手外科病人的护理

第十一章手外科病人的护理

第一节周围神经（上肢部分）损伤病人的护理一．概述

周围神经由3种神经组成：①分布于头面颈部。②脊神经，由脊髓经椎间孔至躯干及四肢。③自主神经系统，有交感及副交感神经纤维。

周围神经损伤，上肢神经损伤较下肢神经损伤为多。

［病因］

1.切割伤

2.牵拉伤

3.3.神经卡压

4.缺血性损伤

5.放射伤及电灼伤

［临床表现］

1.感觉功能障碍主要表现在温觉、痛觉和触觉方面，患者通常因感觉到手指发麻、疼痛而就诊。

2.主动运动功能障碍主要表现为活动范围受限，肌力减退或消失，远期出现肌肉萎缩等失神经营养性改变。

3.自主神经功能障碍其主要有血管舒张、泌汗和营养功能。由于血管扩张而温度升高，色泽潮红；汗腺停止分泌，皮肤变干燥；后期营养改变如皮肤萎缩，指腹扁平，指纹消失光滑发亮；指甲增厚可出现纵行的嵴。

［临床检查］

（一）叩击实验即按压或叩击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性麻痛感（Tinel征阳性）。

（二）两点区分实验正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为3~5mm。在神经损伤修复后，感觉恢复的初期阶段，两点区分试验距离较大，随着再生神经纤维数目的增加及质量提高，两点区分试验的距离逐渐缩小。

（三）触觉、痛觉检查

（四）神经电生理检查肌电图结果显示：神经电传导延缓或消失。

［处理原则］

1.闭合性神经修复一般做早期探查术

2.开放性神经损伤整齐的切割伤，均为强调早期修复。撕裂伤或爆炸伤，

可根据情况，清创后如神经断端比较整齐，可早期修复;如损伤严重，不宜做早期修复。

第二节上肢神经损伤

一．臂丛神经损伤

臂丛神经损伤（brachial piexus injury）是由于臂丛神经受到牵拉、切割、震荡、缺血等作用，造成神经功能部分或全部丧失。

臂丛神经由第5~第7颈神经及第1胸神经前支组成。主要分支：①腋神经②桡神经③肌皮神经④正中神经⑤尺神经⑥前臂内侧皮神经

［护理评估］

1.损伤程度望诊：上肢颜色、关节活动是否正常，有无特征性的畸形，如垂腕畸形（桡神经伤）、爪形手（尺神经伤）、猿手（正中神经伤）。

2.受伤史

3.神经状况

4.辅助检查电生理肌电图、脊髓造影、磁共振、胸透及X线片。

［常见护理诊断问题］

①焦虑②自理能力部分缺失③有失用综合征的危险④潜在并发症：皮肤损伤、肢体冻伤、挤压伤、肩关节脱位⑤知识缺乏：患肢保护及功能锻炼知识［护理措施］

（一）非手术治疗及术前护理

1.心理护理

2.饮食高营养，B族维生素丰富的饮食

3.体位患肢处于功能位

4.遵医嘱使用神经营养药物：维生素B12、甲钴胺，促进神经再生

5.潜在并发症的预防防止皮肤烫伤、肢体冻伤和挤压伤。①用热水袋是水温≤50℃②在寒冷季节里，暴露部位要注意保暖③睡觉时应用软枕抬高患肢并防止被压④被动活动患肢，损伤处进行理疗，加强主动和被动功能练习，预防肌肉萎缩、关节挛缩

（二）术后护理

1.心理护理神经生长特点是由近端按每日1mm的速度向远端生长。因此，治疗周期较长

2.饮食富含维生素B（如玉米、小米、薏花仁、燕麦、荞麦、豆类等）食物

3.体位及肢体位置患肢高于心脏。肢体在神经吻合最初的4周内保持神经处于张力最小的位置，即将患肢固定于功能位

4.病情观察及护理神经移植的病人，取神经的部位会发生麻木、感觉障碍，应慎防冻伤、压伤等并发症的发生

5.康复锻炼

（1）单纯神经松解者，术后48h，即可做患肢肌肉的静止收缩练习及关节主动和被动运动

（2）术后2周，试做向瘫痪肌肉传递冲动练习

（3）术后4周，缝接的神经初步愈合，可暂时取下外固定做小范围的屈伸运动，同时进行理疗，改善血循环，减少组织粘连

（4）术后去除外固定后，继续做关节活动练习，增加向远端瘫痪肌肉传递冲动练习

（5）训练肌力

（6）训练手部感觉第一步：实体→眼看→刺激患肢→同时刺激健康相应区域→比较体会两种感觉；第二步：眼看实体刺激→闭眼刺激，同时进行比较两种感觉；第三步：闭眼同时刺激患侧、健侧→比较体会感觉

（7）防止神经过敏嘱病人在早期避免皮肤接受强烈刺激，适当隔离保护（8）重建运动协调性

［出院指导］

复诊由于神经损伤一般3周后有显著变性，故应在此时进行肌电图检查

二．正中神经损伤

正中神经损伤（median nerve injury）由创伤、机械卡压、肿瘤等因素造成

正中神经由颈5~颈8和胸1神经纤维组成

［护理评估］

局部望诊：有无猿手畸形，拇指和示指是否能对捏成圆形；是否有肢冷、发绀、指甲变形

三．尺神经损伤

尺神经损伤（ulnar nerve injury）是指由于切割、牵拉、挤压、缺血等因

素所致尺神经部分或完全断裂、神经结构受损，引起神经支配的相应肌肉及皮肤感觉障碍。

尺神经来自笔从神经内束，由颈8~胸1神经根组成

［护理评估］

局部望诊：有无骨间肌、小鱼际肌萎缩和爪形手畸形。触诊：小指指腹有无感觉

［护理措施］

术后护理

1.肘部神经松解或移植屈肘90°固定3~6周，逐步开始伸肘功能锻炼

2.肌腱移植至少需外固定3周

3.其余参见本节“臂丛神经损伤”相关内容

四．桡神经损伤

桡神经损伤（radial neve injury）多由于肱骨骨折、肱骨手术、上臂受压时致伤。桡神经来自臂丛神经后束，由颈6~颈8神经根组成

［护理评估］

1.局部望诊：有无垂腕畸形。触诊：伸指、腕、肘、拇指功能是否障碍，虎口区感觉如何

2.伴随症状有无持笔写字困难，前臂酸胀感

3.受伤史

［护理措施］

术后护理

1.肌腱移位者需要石膏固定患肢4周，然后逐渐进行被动与主动的关节活动。手术后6个月~1年恢复正常活动

第三节周围神经卡压综合征

周围神经在走形过程中可能经过骨纤维隧道，跨越肌腱膜或穿过筋膜；在这些部位其活动空间受到明显限制，当这些隧道、腱膜、筋膜等由于各种原因发生狭窄、增生、肥厚、粘连时，就会使经过该处的神经受到挤压，造成神经传导功能障碍，严重者可导致永久性神经功能障碍。这种现象临床上称为周围神经卡压综合征。

一．腕管综合征