕+症状；3-4月后开始：可防 止瘢痕继续增生，但难使瘢痕萎缩。
病理性瘢痕的治疗——硅胶制品 六、病理性瘢痕的治疗——硅胶制品
③具有早期清创作用，有助于控制创面感染。 ④可用于关节部位的创面而不影响关节活动，有利 于早期活动，防止关节强直。 ⑤具有良好的可透性，不妨碍皮肤呼吸，可保持创 面湿润，有利于创面上皮细胞再生。 ⑥可加速焦痂、坏死组织的清除，且使形成的肉芽 组织薄而平坦，植皮容易成活，缩短创面植皮时 间。 ⑦减少创面后期的进一步处理，促进创面愈合。