瘢痕防治及其研究进展

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综述

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瘢痕防治及其研究进展

沈小鹏　李东

【摘要】　瘢痕是当前医学研究的重点领域之一，尤其是评价指标和防治手段已经受到越来越多的关注。瘢痕一般分为表浅性瘢痕、萎缩性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。其发生机制一般认为是皮肤创伤愈合过程中，由于各种因素导致的伤口中成纤维细胞异常增生、胶原合成分泌和降解失衡，最终形成伤口皮肤组织异常过度增生。瘢痕严重程度主要依靠温哥华瘢痕量表（VSS ）、患者和观察者瘢痕评估量表（POSAS ）进行评测。其治疗手段主要有压力疗法、硅凝胶疗法、放射疗法、激光疗法、激素注射疗法以及手术切除治疗等，目前认为多种疗法联合治疗仍是瘢痕防治安全、有效的策略。

【关键词】　瘢痕；　增生性；　瘢痕疙瘩；　手术；　联合治疗Progress in scar prevention and treatment Shen Xiaopeng, Li Dong. Plastic Surgery Department, Peking University International Hospital, Beijing 102206, China Corresponding Author: Li Dong, Email: lidong9@

【Abstract 】　At present, scar is one of the key areas of medical research, and its evaluation, prevention, and control methods have received more and more attention. Scar is generally divided into superficial scar, atrophic scar, hypertrophic scar, and keloid. The mechanism is thought to involve abnormal proliferation of fibroblasts and imbalance of secretion, synthesis, and degradation of collagen caused by various factors during the skin wound healing process, which eventually result in the formation of abnormal hypertrophic skin tissue. The severity of scar is measured mainly using the Vancouver scar scale (VSS), the Patient and Observer scar Assessment scale (POSAS) and so on. Its main treatments include pressure therapy, silicone gel therapy, radiation therapy, laser therapy, intralesional corticosteroids, and surgical therapy. Now it is believed that combination therapy is still the safe and effective strategy for the prevention and control of scar.

【Key words 】　Scar;　Hyperplastic;　Keloid;　Surgery;　Combined therapy

DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2019.06.012作者单位：102206，北京大学国际医院整形外科通信作者：李东，Email ：lidong9@

瘢痕是机体受到创伤后修复过程的自然产物，它是各种创伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学不规则改变的统称［1］。创伤后，如果机体的愈合由创伤前相同的细胞和组织来修复，则形成完全性修复，如胎儿早期的无瘢痕愈合。而如果受伤组织由其他细胞和组织修复替代则常以瘢痕形成愈合。瘢痕从外观和机体功能方面均可给患者带来心理和生理上的痛苦，严重者甚至影响患者自信心，求医者越来越多。因此，瘢痕防治及其研究已成为医学研究的一个重要方向。

一、瘢痕的形成机制

瘢痕形成的确切机制尚不十分明确，可能是由正常创伤愈合过程出现的一系列紊乱造成。创伤愈合一般分为炎症反应、细胞增殖和组织重塑3个阶段。瘢痕形成是创伤修复的重要病理生理过程。研究表明真皮层胶原代谢障碍

导致细胞外基质的异常沉积和降解减少是增生性瘢痕形成的主要原因之一，而成纤维细胞是细胞外基质代谢异常的关键效应细胞［2］。成纤维细胞可以直接合成和分泌以Ⅰ、Ⅲ型胶原为主的细胞外基质，并通过释放包括转化生长因子β1、基质金属蛋白酶家族在内的多种细胞因子调控细胞外 基质代谢，其功能活性的失调是导致细胞外基质的堆积和瘢痕异常增生的重要原因。此外，转化生长因子β、血小板 衍生生长因子、干扰素、α-促黑素细胞雌激素、肿瘤坏死因子等多种细胞因子的表达异常也与瘢痕的形成有关［1-2］。

二、瘢痕的临床分类

目前，临床上对瘢痕尚无统一的分类方法。比较常见的分类方法包括以下几种［1-3］：按照组织病理学及临床特点 可分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕和瘢痕疙瘩；按照对机体功能的影响可分为挛缩性瘢痕和非挛缩性瘢痕；按照形态学不同可分为线状、碟状、桥状、圆形、凹陷性、不规则瘢痕等。此外，生理性瘢痕指无不适、不影响美观、无功能障碍、不需治疗的瘢痕，反之为病理性瘢痕；成熟瘢痕指经6~8个月达到成熟期，颜色与周围皮肤颜色近似，表面不见扩张的毛细血管，厚度变薄，质地变软，不适症状

消失；未成熟瘢痕多指伤口愈合早期，局部瘢痕颜色红，表面可见扩张的毛细血管，厚度可达数毫米到数厘米，表面粗燥，质地较硬，无弹性，存在明显不适，可有畸形出现。

三、瘢痕的评价指标

瘢痕评定是瘢痕临床研究的重要环节，简便易行、客观稳定的评定方法对瘢痕的临床诊断、疗效判定及比较研究具有重要的意义。目前，国际上通用的瘢痕评定方法主要有温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）［4］、患者和观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）［5］、视觉模拟量表（visual analogue scale，V AS）［6］、曼彻斯特瘢痕评定量表（matching assessment of photographs and scars，MAPS）［6］、斯托尼布鲁克瘢痕评估量表（stony brook scar evaluation scale，SBSES）［7］等。

其中，VSS是国际上较为通用的烧伤后瘢痕的评定方法，该量表主要从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面对瘢痕进行描述性评估［4］（表1）。因其主要依据测试者的肉眼观察和徒手触诊来评分，主观性太大，所以认为此量表缺乏客观性和可重复性［4］。与VSS相比，POSAS 表现出更好的内部相容性和观察者间信度，已经被广泛使用于评估创伤修复过程中的瘢痕评估［8］。POSAS量表包括观察者量表和患者量表以及各自量表的瘢痕特征内容。观察者量表和患者量表各自有血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度、瘢痕位置和疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、自信以及柔软度6项评分内容。V AS是在多维图像基础上通过血液供应、色素沉着、可接受性、观察者的舒适度、轮廓等进行评分。MAPS是从瘢痕表面、边缘高度、厚度、颜色及色泽进行评估。SBSES是从瘢痕宽度、高度、颜色、缝合痕迹、综合外观等方面来评估患者受伤或者术后短期内的瘢痕情况，主要用于科研或临床早期的瘢痕评估。

以上这些量表是基于瘢痕的颜色、血管化程度、范围、厚度、柔韧性、质地、色素沉着、疼痛和瘙痒等来进行主观的评估，易受观察者和患者的影响，变异较大。此外，瘢痕黑色素测定［9］、瘢痕硬度检测［10］、多普勒超声［11］、弹性测量以及经皮水分丢失量检测［12-13］等方法只能对瘢痕的某一个方面进行评定且操作较复杂，临床上应用较少。近年来，各种设备包括激光多普勒、色度计、分光光度计、气压计、超声等用来评估瘢痕的颜色、灌注、柔韧性、弹性和厚度［6］。这些客观评估手段联合各种评分量表将有力提高瘢痕评估的可信度。

四、瘢痕的防治方法

1.物理治疗：20世纪60年代开始，压力疗法被逐渐用于治疗增生性瘢痕［14-15］。其用弹性组织物对伤口愈合部位持续压迫而抑制瘢痕增生，主要包括海绵加压固定、热塑料夹板法、弹力衣套和弹力绷带压迫等。治疗应尽早实施，在创面愈合后瘢痕尚未增生开始，尽量24 h连续压迫，压力一般为24~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续6~ 12个月，效果主要取决于保持有效压力和患者坚持的时间［15］。研究表明，应用压力治疗后，患者在瘢痕厚度、颜色、VSS评分方面较治疗前明显改善［14］。但其作用机制尚不明确，可能是由于压力引起皮肤毛细血管闭塞使瘢痕组织缺氧，降低了瘢痕组织的新陈代谢，导致胶原纤维的合成减少［14］。其主要缺点是不适用于屈曲或活动部位；长期使用可能由于缺血而引起局部组织萎缩；不适感导致患者依从度降低等。

激光疗法作为一种新的治疗手段，在治疗各类型瘢痕方面均取得了一定的疗效。主要包括脉冲染料激光（PDL激光，波长585 nm、595 nm）、CO2激光（波长10 600 nm）、掺铒钇铝石榴石激光（Er:YAG激光，波长2940 nm）、掺钕钇铝石榴石激光（Nd:YAG 激光，波长1064 nm、1320 nm、1440 nm）、掺铒玻璃激光（Er:Glass激光，波长1540 nm、1550 nm），以及紫外激光（UV A1激光，波长355 nm）等［1，16-17］。其中治疗萎缩性瘢痕的激光大多是以组织中水分为靶基的剥脱性激光（包括CO2激光和Er:YAG 激光）和非剥脱性激光（Nd:YAG激光、Er:Glass激光和半导体激光），主要是通过激光照射产生热量，使皮肤层产生不同程度的热损伤，或在直接消融局部病灶组织的同时，刺激周围组织内的成纤维细胞增生、分化，并使胶原和弹性组织再生，实现胶原重建，从而达到修复目的［18］。增生性瘢痕表现为外形不规则、突出表面且高低不平、潮红充血、质地坚硬的病损。增生性瘢痕不仅严重影响美观，还伴有灼痛及瘙痒感，常给患者造成不同程度的生理和心理障碍，严重影响生活质量。激光治疗增生性瘢痕主要通过减轻炎症，促进创面正常愈合；损伤与抑制瘢痕组织内血管；促进成纤维细胞的凋亡，减少胶原沉积，增加胶原降解和重塑；祛除增生性瘢痕组织，减少瘢痕厚度和体积；减少关节部位瘢痕张力，缓解挛缩等方式来实现。对于增生性瘢

表1　温哥华瘢痕量表指标及评分标准

指标0分1分2分3分4分5分

色泽正常较浅深浅混合较深

厚度正常＜1 mm＜1~2 mm＜2~4 mm＞4 mm

血管分布正常肤色粉红肤色偏红肤色为紫色

柔软度正常柔软（最少阻力下皮肤变性）柔顺（压力下变性）较硬（不能变形，对压力有阻力）弯曲（组织如绳状）挛缩（致残或扭曲）注：量表总分15分，综合各项指标评分，评分越高表示瘢痕程度越严重