抗生素序贯疗法的知识

抗生素序贯疗法的概念

1.1 序贯疗法(sequential therapy) 是指同一种抗生素不同剂型间的转换,即由静脉给药变为口服,其药效不变.如阿莫西林-克拉维酸和乳酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变.

1.2 降级疗法(step down therapy) 又称“下台阶疗法”或“下行疗法”,是指相同或不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降.这种转变一般是由高级抗生素改为低一级的抗生素.

1.3 转换疗法(switch therapy,transitional therapy) 是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效不变.一般是同一级抗生素不同药物之间的转换.

1.4 后继疗法(follow-on therapy) 是指同级或不同级别的抗生素由静脉给药转变为口服给药,其疗效可以不变,也可以下降.

1.5 层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广谱抗生素静脉给药转变为(单一)窄谱抗生素静脉或口服给药.

2 临床施行序贯疗法的理由

2.1 由抗生素本身的特点所决定到医院门诊就诊或住院治疗的感染性疾病,如果要通过静脉给予抗生素一般都是中重度感染,此时静脉给药血药浓度高、起效快,能迅速控制感染,达到挽救生命的目的.如果口服给予抗生素则由于吸收缓慢、且血药浓度不高,难以达到预期效果,有时甚至会贻误治疗时机而造成不良后果.静脉给予抗生素3～4d后患者感染的临床症状或体征明显好转,能够口服且有合适的口服抗生素代替静脉注射的抗生素,则可实施转换.

2.2 由抗生素本身的特点所决定①有些抗生素各种规格和剂型比较齐全,不但有输液剂、供肌肉注射的注射剂,而且还有口服制剂、外用制剂.这就为抗生素的转换疗法提供了可能.如喹诺酮类抗生素即属此类.②有些抗生素本身由于口服不吸收或在消化道容易被破坏,不适合做成口服制剂而只有注射剂,但同类抗生素中却有抗菌谱、抗菌作用强度和体内药物动力学特征相似的口服制剂.因而也为抗生素的转换疗法提供了可能.β-内酰胺类抗生素(青霉素类和头孢菌素类等)的部分品种即属这种情况.

2.3 降低患者治疗费用众所周知注射治疗的费用远远高于口服治疗,这是由注射剂本身费用、注射操作相关费用、误工费等所决定的,有时可因注射造成注射部位红肿、疼痛甚至静脉炎.因此,适时进行抗生素的转换疗法可以降低患者的治疗费用,减轻患者的经济负担,同时还可以节约医药资源(加快医院病床周转,增加医院收容).这正是序贯疗法在全世界广泛使用的药物经济学原因.

2.4 提高患者对治疗的顺从性很多疾病的临床治疗效果之所以不好,除了诊断、药物的选用、患者本身情况不佳以外,患者对治疗的不顺从性也是一个重要原因.抗生素从注射给药转为口服给药可以提高患者对治疗的顺从性.

3 序贯疗法对患者的要求

3.1 必须是急性感染急性感染一般病情较急、较重,医生通过对病情的初步判断,首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗,以达到迅速控制感染、挽救生命的目的.待培养结果出来后对使用的抗生素进行调整,使用对微生物敏感的抗生素或窄谱抗生素.通过3～5d的静脉给药治疗,患者病情得到控制,临床症状或体征明显改善,此时改为相应的口服抗生素进行治疗.

3.2 必须是中重度感染患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观,只要诊断明确,口服抗生素治疗即可,没有必要静脉给予抗生素.只有中重度感染患者才适合进行抗生素的序贯治疗.但近年也有口服抗生素成功治疗中重度感染的范例.

3.3 必须能够口服、胃肠吸收良好患者如果神志不清、昏迷不醒,或恶心呕吐、腹痛腹泻,显然是不适合施行序贯疗法的.

3.4 不适宜进行序贯疗法的患者患者如免疫功能低下,则应在提高免疫力的同时方可进行序贯疗法,否则抗生素的效果会比预期的要差.感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎和某些中枢神经系统感染、眼内炎的患者也不宜进行序贯疗法,因为这些感染需要较高血药浓度并且需长期胃肠道外给药,这是口服给药难以达到的.

4 序贯疗法对抗生素的要求

实施序贯疗法对抗生素提出的要求包括:抗生素的抗菌活性、药物动力学和药效学、耐药性、不良反应和对治疗的依从性以及治疗费用等,其中药物动力学、不良反应和对治疗的依从性尤其重要.

4.1 抗菌谱和抗菌活性大致相同要求抗菌谱相同、抗菌活性相同或相似.施行序贯疗法时,如果是在同一种抗生素之间进行,则抗菌谱一致不成问题.但如果是在不同的抗生素之间进行,那么就有抗菌谱一致性的问题,特别是不同抗生素之间的降级疗法更要注意.比如,使用第3代的头孢哌酮或头孢他定注射剂静脉给药治疗绿脓杆菌感染,随后使用头孢拉定胶囊进行序贯疗法显然是非常错误的.又如第3代头孢菌素头孢曲松实施序贯疗法时应选择第3代的口服头孢菌素.

4.2 良好的药物动力学特征①口服抗生素必须吸收良好,有足够高的生物利用度(≥90%).在口服一定的剂量后能够达到与静脉给药接近的血药浓度,这样才能够达到杀灭或抑制细菌的目的.氨基糖苷类抗生素、第2代头孢菌素中除头孢呋辛外的其它品种、第3代头孢菌素类中的大多数、青霉素G、万古霉素、单环类β-内酰胺类抗生素、多粘菌素B、抗真菌药两性霉素B等都是由于口服不吸收或吸收很少、易被胃肠酸碱和消化酶破坏,生物利用度低,故无片剂供应,用于序贯治疗时应选用其它相应口服抗生素.氯霉素、复方磺胺甲恶唑(TMPSMZ)、多西环素、米诺环素、利奈唑胺(linezolid)、氟喹诺酮类、克林霉素、氟康唑和甲硝唑等既有注射剂也有生物利用度良好的口服制剂.②体内良好的分布特征.口服抗生素应该有与静脉注射抗生素有相同或相似的分布,在感染部位能达到有效的抑菌或杀菌浓度,否则这种口服抗生素不适宜用于序贯疗法.同时抗生素在体内有比较低的血浆蛋白结合力,因为只有游离型的抗生素才有抗菌作用.③在体内代谢少.如果抗生素主要以原形发挥抗菌作用,那么在体内代谢越少越好；同时代谢少对肝脏的毒性也小.当然在体内主要以代谢产物发挥抗菌作用的抗生素例外.④比较长的半衰期,如果抗生素的血浆半衰期短,则需要频繁给药,容易导致患者对治