肝性脑病分析

肌肉运动
氨
氨的形成
H+
NH3
毒性大
OH- NH4+
能透过
血脑屏障 入血
PH=6 NH4+
NH3
毒性小 不能透过 血脑屏障
入肠
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氨的代谢 合成尿素，经肾脏排泄 合成氨基酸 肺部呼出
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氨的代谢
合成尿素 在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨 酸和谷氨酰胺
血氨增高的原因 主要是氨的生成过多和代谢清除减少所致。
临床表现由轻到重：
昏迷
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性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
昏睡
○临床表现
一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将 肝性脑病由轻到重分为4期。
二期（昏迷前期）
一期（前驱期）
以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现
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轻度的性格改变和行为异常
定向力和理解力减退 睡眠障碍
○GABA/BZ复合体学说
GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质 GABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高 大脑突触后神经元的GABA受体增多
（GABA／BZ）复合体
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○色氨酸
正常情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时清 蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对清蛋白的竞争性结合， 造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大 脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经
氨中毒学说
此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊 乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流
性脑病的重要发病机制。
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氨的形成
及道血 心、氨 肌肾主 产、要 生骨来 的骼自 氨肌肠 。
胃肠道是氨进 入身体的主要 门户
尿素
血氨的主要来源
肠菌尿素酶 氨
蛋白 肠菌氨基酸氧化酶 氨
谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 氨
血氨生成过多
内源性
外源性
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肾前性和肾性氮质血症时：血中大量的尿素弥散至肠腔 转变为氨，再进入血液。
肝衰竭时，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直 接进入体循环，使血氨升高。
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氨对中枢神经系统的毒性作用
1、氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起 高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不 足，不能维持正常功能。
无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或） 电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，过去称为亚临床或隐性 肝性脑病（subclinical or latent HE），目前主张称为轻微肝 性脑病（minimal HE）较合适。
TIPS
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一、病因和发病机制
病因 各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见
2、氨在大脑的去毒过程中，需消耗大量的辅酶、 ATP、谷氨酸等，并产生大量的谷氨酰胺。该物质 是一种有机渗透质，导致脑水肿。谷氨酸是大脑的 重要兴奋性神经递质，缺少使大脑抑制增加。
3、氨是一种具有神经毒性的化合物，可致中枢神 经系统直接损害。
假性神经递质 兴奋性神经递质 多巴胺/去甲/谷氨酸/乙酰胆碱/门冬氨酸 抑制性神经递质
扑翼（击）样震颤
肌张力增高，腱反射亢进
病理反射多阴性
巴彬斯基征阳性
脑电图多正常
脑电图有特征性改变
三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱
四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒
肝性脑病临床分期的主要表现
分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图
一期 轻度性格改变 +
+ 多正常
行为失常
二期 意识错乱睡眠
错乱行为失常 +
+ 特征性
三期 昏睡精神错乱 +
+ 异常
四期 昏迷
-
降低 明显异常
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以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因 病情发展或 治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经 系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失 调、锥体束征阳性或截瘫。
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5-HT/γ-氨基丁酸
正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。肝衰竭 时，芳香族氨基酸，在肝脏清除障碍而进入脑组织，形成 假性神经递质。导致神经传导发生障碍，出现意识障碍或 昏迷。
苯丙氨酸 （肠内） 苯乙胺
苯乙醇胺
肠菌脱羧酶
脑 β-羟化酶
酪氨酸
酪胺
β-羟酪胺
单胺氧化酶
（鱆胺）
（肝内）清除
部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起 急性或爆发性肝功能衰竭
重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 总之各种肝病的终末期.
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一、病因和发病机制
诱因
1.上消化道出血 2.高蛋白饮食 3.大量排钾利尿和放腹水 4.催眠镇静药和麻醉药 5.便秘 6.感染 7.其他 尿毒症、外科手术和低血糖等因素。
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一、病因和发病机制
发病机制
其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础：是由于肝细胞功 能衰竭和门-腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来 自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧支进入体 循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。关于肝性脑病 发病机制的学说主要有： 氨中毒学说 假性神经递质 GABA/BZ复合体学说 色氨酸 锰的毒性
递质，参与肝性脑病的发生。
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○锰的毒性
锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外， 肝病时锰不能正常排出并进入体循环，并在大脑中积聚产生毒 性。
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○临床表现
肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害 的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病 常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明 显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝 性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或） 门体分流术后的病人，由于大量门体侧枝循环和慢性 肝衰竭所致，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突 出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道 出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表 现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。
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肝性脑病
( ) HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE
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一、定义
过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中 枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行 为失常和昏迷。
如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门—腔静脉侧枝循环所 致，则称为门体分流性脑病（portal-systemic encephalopathy,PSE）。