血液透析记录单

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血液透析记录和资料保管制度

血液透析记录和资料保管制度
一、血液透析应考虑实名制登记管理、建立完整的记录,包括有效的证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

二、血液透析病历包括:首次透析病历志、每次透析记录单、化验单、平时用药记录、透析治疗病情知情同意书、透析器重复使用知情同意书等据病情所需要的其他知情同意书。

三、填号透析记录应用钢笔或圆珠笔,不得涂改:特殊情况需改动,需用单横线划掉,并在旁边签字或盖章。

四、认真填好每一次记录、操作者签名。

五、认真及时记录患者透析过程中的监测、观察的病情变化及特殊的治疗。

六、透析记录单应专人保管、定期装订归档、并保存5年以上。

七、血透室所有院内、外有关资料文件由护士长传达后保存归档。

八、有条件的要利用电子病历进行资料管理。

血液透析病历书写

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6
血液透析病历内容
一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
a7Biblioteka 血液透析病程每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
a
8
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结
a
9
血液净化医生记录内容
病人一般资料透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药物医嘱
a
10
血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结
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11
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期滤器选择置换液配方抗凝剂参数设定补充说明
a
12
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录时间生命体征治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）压力监测出入量临床表现医嘱调整
血液净化病历书写
a
1
书写病历重要性
是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管
理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中
职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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2
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺

血液透析病历及治疗记录单的书写管理

血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。

对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。

月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。

血液透析病历书写

血液净化病历书写
精品
书写病历重要性
是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术
水平、管理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护
理工作中职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重
要依据；在医疗保险Leabharlann ，是相关医疗付费的依据。精品
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺
一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
精品
血液透析病程
每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况
精品
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结
精品
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
精品
血液透析病历内容
病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书
精品
血液透析病历内容
精品
血液净化医生记录内容
病人一般资料透析模式、时间、脱水量抗凝剂透前血压、脉搏药物医嘱
精品
血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
精品
内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结

血液透析病历书写

2
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺
精选2021版课件
3
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序
抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
精选2021版课件
5
血液透析病历内容
病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书
精选2021版课件
6
血液透析病历内容
一般资料
主述现病史既往史查体诊断及医师签名
精选2021版课件
7
血液透析病程
11
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期滤器选择置换液配方抗凝剂参数设定补充说明
精选2021版课件
12
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录时间生命体征治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在规定的时间内完成
精选2021版课件
4
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
量）压力监测出入量临床表现医嘱调整
精选2021版课件

表33.血液净化中心血液透析记录单

治疗护士：
医生：
安徽省庐江县人民医院
时间
血压
mmHg
脉搏
次/min
呼吸
次/min
机温
℃
肝素
血流量静脉压跨膜压超滤量
ml/min ：□顺利 □不顺利（动、静脉端）。原因：□局部血肿淤血 □瘢痕 □血管条件差。流量不足：□有 □无；血肿：□无 □有穿刺者签名： × cm，动脉穿刺针，静脉穿刺核对者签名：针，
上机者签名：
下机拔针：□顺利 □不顺利（动、静脉端）。原因：□压迫不当 □内瘘压力大 □凝血功能差渗血：□有 □无；血肿：□无 □有杂音：□强 □弱 □无；中心静脉置管：渗血：□有 □无；感染：□有 □无治疗小结：脱出：□有 □无；上机者签名： × cm，患者离开时内瘘振颤：□强 □弱 □无；下机者签名：导管功能不良：□有 □无；核对者签名：
安徽省庐江县人民医院
血液净化中心血液透析记录单
住院号：科室：床号：日期：年月日年龄: 岁透析次数：次诊断： mmHg 脉搏：次/min 呼吸：次/min 体温： ℃ h mg 维持量 mg 时设定透析时间抗肝素首量干体重 kg 间实际透析时间 h 凝低分子肝素（）方无肝素设定脱水量 ml 透前体重 kg 体重法其他透后体重 kg 实际脱水量 ml 尿量 ml/日；水肿: □有 □无；心衰: □有 □无病人情况出血倾向： □有 □无病情评估：透析器：型号：完好 □是 □否；有效期内 □是 □否透析机型号：□费森尤斯 □金宝透析液成分：钠 mmol/L，钙 mmol/L，碳酸氢根 mmol/L；流量 ml/min 血管通路内瘘（左上肢右上肢）临时导管（颈内V 股V）永久导管透析方式 □HD □HDF □HDP □UF □HFHD 其他：置换液量：前 L 后 L 时间医嘱内容医生签名执行时间护士签名姓名: 性别: 透析前情况：血压： /

血透室护理记录单书写规范的总结

血透室护理记录单书写规范的总结在血液透析治疗的过程中，护理记录单是非常重要的工具。

一份规范的护理记录单可以有效地记录患者的情况，为医护人员提供必要的参考。

本文将总结血透室护理记录单书写规范的重点内容。

1. 书写清晰护理记录单的书写应该清晰、整洁、易于阅读。

字迹要工整，避免涂改，以免造成误解。

每一项内容都要按照规范的格式填写，确保信息的准确性。

2. 确保完整性在填写护理记录单时，要确保所有必要的信息都被包括进去。

例如，患者的基本信息、血透过程中的关键数据、医嘱执行情况等。

任何关键信息不可遗漏，以保证全面的护理记录。

3. 专业术语正确使用在书写护理记录单时，应该使用正确的专业术语，避免使用含糊不清或不准确的表达方式。

这样可以确保医护人员之间的沟通准确无误，避免因理解不同而导致的错误。

4. 书写规范遵循血透室护理记录单的规范格式进行书写。

将不同内容区分清晰，如患者基本信息、用药情况、透析过程记录等，便于后续查阅和分析。

同时，书写要简洁明了，不要出现冗长的描述或无关信息。

5. 及时更新和归档护理记录单是医护人员了解患者情况的重要依据，因此要及时更新。

透析过程中的关键数据和重要事件要立即记录，确保信息的及时性。

同时，护理记录单要定期归档，便于后续回顾和总结经验。

在血透室的护理工作中，规范的记录和书写是非常重要的。

只有做到指导准确，内容完整，表达清晰的书写记录，才能为患者提供更好的医疗服务，确保血透过程的安全顺利进行。

希望通过对护理记录单书写规范的总结，可以提高医护人员的记录水平，为患者的治疗和护理提供更好的支持。

血液透析病历书写

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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录时间生命体征治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤
量）压力监测出入量临床表现医嘱调整
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谢谢
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使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼
要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在规定的时间内完成
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病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。
避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转
2
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实真实 —— 实事求是准确 —— 准确无误及时 —— 及时到位完整 —— 完整无缺
精选版课件ppt
3
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序
精选版课件ppt
10
血液透析护理记录内容
时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量
肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名
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内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结
11
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期滤器选择置换液配方抗凝剂参数设定补充说明
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8
血液透析记录单内容

血液透析(滤过)记录表单

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时间
医嘱执行记录
执行
核对
上次透后体重
kg
透前体重
kg
体重增加量
kg
干体重（DW）
kg
较干体重增加量
kg
净脱水量
ml
透后体重
kg
本次透析体重下降量
kg
治疗小结：
医师签名：护士签名： /
医师签名：
透析机：
透析（滤）器：
透析液：
血管通路：□内瘘 □长期静脉导管 □临时（颈、股）静脉导管 □其它穿刺者：
治疗过程记录
时间
透析参数
生命体征
治疗中病情变化
TMP
mmHg
静脉压
mmHg
血流量
ml/min
脱水量
ml
T
℃
HR bpm
R bpm
BP mmHg
SpO2
%
时间
记录
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血液透析（滤过）记录表单
治疗日期：20年月日
姓名性别透析机号
上机前病情：□无特殊 □出现：
治疗方式：□HD□HDF（□前稀释□后稀释，置换量：ml） □其它：
治疗时间：小时分
治疗抗凝：□低分子量肝素：U；□普通肝素：首剂mg追加mg/h总量mg；□无肝素；□枸橼酸
处方脱水量：ml；透析液流量：ml/h

血液透析病历范文

血液透析病历
患者信息：
姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
病历号：XXXXXXXXXXXX
病情概述：
[XXXXX]因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）入院，需要进行规律性血液透析治疗。

实验室检查：
- 尿素氮：XXmmol/L
- 肌酐：XXXXμmol/L
- 钾：XXmmol/L
- 钠：XXmmol/L
- 钙：XXmmol/L
- 磷：XXmmol/L
治疗方案：
1. 血液透析治疗，每周三次，每次4小时。

2. 药物治疗：纠正贫血、降低血压、治疗并发症等。

3. 饮食指导：控制水、盐、钾、磷等摄入量。

4. 运动康复：根据病情逐步增加运动量。

5. 心理支持：提供心理疏导和支持。

治疗过程记录：
1. XXXX年XX月XX日：患者开始接受规律性血液透析治疗，初始阶段每周三次。

2. XXXX年XX月XX日：患者血液透析治疗过程中出现低血压症状，调整治疗方案为每周四次。

3. XXXX年XX月XX日：患者病情稳定，调整血液透析治疗方案为每周三次。

4. XXXX年XX月XX日：患者复查结果显示肾功能指标明显改善。

5. XXXX年XX月XX日：患者恢复至每周两次血液透析治疗，以进一步减轻肾脏负担。

6. XXXX年XX月XX日：患者出院，继续接受门诊规律性血液透析治疗。

注意事项：
1. 患者应遵医嘱按时进行血液透析治疗，并定期复查肾功能等指标。

2. 患者应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动等。

3. 若出现任何不适症状，应及时就医。

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血液透析(滤过)记录表单

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