公众意见调查表
公众意见调查问卷表
本表是对本项目环境保护公众参与，征询民众意见的调查表，请您们按照自己的意愿填写，谢谢！
姓名
性别：
□男□女
联系方式
年 龄
□20岁以下□20-30岁□30-40岁□40-50岁□50-60岁□60岁以上
4
项目所在地目前已有的工程项目是否已经对您造成了不利影响？
□是□没有影响
5
您认为该项目的建设对本地整个区域范围内环境（可能）的影响是：
□空气污染加剧□地表水水污染加剧□噪声污染增强□生态破坏
□不会造成不利影响
6
您认为该项目的建设的对本地区社会经济（可能）的影响是：
□促进经济发展□就业增加□个人收入增加□其它
7
您对该项目建设中最关注的问题是:
□环境保护□就业机会□收入增加
8
您对该项目在当地建设的态度：
□支持□无所谓□反对(请在第9项中注明反对理由，若您选择反对本项目，而未填写反对理由，本调查将视为无效调查样本！)
9
您对本项目的环境保护工作有什么建议和要求？
居住/工作地
本项目周边□
文化程度
□大学及大学以上□大专□中学□小学
职业
□工人□农民□学生□教师□机关干部□个体经营□其它
1
您是否听说过本项目？
□听说过□没有听说过
2
您对您所在地的环境质量现状感觉：
□满意□基本满意□不满意
3
您认为项目所在地的主要环境问题及来源是？
□大气污染□地表水污染□地下水污染□噪声□生态破坏□其它
建设项目周围居民公众意见调查表12
项目联系人：xxx电话：
环境影响评价单位：深圳市银台环保工程技术有限公司
负责人：xxx
电话：
建设项目周围居民公众意见调查表
项目
概况
深圳市XXX公司位于深圳市XXX，项目主要经营量贩式KTV。项目共设有32间包房，其中小房20间，中房8间，大房4间，共设有卡拉OK音响32套。项目不设迪斯高及舞厅，不设厨房，不从事餐饮服务。
项目生产过程中主要的环境影响问题是经营过程中音响设备产生的噪声、顾客及员工的生活污水、生活垃圾等。针对各种污染物本项目拟采取相关措施进行治理。如：噪声方面主要通过对卡拉OK包间进行了消声、吸声、隔声等专业设计；墙体采用吸声材料、增加隔音棉、使用隔声板，采用吸声吊顶同时加设隔声材料并于地面铺上地毯进行减振降噪；KTV歌房密闭，不设窗户，并对门进行隔声、吸声处理；包厢里的音响设备摆放的位置，也必须离开墙体，采用专业音响支架把音箱悬空，避免音响产生的低频震动通过墙体向上传；严格控制营业时间等。生活污水经化粪池处理后通过截污系统截入坪地横岭污水处理厂进行后续处理；生活垃圾分类收集由环卫部门统一处理。
无□轻微□可以接受□较大□
水环境污染
2、项目建设、运营过程中产生的废水对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
大气环境污染
3、项目建设、运营过程中产生的废气对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
声环境污染
4、项目建设、运营过程中产生的噪声对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
总的说来，项目排放的污染源强不大，处理达标后对周围环境质量影响均很小，不会影响到周围的居民，因此，报告要求建设单位采取一定的环保治理措施削减排放的污染源，确保污染物达标排放。评价结论认为，项目营运期环境影响程度可以接受的。
表公众意见表【模板】
基本
情况
姓 名：
年 龄：□18～35岁
职 业：□公务员
文化程度：□大学及以上
单位或住址：
性别：□男
□36～50岁
□工人
□高中以上
□女
□50岁以上
□农民
□初中
联系电话：
□科技工作者 □其他
□小学及以下
项
目
概
况
项目名称
河钢乐亭钢铁有限公司200吨脱磷炉项目
建设单位
河钢乐亭钢铁有限公司
□不合理
7
您对该项目建设所持态度
□赞同
□不关心
□不赞同
您对该项目建设有何具体建议
如果您对6、7条持反对意见请说明理由
建设地点
河北乐亭经济开发区—河钢乐亭钢铁有限公司厂区内
建设规模
项目建成后，不新增炼铁、炼钢产能，年处理脱磷铁水能力278万吨。
建设内容
在1#2922立方米、2#2922立方米高炉系统后，一炼钢车间1#200吨、2#200吨转炉系统前，建设1座200吨脱磷转炉。同时配套建设上料及投料系统、汽化冷却系统、除尘系统、储运系统、燃气供应系统、给排水系统、供配电及电气传动系统、自动化控制系统等公辅设施。
调
查
内
容
1
您对环境问题的关心程度
□很关心项目了解的途径
□信息公示
□其它
3
您对本项目的了解程度
□了解
□一般
□不了解
4
您认为该项目实施对环境可能造成的主要影响
□大气污染
□水污染
□噪声
□固废
5
您认为该项目对当地经济发展的作用
□很明显
□一般
□不清楚
公众意见调查表填写要求
公众意见调查表填写要求：
1、六旺公众参与共100份：西赵落村20份，东赵落村40份，杨寨中村、小陈村20份，大陈村10份，玉王村10份
方圆公众参与共100份：东赵落村30份，玉王、周庄村20份，吴寨村10份，长西、长东村30份，杨寨中村、西村等10份；
2、姓名、电话必须真实有效，居住地填写以上村庄名称（只填村庄，不填所属乡镇即可）
3、职业可以填写：农民、工人、军人、教师、医生……
4、调查内容的施工期里：是否有扰民现象或纠纷必须在“没有”上打“√”；是否发生过环境污染事故必须在“没有”上打“√”；其他可以在“没有影响”、“较轻影响”或“满意”、“基本满意”打“√”，千万不要在“影响较重”或“不满意”上“√”。
5、您对该项目的建设还有什么建议和意见一栏，如若无意见和建议就不必填写。
彭州工业集中发展区规划环境影响跟踪评价公众意见调查表
单位名称
单位人数
单位地址
联系电话
简介：
“彭州工业集中发展区”总占地面积为11.9km2，四至范围为：北起天府路，南面、东面均至城市总体规划确定的城区边缘，西面至迎宾大道（沙西线连接线）。彭州工业集中发展区是《成都市人民政府关于切实做好工业集中发展区和工业点布局落实工作的通知》“成府发【2005】52号”文确定的全市21个工业集中发展区之一，园区以医药化工工业、轻工业、家具制造工业、机械制造工业、塑料制品工业为主导的工业区。2008年四川省环保厅以川环建函[2008]697号文出具了《彭州市工业集中发展区规划环境影响报告书》的审查意见。
贵单位对彭州工业集中发展区采取的环境管理措施是否满意
□满意□不满意□无所谓
根据贵单位掌握的情况，周边是否存在其他企业对本单位生产生活造成影响
□比较大□有一些□无影响
从环保角度出发，贵单位对彭州工业集中发展区的建设发展持何种态度，简要说明原因
□坚决支持□无所谓□反对
贵单位对彭州工业集中发展区环保方面有何建议和要求？
水污染来源: □工业废水□生活废水□农药化肥□其他
噪声来源: □工业噪声□交通噪声□生产噪声□其他
垃圾来源: □建筑垃圾□工厂垃圾□生活垃圾□其他
其它污染来源:
贵单位认为彭州工业集中发展区成立几年来当地环境质量是
水环境质量: □有好转□略有好转□未变化□变差
空气环境质量: □有好转□略有好转□未变化□变差
彭州工业集中发展区成立至今已超过5年，为了摸清园区建设发展历年来对周围环境产生的影响程度及影响因素，园区基础设施及环保措施的建设与执行情况，探讨园区后续发展的环境空间，按照《中华人民共和国环境影响评价法》、国务院第559号令《规划环境影响评价条例》以及四川省环保厅川环函[2008]697号“关于《彭州市工业集中发展区规划环境影响报告书》审查意见”等要求，彭州市工业集中发展区需开展规划环境影响跟踪评价工作，请贵单位提出宝贵的意见和看法，谢谢！
巴彦宝力格矿区总体规划环境影响评价公众意见调查表.
对水资源的压力：较小□较大，但可接受□极大，不可接受□
对草地的压力：较小□较大，但可接受□极大，不可接受□
对居民生活质量的影响：明显改善□影响不大□降低□
5、您是否支持矿区的开发：支持□基本支持□无所谓□反对□
6、您对该本规划实施有什么建议和顾虑？
3、您认为矿区总体规划实施对当地经济发展有何影响：有利影响较大□影响不大□阻止□
4、您认为矿区总体规划实施对矿区环境造成何种影响：
对环境空气质量的影响：较小□较大，但可接受□极大，不可接受□
对地表水环境质量的影响：较小□较大，但可接受□极大，不可接受□
对生态环境质量的影响：较小□较大，但可接受□极大，不可接受□
7、您认为矿区现在最主要的保目标和对象是什么？
8、您对矿区污染防治和生态减缓措施有哪些好的建议？
巴彦宝力格矿区总体规划环境影响评价公众意见调查表
姓名
性别
男□女□
民族
年龄
工作单位
职务、职称
电话
家庭住址
文化程度
小学□初中□高中□中专□大学□硕士以上□
职业
农民□工人□公务员□商业人员□技术人员□教师□学生□其它□
调查内容：
1、您认为目前矿区的环境状况怎样？很好□较好□一般□较差□很差□
2、您认为矿区目前存在的主要环境问题是什么？空气污染□水体污染□噪声影响□生态恶化□草地破坏□其它□
公众意见调查表[001]
![公众意见调查表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/9269269a31126edb6e1a100c.png)
空气污染
水污染
固废污染
水生生态破坏
6、您对港区的开发、港口的建设较为担忧的问题是
噪声空Biblioteka 污染水污染固废污染
水生生态破坏
占地赔偿问题
经济发展问题
7、您希望用何种方式降低您生活区域附近的港口可能产生的环境影响
不建设
调整规划地点
建设同时采取适当环保对策
8、您认为潮州港的发展会对本地的经济发展影响如何
积极促进
公众意见调查表
姓名
性别
年龄
学历
单位
职务
1、您是否了解潮州港目前发展的现状
了解
了解部分
不知道
2、您是否了解潮州港总体规划的相关内容
了解
了解部分
不了解
3、您是否支持潮州港总体规划发展目标和规划方案
支持
反对（注明理由）
4、您认为您所在的港口建设及港区发展对其周围环境的影响程度如何
显着影响
影响不大
不影响
5、这种环境影响主要体现在哪些方面（多选）
影响不大
消极阻碍
原因
9、潮州港总体规划的实施可能对您的生活造成哪些有利的和/或不利的环境影响
10、针对对港口建设中您所担忧、关心的问题，谈谈您的解决的建议、意见和要求
11、在总体规划的制订和实施中应首要解决的问题是什么
12、您期望总体规划的环境保护工作最终要实现的目标是什么
其他意见和建议：
2011年 月 日
公众意见表
填表日期年月日
项目名称
南宁市青秀区伶俐水厂邕江饮用水水源保护区划定方案
一、本页为公众意见
与南宁市青秀区伶俐水厂邕江饮用水水源保护区划定方案有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx路xx号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx村（居委会）xx村民组（小区）是否同意公个人信息（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
关于公众意见调查表填写的说明.
关于“公众意见调查表”填写的说明
各位参与调查社会公众：
您的意见很重要，我们将在《彬长矿区高家堡煤矿及选煤厂建设工程环境影响报告书》修改完善过程中充分考虑您的意见和要求，为便于与您沟通，请您将“公众参与意见调查表”中的个人信息填写全面，我们承诺：您的个人信息归您所有，未经您的许可，我院不会泄露您的信息资料。
谢谢！
陕西政通煤业有限责任公司、煤炭科学研究总院西安研究院
高家堡煤矿及选煤厂建设项目环境影响评价项目组
二○○九年九月五日
公众意见调查表
陕西正通煤业有限责任公司煤炭科学研究总院西安研究院。
公众调查表档案表
公众意见调查表档案（）
填报要求：姓名年龄身份证号村里地址手机号（以上信息必须真实电话必须打的通）统一用中性笔黑色填写日期空着不填
可能询问内容：
1. 您是***吗？答：是
2.颖泰化工需要建设环保提升项目您知道（了解）吗？
答：了解。
3.颖泰化工对建设环保提升项目对您的生活是否有影响？
答：没有或者无、没影响。
（任填一个）
填报要求：姓名年龄身份证号村里地址手机号（以上信息必须真实电话必须打的通）统一用中性笔黑色填写日期空着不填
可能询问内容：
1. 您是***吗？答：是
2.颖泰化工需要建设环保提升项目您知道（了解）吗？
答：了解。
3.颖泰化工对建设环保提升项目对您的生活是否有影响？
答：没有或者无、没影响。
（任填一个）。
公众参与调查意见表
利欧（大连）泵业有限公司拟在旅顺长城街道黄家村（畅顺路19号）购置工业用地（90813.1m2）从事工业泵加工业务。
该工程分期建设，本次一期工程投资14800万元，建设一幢厂房、一幢办公楼及一个门卫，规划建筑面积12597m2。
形成年产3150台/7605t石化泵的生产能力。
项目名称：利欧（大连）泵业有限公司新建厂房项目
建设单位：利欧（大连）泵业有限公司
项目性质：新建
建设位置：旅顺长城街道畅顺路19号
二、主要污染物排放及控制情况
废气：包括喷漆有机废气、焊接烟尘、切割烟尘等。
喷漆有机废气经过滤棉+活性炭吸附净化装置治理达标后通过不低于15m排气筒有组织排放；焊接烟尘及切割烟尘经移动式烟尘净化装置治理后车间内排放。
废水：清洗废水不自行处理，作为外委有资质公司处理；生活废水经化粪池厌氧分解后进三涧堡污水处理厂集中处理。
噪声：各类机加、装配设备及风机等辅助设备噪声采取消音、隔音、减振处理，确保生产噪声传播至厂界处满3类噪声排放标准。
固体废物：机加工产生的废切削液、废砂轮、磨削废油（渣）、废机油、废油抹布；喷涂产生的废过滤棉和漆渣、废活性炭、废油漆桶；全部为危险废物，委托有资质厂家处理。
钢材边角料等回收利用，生活垃圾委托环卫部门清运处理。
二、被调查人基本情况
7.您对该项目的环境保护工作有何建议？。
公众意见调查表
个人信息
姓名
性别
年龄
职业
居住地区
项目名称
该公司试生产期间对您生活、工作有
无影响
没有影响
影响较轻
影响严重
该项目试生产期间有没有因污染事故
而与您发生污染纠纷
没有
发生过
/
该公司外排噪声对您工作、生活影
响程度
没有影响
影响较轻影ຫໍສະໝຸດ 严重您对本工程环保执行情况的总体态度
满意
基本满意
不满意
其他
意见
和建议
填表说明
1、本表适用于项目建设区周围居住的 18-65 岁公民，职业、文化、民族不限；
2、提出合理的建议，以便为政府决策提供更多的依据。请在意见征询一览表中用钢笔（或圆珠笔）在您认为合适的或与您意见相近的观点上打“√”。
公众个人意见调查表 (模板)
9.项目试运期，是否有乱排乱放等违反环保规定的情况？
□有□没有□没注意
10.你对项目建设的总体态度是？
□满意□基本满意□不满意□无所谓
11.其它意见
工程的建设一般都会对周围的自然和社会环境产生有利和不利的影响，从而直接或间接的影响该处公众的利益。公众出自各自的厉害关系，会对该工程不同的态度和观点。通过公众的意见调查，可以定性的了解项目在不同时期存在的各方面的影响，并配合现场勘查、现场检测、文件资料核实工作，检查环评、设计及批复所提环保措施的落实情况，同时有助于明确和分析运营期公众关心的热点问题，为改进已有环保措施和提出补救措施提供基础。
当你阅读以上项目概况后，请回答一下问题，你的意见很重要，谢谢！
1.你认为此项目建设的有利方面表现在：
□促进区域经济发展□增加就业岗位□其它
2.施工期间，有没有对周围的居民造成影响？
□有□没有□没注意
3.施工期对你最大的方面是？
□施工废水□噪声□灰尘□其它
4.你对该项目采取的废气环保处理措施是否满意？若不满意，有何建议和要求。
项目主体工程组成情况表
序号
主体工程
占地面积（m2）
1
联合产房
12464.4
2
质检中心
594.58
该项目生产过程中使用锅炉、热风炉等动力设备，项目产生的烘干、破碎等废气配套了重力除尘器、文丘里洗涤和喷淋除尘设备；锅炉配套安装了水膜除尘；在投料过程中产生少量的粉尘，均在车间内。项目产生的生产废水全部回用，不外排；产生的生活污水经过化粪池后，排入污水储存池，定期由环卫公司清运处理，不外排。项目产生的煤渣外售制砖，沉淀池废渣返回生产，不外排。项目产生噪声的设备采取了基础减震等措施。
8.项目运营期，产生的废渣是否对贵单位造成影响？
公众意见调查表
□非常好□好□一般□不好
六、项目建设生产噪声、煤矿运营废气对您的日常生活影响程度（画√）
□很大□一般□轻微□无影响
八、煤矿用水对您的日常生活影响程度（画√）
□很大□一般□无影响□不知道
九、煤矿运营对当地地下水影响程度（画√）
□很大□一般□无影响□不知道
十、煤炭露天开采挖掘、排土对生态环境的破坏程度（画√）
□很大□一般□无影响□不知道
十一、您对该工程环保工作的总体态度（画√）
□满意□基本满意□不满意□无所谓
十二、您认为哪些方面还需要改善：
再次感谢您的合作，祝您生活愉快！
公众意见调查表
尊敬的女士/先生：
首先感谢您对本次调查活动的积极参与和大力支持。您的意见和建议对本工程的完善和管理都很重要。因此，请您仔细阅读下表中的各项内容，并请在您认可的内容前上画上√。多谢您的合作！
姓名
性别
男□女□
年龄
填表时间
文化程度
小学□初中□高中□中专□大学□硕士以上□
职业
农民□工人□职员□干部□教师□学生□科技人员□
住址
一、煤矿建设对当地经济有何影响：（画√）
□有利□不利□无影响□不知道
二、您认为项目建设对生态环境破坏程度：（画√）
□很大□一般□不大
三、您对工程生态恢复是否满意（画√）
□满意□不满意□无所谓□不知道
四、项目建设对您生活影响最大的是：（多选，画√）
□施工扬尘□废水排放□噪声污染□占用土地
□生态环境破坏□其它□不清楚
公众调查意见表
公众调查意见表（个人表）被调查人姓名年龄性别职业单位或住址与本项目距离方位联系电话工程概述: 兹有长兴超越动力科技有限公司年组装300万只密封型免维护铅酸蓄电池搬迁项目。
企业原名为长兴超越蓄电池厂，位于长兴县虹星桥镇午山村，现搬迁至长兴经济开发区城南工业功能区（吴山乡三矿村），项目占地60亩，建设厂房及辅助用房42000平方米。
现特就该项目的建设征询您的意见，谢谢您的配合！序号调查内容态度（请打“√”选择）1 对该项目的了解程度了解听说过不了解2 您认为该项目在建设过程可能引起什么环境问题废水废气废渣噪声生态3 该项目实施是否会促进当地社会经济发展及增加劳动就业机会是不会很难说4 项目污染源如能达标排放，则对您的影响程度有影响基本没有没有5 对项目建设的态度支持无所谓反对6 项目建设中应注意的环境保护问题（可选多项）水土保持及绿化废气治理噪声治理废水治理固废处置7 其他意见或建议：被调查人签名：时间：年月日公众调查意见表(团体表)被调查单位或团体名称单位性质单位人数联系电话与本项目距离方位工程概述: 兹有长兴超越动力科技有限公司年组装300万只密封型免维护铅酸蓄电池搬迁项目。
企业原名为长兴超越蓄电池厂，位于长兴县虹星桥镇午山村，现搬迁至长兴经济开发区城南工业功能区（吴山乡三矿村），项目占地60亩，建设厂房及辅助用房42000平方米。
现特就该项目的建设征询贵单位的意见，谢谢您的配合！序号调查内容态度（请打“√”选择）1 对该项目的了解程度了解听说过不了解2 认为项目上马后对周围环境影响最大的因素是什么废水废气废渣噪声3 项目实施对本地区的经济发展是否有利非常有利一般不利4该项目是否符合国家相关产业政策非常符合一般不符合5 对项目选址有何看法可以不合适无所谓其他意见和建议：6被调查单位（盖章）（或代表人签名：）时间：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身பைடு நூலகம்证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
甘肃省西和县中宝矿业有限公司选矿厂技术改造工程项目环境影响评价公众意见表
填表日期年 月 日
项目名称
甘肃省西和县中宝矿业有限公司选矿厂技术改造工程项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）