小学生身体健康摸底表

学生体质健康状况调查表

学生体质健康状况调查表
家长：
您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。

为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。

信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。

开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。

有需要可与学校医务室直接联系。

请家长阅读并填写相关内容，签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。

医务室电话号码：87323531。

请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。

杭七中医务室
2019年 5月10 日。

学生健康状况及影响因素调查表(小学版)

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。

请将填写的调查表交给班主任或导员。

学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。

下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。

睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。

根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。

学生身体调查表

以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
学生签字：家长签字：填写日期：
大麻中心学校学生身体健康情况调查表
大麻中心学校学生身体健康情况调查表
尊敬各位家长：您好！为准确掌握你小孩身体健康状况，以便有针对性安排你小孩学生参加体育课及大课间跑操活动（900米），防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望本着对小孩负责的态度，如实填写。谢谢配合！
尊敬各位家长：您好！为准确掌握你小孩身体健康状况，以便有针对性安排你小孩学生参加体育课及大课间跑操活动（900米），防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望本着对小孩负责的态度，如实填写。谢谢配合！
学生姓名：性别：班级：年龄
家庭住址
是否有家族遗传病史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有既往重大疾病史（填写：有或没有）若有请详述：
学生姓名：性别：班级：年龄
家庭住址
是否有家族遗传病史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有既往重大疾病史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有既往外伤史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有既往手术史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有过敏史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有先天性疾病（填写：有或没有）若有请详述：
能否正常参加体育课（填能或不能）
能否正常参加大课间的跑操（900米）：（填能或不能）
能否参加剧烈体育活动（如打球、拔河、赛跑等）（填能或不能）
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
学生签字：家长签字：填写日期：
是否有既往外伤史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有既往手术史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有过敏史（填写：有或没有）若有请详述：
是否有先天性疾病（填写：有或没有）若有请详述：

小学生健康体检表格

2 照
片
裸眼视力眼
科
眼病
血压
内心
科
肝
身高
发育情况
脊柱四肢
泌尿外
普外
皮
肤皮肤
科
耳
听力
鼻
检
嗅觉
查
口唇腭
腔
科牙齿
胸部透视
实验室检查
优选文档学
学校班级
号
姓
性别年龄监护人
名
既往病史（此栏由班主任如实填写）
病史标志□（1 无， 0
有）
右□. □左□．□
检查者：
沙眼□（1 无，0 有）结膜炎□（1无，0有）
□（1 正常， 2 其他）肺□（ 1 正常， 2 其他）
检查者：
肝□厘米，性质□（1 正常，脾脾□厘米，性质□（1正常， 2
2 其他）其他）
□□□ 厘米体重□□□ 千克
□（1 良，2 中，3差）头面部□（ 1 正常， 2 其他）
□（1 正常， 2 其他）颈部□（ 1 正常， 2 其他）检查者：
□（1 正常， 2 其他）骨科□（ 1 正常， 2 其他）
□（ 1 正常， 3 其他）淋奉迎
□（1 正常， 2 其他）其他检查者：
左耳□（1 正常， 2 其他）右耳□（1 正常， 2 其他）
检查者：
□（1 正常， 2 愚痴）其他
□（1 正常， 2 其他）可否口吃□（1 否， 2 是）检查者：
齿缺失
（+）□（1正常， 2 其他）其他检查者：
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红
素（）
检查者：
.
1 / 2
优选文档
健康体检表
.
2 / 2。

小学生健康表

小学生健康表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
体格测量
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 体质指数（BMI）：
- 血压（mmHg）：
- 视力（左眼/右眼）：
- 听力：
健康状况
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
- 是否有特殊饮食需求：
- 是否有药物过敏史：
饮食惯
- 早餐：
- 午餐：
- 晚餐：
- 是否喜欢吃零食：
- 每日饮水量：
运动状况
- 日常运动时间：
- 喜欢的运动类型：
- 家庭是否鼓励运动：
- 是否参加体育俱乐部或课外运动：
睡眠情况
- 每晚睡眠时间：
- 起床时间：
- 是否容易入睡：
- 是否容易醒来：
- 是否有夜间尿床：
心理健康
- 是否容易紧张或焦虑：
- 是否遇到研究或社交压力：
- 是否有社交困难：
- 是否有情绪波动：
- 是否有注意力集中困难：
注意：以上内容仅供参考，具体情况需根据实际需要进行补充
和调整。

以上是小学生健康表的内容，主要包括个人信息、体格测量、
健康状况、饮食习惯、运动状况、睡眠情况和心理健康等方面内容。

如有需要，请根据实际情况进行补充和调整。

儿童身体健康状况调研表

儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。

调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。

4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。

5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。

6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。

7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。

9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。

10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。

12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。

调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。

调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。

谢谢您的参与！。

学生体质健康调查登记表

晨光实验学校学生健康情况调查表
班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、健康情况特异体质情况描述填写：
①若无特异体质和特殊心理情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病（包括抑郁、
焦虑、急躁和孤僻等心理）以及其他严重的疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

小学生健康状况调查问卷

小学生健康状况调查问卷为了了解小学生的健康状况，以便更好地为他们提供健康保障和指导，我们特制定此问卷。

请您认真填写，感谢您的参与！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭住址：健康状况6. 您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？- 是- 否7. 您是否佩戴眼镜？- 是- 否8. 您是否患有听力问题？- 是- 否9. 您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？- 是- 否10. 您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？- 是- 否11. 您是否患有糖尿病？- 是- 否12. 您是否患有肥胖症？- 是- 否13. 您是否经常感到疲劳、无力？- 是- 否14. 您是否患有消化系统疾病（如胃病、便秘等）？- 是- 否15. 您是否患有皮肤病（如湿疹、过敏性皮炎等）？- 是- 否16. 您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？- 是- 否17. 您是否定期进行体育锻炼？- 是- 否18. 您每天的睡眠时间是多少？- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时19. 您的饮食习惯如何？- 良好- 一般- 较差20. 您是否注意个人卫生（如勤洗手、勤换衣物等）？- 是- 否21. 您是否参加过健康体检？- 是- 否22. 您是否接受过疫苗接种？- 是- 否家长信息23. 家长姓名：24. 家长联系方式：25. 家长对子女健康状况的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意26. 家长对学校健康教育的建议：感谢您的参与！请您在填写问卷时，确保信息真实、准确。

我们将根据调查结果，为小学生提供更好的健康保障和指导。

小学生健康状况调查问卷

小学生健康状况调查问卷调查目的本次调查旨在了解小学生的健康状况，以便为他们提供更好的健康教育和关怀。

请家长或监护人协助小学生填写以下问题，确保准确性和真实性。

个人信息1. 姓名：____________________2. 年级：____________________3. 性别：____________________4. 出生日期：________________健康惯5. 你每天是否有足够的睡眠时间？（是/否）6. 你每天是否有规律的饮食惯？（是/否）7. 你每天是否进行适度的体育锻炼？（是/否）8. 你是否经常洗手？（是/否）9. 你是否有定期的身体检查惯？（是/否）饮食惯10. 你每天吃蔬菜和水果的量是否足够？（是/否）11. 你每天是否吃早餐？（是/否）12. 你是否喜欢喝甜饮料（如汽水、果汁等）？（是/否）13. 你是否经常吃零食？（是/否）14. 你是否喜欢吃快餐或外卖食品？（是/否）运动惯15. 你每周是否参加体育课或其他体育活动？（是/否）16. 你是否每天步行或骑自行车上下学？（是/否）17. 你是否参加校外的体育俱乐部或社团？（是/否）18. 你是否经常坐在电视或电脑前？（是/否）19. 你是否喜欢户外活动？（是/否）心理健康20. 你是否有良好的研究和生活惯？（是/否）21. 你是否经常感到压力或焦虑？（是/否）22. 你是否每天都有时间放松和休息？（是/否）23. 你是否有自己喜欢的爱好并经常从事？（是/否）24. 你是否和同学朋友们保持良好的关系？（是/否）其他问题25. 你是否有过任何严重的疾病或手术史？（是/否）26. 你是否每年都接种疫苗？（是/否）27. 你是否经常遵循安全规则，如过马路时看红绿灯等？（是/否）28. 你是否知道如何正确处理突发状况，如火灾、地震等？（是/否）29. 你是否有任何其他需要我们了解的健康问题？（是/否）感谢您的参与！您的信息将被保密，并仅用于健康调查目的。

学生身体健康状况调查表格及告家长书

学生身体健康状况调查表格及告家长书
告家长书
尊敬的家长：
为了解学生健康状况，便于对特异体质学生加强保护，请您如实向学校提供您孩子的身体状况及建议保护措施。

您子女的健康状况，仅作为学校老师对学生平安保护的提醒，不会传播、扩散〔做好保密工作〕。

如您没有如实填写本表且没有及时告知孩子的特异体质和特殊疾病情况，一旦在校园内发生意外事故，学校将不承当法律责任。

******小学
2021年8月 31日附： *******2021－2021学年度学生身体健康状况调查表
学生姓名性别出生年月所在班级
请根据实际情况，如实填写。

如无，填写无。

一、您孩子体质情况
(①体质好，不需要特别防护②不够好)
二、您孩子曾患有病或特
异体征。

〔如：心脏病、哮喘、糖尿病、癫痫、血液病、软骨病、肝炎、
肺结核、肾脏病、过敏、曾经骨折或折残等等〕
三、您孩子不宜参加哪些学校活动：
四、需要学校加强的防护措施：
五、需要学校照顾的地方：
六、学生需要紧急送医时，是否有指定医院，如有，指定医院为
七、学生在紧急状况下的信息联系表：
常用的联系
称谓姓名
手机固定家长签名：年月日
1 / 1。

小学生身体健康摸底表

安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食习惯摸底
敬爱的各位同学：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。

备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不
宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的
相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

小学生健康调查表

小学生健康调查表小学生健康调查表各位小学生：为了了解爱德健康促进项目的成效，组织本次调查活动，非常感谢您抽出宝贵的时间来参与本次调查，请您如实地填写每一个空，对每个选择题，请在您认为的答案选项上打勾。

谢谢！一、基本情况学校：班级：年龄：岁性别：家庭住址：区乡（镇）二、爱德项目相关情况1、你知道爱德项目吗？1）知道2）不知道2、你从什么渠道知道爱德项目的？3、你从爱德项目获得了哪些服务或好处？（可多选）1）健康教育2）饮用水更干净3）厕所更加卫生3）得到农业知识4）农田灌溉更便利5）在村文化室学习更方便6）提高了村卫生室的诊疗条件7）村内卫生环境更好8）免费体检9）其他4、您觉得跟4年前相比，现在村卫生室医疗条件改善了吗？1）改善了2）没有改善3）不知道5、您觉得跟4年前相比，现在饮水条件改善了吗？1）改善了2）没有改善3）不知道6、您觉得跟4年前相比，本村的环境卫生条件改善了吗？1）改善了2）没有改善3）不知道7、你对爱德项目满意吗？1）很满意2）比较满意3）说不上4）比较不满意5）很不满意三、健康相关行为情况8、你家里现在吃的是哪种食盐？1）正规渠道的食盐（即碘盐）2）土盐3）工业盐4）其他：9、你家里现在饮用的是哪种水？1）井水2）窖水3）自来水4）池塘的水5）其他：10、您每天刷牙吗？1）每天刷2）有时候刷牙3）基本上不刷牙四、健康知识掌握情况11、如果人或动物的身体缺碘了，会导致哪些后果？（可多选）1）儿童缺碘会呆傻2）容易得克汀病（大脖子病）3）对妇女怀孕、生孩子不好12、吃那种食盐可以预防碘缺乏病？1）碘盐2）土盐3）工业盐4）其他：13、你听说过乙型肝炎吗？1）听说过2）没有听说过14、乙肝的孕妇是否应该找医生咨询？1）应该2）不应该3）不知道15、家中有乙肝病人，做饭时应该注意哪些？1）要注意排泄物、血液别污染食物2）不用注意防护3）不知道16、生病以后首先应该怎么办？1）找医生诊断2）自己扛着3）自己买药吃17、常年吃太辣的东西或者太咸的东西对健康有影响吗？1）有2）没有3）不知道18、常年吃滚烫的东西对健康有影响吗？1）有2）没有3）不知道19、吃发霉、或变质的食物对健康有影响吗？1）有2）没有3）不知道20、家里养的牲畜或家禽应该放养吗？1）应该2）不应该3）无所谓。

特异体质学生情况摸底表

天师附小致家长的一封信
尊敬的家长：
您好！
为了加强对特异（包括过敏）体质、特定疾病及心理异常学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和上级有关文件规定，学校决定对全体在校学生身体健康和心理健康状况进行一次情况调查，希望各位家长认真配合学校做好相关的调查工作。

1.请家长在带领你的孩子进行全面健康体检的情况下如实填写《天师附小学生特异（过敏）体质、特定疾病、心理异常情况调查表，以便于我们掌握学生的健康状况。

2.学校对患有疾病的学生情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，我们将告知相关老师，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

3.学校按有关规定建立特异（包括过敏）体质学生档案跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特异（包括过敏）体质或特殊疾病学生的身体近况要做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活和学习中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

4.填表说明
（1）联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有变动请及时告知班主任。

（2）有以上病史的学生请家长如实注明疾病名称及发病时间。

如没有则填写“无”。

（3）本表未涉及到的其它病史或学生有其它特殊情况需要说明的请在“其它”栏填写。

（4）此表内容填写必须真实可靠。

如有隐瞒，一旦学生在校内发生相关情况，造成的一切意外，后果自负！
天师附小学生特异（过敏）体质、特定疾病、心理异常情况调查表
监护人签名：年月日。

学生健康状况及影响因素调查表小学版

表3-1 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、欺凌相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、青春期健康教育
表3-2 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
G01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等及睡眠情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

H、近视相关行为。

身体健康调查表模板

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

关于小学生身体健康的调查问卷

关于小学生身体健康的调查问卷调查背景本问卷旨在了解小学生身体健康状况及相关因素，以便为改善他们的健康提供参考。

个人信息请您提供以下个人信息以便我们进行数据分析，请确保填写准确。

1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 就读学校：身体状况5. 您的身高是多少（单位：厘米）？6. 您的体重是多少（单位：千克）？7. 您每天的运动时间是多少（单位：分钟）？8. 您每天的静坐时间是多少（单位：小时）？饮食惯9. 您每天吃水果和蔬菜的种类和数量是什么？10. 您每天摄入的饮料种类和数量是什么？11. 您每天摄入的零食种类和数量是什么？睡眠状况12. 您每天晚上的睡眠时间是多少（单位：小时）？13. 您是否经常遇到入睡困难或睡眠质量不佳的情况？是/否身体状况评估14. 您是否经常感到疲劳或乏力？是/否15. 您是否经常感到头晕或头痛？是/否16. 您是否经常感到胃部不适或消化问题？是/否17. 您是否经常感到焦虑或压力？是/否健康知识和行为18. 您是否了解合理膳食的概念和内容？是/否19. 您是否知道每天需要进行一定时间的体育锻炼？是/否20. 您是否知道保持良好的睡眠对身体健康的重要性？是/否健康问题咨询21. 您是否有任何健康问题或疑虑？请简要描述：结束语非常感谢您参与本次调查！您的回答将有助于我们更好地了解小学生身体健康状况，并采取相应措施改善他们的健康。

您提供的个人信息将仅用于研究目的，不会透露给任何第三方。

如有任何问题，请联系我们。

谢谢！---请将填写完毕的问卷发送至：[邮箱地址] 或提交至学校办公室。