品管圈实例---降低病区备用药管理缺陷发病率
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品管圈活动成果案例介绍
一、上期活动追踪结果
（一）品管圈活动名称 降低病区备用药管理缺陷发病率
主题选取原因
（二）主题选取原因 就患者而言： 1.备用药规范化管理可以保证住院患者在
病情变化、病情危重等紧急状况下及时、有 效实施药物治疗。
2.规范化管理能保证备用药的品质，从而 提高病人临床用药的安全性。
就医护人员而言：
1.规范化管理有利于护士正确识别药物名称、剂型等， 减少或避免用药错误的发生。
2.规范化管理也能使一些用药错误、电脑输入医嘱错误 等事件及时发生，及时补救，从而较少医患矛盾和医 疗纠纷等事件发生。
就医院而言： 1.备用药规范化管理即是医院等级评审的要求，又是护
理、药事质控得要求，也是以患者为中心服务理念的 体现。 2.规范存放、定期核查等可避免药物变质、标签模糊、 药物过期等造成的药物浪费，从而节约医院成本。
开始
核对环节、核对方式遗漏或错误 统计数据
开始
（二）数据收集结果的分析
项 操作 目数
科 室
妇儿 32
用药类别 静推 静输
4
28
医嘱/ 标贴/ 药物
19
操作过程 （核对不规范）
床头 手腕 患者/
卡
带
家属
10
8
6
身份 4
76 1
77
24
17
16
10
6
21
无
21
16
11
11
5
3
71
无
73
23
18
15
11
全员积极参与，开会地点为护理部办公室，每次会议时 间为2~3小时，每月开会平均次数为1~2次，出席率为100%。
三、主题选定
（一）选题过程
主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
提高病区急救 35 器械规范使用 率
提高病区物品 35 放置规范率
33
31
31
29
23
122 5
管理者认可
督促不力
同行间过渡信任 配置不合理 人力不足
不按操作规程
时间选择不合理
手工抄写
培训方法
瓶贴字迹 不清
陪客多
不合理
放置不合理
内容针对性欠缺 不合理使 用治疗用
无调换补液流程
病室内嗓音
床头卡不利 核对
具
流程规程 不够细化
宣教不到位
手写、字迹小
方法
环境
注：鱼骨解析图
为 什 么 用 药 核 查 存 在 缺 陷
五、现状把握（与主题相关的工作流程图）
开始
此次活动的重要 内容：统计静脉 用药核对环节、 核对方式上错误
判断用药类 别
静脉用药
YES
非静脉用药
操作前医嘱/标贴/药物双人核对 操作中输液瓶-床头卡核对
操作中输液瓶-手腕带/患者或家属自报姓名 操作后输液瓶-患者核对
判
NO
断
YES
核对环节、核对方式均正确
（三）目标设定值
目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×圈能力） =58-（58×79.3%×90%） =16.6
（四）效果确认 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前 ）
×100% =（11-58）/（16.6-58）×100% =113.5%
（五）效果维持情形 长效 、常态
二、圈的介绍
活动期间：2010年8月至2010年11月
单位主要指针：
（二）圈名意义 合护患之力，共同参与，保障安全，提升品质 合团队之力，全员参与，凝聚智慧，发挥潜力 合部门之力，团队协作，无缝衔接，提升合力 （三）圈徽意义 QQC是品管圈英语quality control circle 的首字母缩写， 不同颜色组成的合力圈表示每个圈员各自不同的特长， 两双互握的手寓意着我们在开展品管圈活动中同患者、 团队、部门之间的活力。 （四）圈活动特点
总分
3
重要 迫切 51%~75%
顺序 选定 上级政策 次相关 相关
5
极重要 极迫切 76%~100%
极相关
注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最 高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本期活动主题 降低病房护士静脉用药核查缺陷率 （三）名词定义 病房护士静脉用药核查缺陷定义：病房护士 执行静脉用药过程中，其 抄、配药、注射环 节中在核对方式、核对内容上的缺陷。 （四）选题理由 1.对同仁而言 护士用药核查是避免用药失误的重要环节。 2.对医院而言 用药安全是《患者安全目标》主要内容之一。 用药失误造成病人伤害、影响医院形象 ，耗费医疗资源。 3.对患者而言 病人安全是民众基本权利、民众对医院最低期
（一）圈的组成
圈员Hale Waihona Puke Baidu合力圈
成立日期：2010年4月
成员人数：7人
平均年龄：42.7岁
圈长：方婷妮
辅导员：前进
所属单位：复旦大学附属中 单位分机：69719190-3103 山医院青浦分院
圈员：徐建芳、孙财英、陈卫英、俞金莲、汪玲燕、丁万红
主要工作： 针对病房护士静脉用药核对环节存在的缺陷，利用品管圈解 决问题
12
累计 200 5
195 82
56
50
32
25
（三）改善前柏拉图
100 82
80
60
40
20
89.8% 76.7% 56 56.3%
50
32
0 医嘱/标贴/药物
床头卡
手腕带
患者/家属
100%
25 身份
100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
不良数 累计不良率
（四）结论
柏拉图分布结果显示，以医嘱、输液标贴、 配制药物未双人核对，床头卡、手腕带未与 输液瓶上信息核对最多，占76.6%，依柏拉图 二八定律，将此三大况列为本期活动的改善 重点。
七、解析
病人
病人对反复 核对不理解 病人不配 合
生理、疾病因素
护士
责任心不 强
过渡自信 责任心欠缺
29
124 4
提高总对医嘱 33 质量落实率
33
31
31
128 2
降低病房护士 35 静脉用药核查 缺陷率
提高实习生规 31 范带教落实率
35
33
35
33
35
138 1
◎
29
126 3
续表：
主题评 价题目
评 价 说 明
上级政 策
分数/ 人数
1
重要性 迫切性 重要性 迫切性 次重要 次迫切
圈能力 圈能力 0~50%
督促不 力
人力不足
护士意 识不强
临床培训方 法不合理
注：静脉用药核查存在缺陷的因果关联图
待。
四、活动计划拟定
活动计划进度表
月份 8 月
9月
10 月
11 月
活动主题 周次 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
主题选定
活动计划制定
现状把握
目标设定
解析
对策制定
对策实施与指 导 效果确认
标准化 检讨与改进
负责人
徐建芳 丁万红 陈卫英 丁万红 方婷妮 俞金莲 汪玲燕 孙财英 丁万红 徐建芳
一、上期活动追踪结果
（一）品管圈活动名称 降低病区备用药管理缺陷发病率
主题选取原因
（二）主题选取原因 就患者而言： 1.备用药规范化管理可以保证住院患者在
病情变化、病情危重等紧急状况下及时、有 效实施药物治疗。
2.规范化管理能保证备用药的品质，从而 提高病人临床用药的安全性。
就医护人员而言：
1.规范化管理有利于护士正确识别药物名称、剂型等， 减少或避免用药错误的发生。
2.规范化管理也能使一些用药错误、电脑输入医嘱错误 等事件及时发生，及时补救，从而较少医患矛盾和医 疗纠纷等事件发生。
就医院而言： 1.备用药规范化管理即是医院等级评审的要求，又是护
理、药事质控得要求，也是以患者为中心服务理念的 体现。 2.规范存放、定期核查等可避免药物变质、标签模糊、 药物过期等造成的药物浪费，从而节约医院成本。
开始
核对环节、核对方式遗漏或错误 统计数据
开始
（二）数据收集结果的分析
项 操作 目数
科 室
妇儿 32
用药类别 静推 静输
4
28
医嘱/ 标贴/ 药物
19
操作过程 （核对不规范）
床头 手腕 患者/
卡
带
家属
10
8
6
身份 4
76 1
77
24
17
16
10
6
21
无
21
16
11
11
5
3
71
无
73
23
18
15
11
全员积极参与，开会地点为护理部办公室，每次会议时 间为2~3小时，每月开会平均次数为1~2次，出席率为100%。
三、主题选定
（一）选题过程
主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
提高病区急救 35 器械规范使用 率
提高病区物品 35 放置规范率
33
31
31
29
23
122 5
管理者认可
督促不力
同行间过渡信任 配置不合理 人力不足
不按操作规程
时间选择不合理
手工抄写
培训方法
瓶贴字迹 不清
陪客多
不合理
放置不合理
内容针对性欠缺 不合理使 用治疗用
无调换补液流程
病室内嗓音
床头卡不利 核对
具
流程规程 不够细化
宣教不到位
手写、字迹小
方法
环境
注：鱼骨解析图
为 什 么 用 药 核 查 存 在 缺 陷
五、现状把握（与主题相关的工作流程图）
开始
此次活动的重要 内容：统计静脉 用药核对环节、 核对方式上错误
判断用药类 别
静脉用药
YES
非静脉用药
操作前医嘱/标贴/药物双人核对 操作中输液瓶-床头卡核对
操作中输液瓶-手腕带/患者或家属自报姓名 操作后输液瓶-患者核对
判
NO
断
YES
核对环节、核对方式均正确
（三）目标设定值
目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×圈能力） =58-（58×79.3%×90%） =16.6
（四）效果确认 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前 ）
×100% =（11-58）/（16.6-58）×100% =113.5%
（五）效果维持情形 长效 、常态
二、圈的介绍
活动期间：2010年8月至2010年11月
单位主要指针：
（二）圈名意义 合护患之力，共同参与，保障安全，提升品质 合团队之力，全员参与，凝聚智慧，发挥潜力 合部门之力，团队协作，无缝衔接，提升合力 （三）圈徽意义 QQC是品管圈英语quality control circle 的首字母缩写， 不同颜色组成的合力圈表示每个圈员各自不同的特长， 两双互握的手寓意着我们在开展品管圈活动中同患者、 团队、部门之间的活力。 （四）圈活动特点
总分
3
重要 迫切 51%~75%
顺序 选定 上级政策 次相关 相关
5
极重要 极迫切 76%~100%
极相关
注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最 高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本期活动主题 降低病房护士静脉用药核查缺陷率 （三）名词定义 病房护士静脉用药核查缺陷定义：病房护士 执行静脉用药过程中，其 抄、配药、注射环 节中在核对方式、核对内容上的缺陷。 （四）选题理由 1.对同仁而言 护士用药核查是避免用药失误的重要环节。 2.对医院而言 用药安全是《患者安全目标》主要内容之一。 用药失误造成病人伤害、影响医院形象 ，耗费医疗资源。 3.对患者而言 病人安全是民众基本权利、民众对医院最低期
（一）圈的组成
圈员Hale Waihona Puke Baidu合力圈
成立日期：2010年4月
成员人数：7人
平均年龄：42.7岁
圈长：方婷妮
辅导员：前进
所属单位：复旦大学附属中 单位分机：69719190-3103 山医院青浦分院
圈员：徐建芳、孙财英、陈卫英、俞金莲、汪玲燕、丁万红
主要工作： 针对病房护士静脉用药核对环节存在的缺陷，利用品管圈解 决问题
12
累计 200 5
195 82
56
50
32
25
（三）改善前柏拉图
100 82
80
60
40
20
89.8% 76.7% 56 56.3%
50
32
0 医嘱/标贴/药物
床头卡
手腕带
患者/家属
100%
25 身份
100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
不良数 累计不良率
（四）结论
柏拉图分布结果显示，以医嘱、输液标贴、 配制药物未双人核对，床头卡、手腕带未与 输液瓶上信息核对最多，占76.6%，依柏拉图 二八定律，将此三大况列为本期活动的改善 重点。
七、解析
病人
病人对反复 核对不理解 病人不配 合
生理、疾病因素
护士
责任心不 强
过渡自信 责任心欠缺
29
124 4
提高总对医嘱 33 质量落实率
33
31
31
128 2
降低病房护士 35 静脉用药核查 缺陷率
提高实习生规 31 范带教落实率
35
33
35
33
35
138 1
◎
29
126 3
续表：
主题评 价题目
评 价 说 明
上级政 策
分数/ 人数
1
重要性 迫切性 重要性 迫切性 次重要 次迫切
圈能力 圈能力 0~50%
督促不 力
人力不足
护士意 识不强
临床培训方 法不合理
注：静脉用药核查存在缺陷的因果关联图
待。
四、活动计划拟定
活动计划进度表
月份 8 月
9月
10 月
11 月
活动主题 周次 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
主题选定
活动计划制定
现状把握
目标设定
解析
对策制定
对策实施与指 导 效果确认
标准化 检讨与改进
负责人
徐建芳 丁万红 陈卫英 丁万红 方婷妮 俞金莲 汪玲燕 孙财英 丁万红 徐建芳