胆系疾病总结

胆囊疾病

【重要解剖概念】

1.胆总管分为：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。其中，十二指肠上段胆总管直径

在10mm以内，超过12mm时，称胆总管扩张；胰腺段多穿过胰腺实质

2.肝十二指肠韧带内，肝固有动脉位于胆总管内侧、门静脉前方，在其未入肝门前，分为左、右肝动脉。

3.胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管）

【胆系疾病的诊断方法】

1.经皮肝穿胆道造影（PTC，percutaneous transhepatic cholangiography），结合胆管插管引流时称PTCD。此法

广泛地应用于对黄疸病人的鉴别诊断，以及对胆管狭窄、梗阻、肝内胆管结石、胆道肿瘤等的定位。

2.经十二指肠内镜的逆行胰胆管造影（ERCP，endoscopic retrograde cholangiopacreaography）。此法可观察十

二指肠粘膜、乳头部的病变，并可选择性地插管至胰管或胆总管内作逆行性造影。

3.超声：胆系疾病的首选检查，尤其对胆囊结石有效。

4.CT：前者可有平片＋增强＋三维重建。

5.放射性核素肝胆显象：99m-Tc-IDA的衍生物，可被肝细胞摄取并排放至胆道内。一般只用于：

♦急性胆囊炎时的胆囊管梗阻

♦胆肠吻合口狭窄

♦术后胆汁漏

♦胆肠吻合后Roux-Y肠襻淤积

6.选择性肝动脉造影级门静脉造影：一般只用于判断上段胆管癌能否手术切除。

【胆结石】

1.胆囊结石多是胆固醇性结石或以胆固醇成分为主的混合性结石。胆石分为三大类：

♦纯胆固醇或胆红素钙结石

♦含胆固醇、胆红素钙、碳酸钙的混合结石

♦复合结石，指核心为一种结石，外壳由另外成分构成的结石

2.胆石绞痛：

♦常发生于油脂餐之后，或体位经常改变（如长途旅行汽车上的颠簸）时

♦表现为上腹部或上腹中部疼痛，逐渐加剧而致高峰，并持续不断，直到治疗或有时自然减轻。

♦常伴恶心、呕吐。

♦若伴胆道感染，可出现胆绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），也即急性胆道梗阻及急性胆管炎。

3.胆总管结石：

♦可引起胆道梗阻、感染、急性胰腺炎。

♦可看作胆囊结石的胆囊外并发症（<0.5cm的结石易通过弯曲的胆囊管下降至胆总管；>1cm的结石容易嵌顿在胆囊漏斗部）

4.治疗：

♦溶石：鹅脱氧胆酸或其表异构体熊脱氧胆酸（可溶解部分胆固醇结石）

♦体外震波碎石（ESWL，extracorporal shockwave lithotripsy of gallstones）

①.适应症：

有症状的胆囊胆固醇性结石（属阴性结石）

胆囊功能正常

单个胆固醇结石，直径小于5－25mm

2－5个胆固醇结石，直径总和5－15mm

②.禁忌症：

口服法胆囊造影胆囊不显示

胆囊萎缩或壁厚大于5mm

急性胆囊炎或胆管炎

胆道梗阻

急性胰腺炎

合并其它生理或病理情况如妊娠、心血管病、抗凝治疗、肠管粘连覆盖于胆囊前

X线阳性结石

胆囊切除术

①.腹腔镜胆囊切除术：

适应症：有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石

无结石的胆囊外并发症

无严重的胆囊萎缩性病变

需施行胆囊切除术的胆囊息肉样病变

病人全身状况良好者

②.传统胆囊切除术

③.胆总管探查术：

遇有下列情况时应行此术：急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚

胆总管内结石或异物

阻塞性黄疸

从手术探查或术中造影发现肝胆管病变

胆总管显著扩张

胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者

胰头肿大，胆总管明显扩张，有急性胰腺炎病史者

有梗阻性黄疸病史者

【急性胆囊炎】

1.症状：

①.腹痛，油腻食物之后，开始为剧烈绞痛，中上腹部，伴恶心、呕吐，发作过后转变为右上腹痛，

持续性，可放射至右肩或右腰部。结石性急性胆囊炎可有胆绞痛，非结石性急性胆囊炎起病时可能没有明显的绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。

②.随腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染时，出现寒战、

高热，甚至全身感染症状。

③.大多数病人右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。

2.实验室：

①.WBC升高，血清胆红素升高，血清淀粉酶升高，SGOT、SGPT升高，血清碱性磷酸酶升高

②.X线平片，钙质沉着结石影

③.99m-Tc-HIDA扫描，胆囊不显影而胆总管显影（因为急性胆囊炎时一般均有胆囊管梗阻），此法

结果若为胆囊显影，可排除急性胆囊炎

④.超声

3.并发症：

①.胆囊穿孔：临床上对于有胆囊明显肿大、紧张、局部腹膜刺激征明显者，发生急性穿孔可能性大

②.胆囊内瘘：最常见的是胆囊十二指肠瘘

③.急性气肿性胆囊炎：特点是在一般的胆囊管梗阻和急性胆囊炎基础上，胆囊壁血运障碍，组织氧

分压低下，造成一适合产气性厌氧菌如梭状芽孢杆菌生长的环境。临床表现类似一般重症急性胆囊炎，但肝胆区X线平片上，发病24－48小时后，可见胆囊壁增厚并积气，随后，胆囊积气。

4.治疗：

①.度过急性期后择期手术。

②.急症手术指征：急性胆囊炎若发生严重并发症：化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、

败血症、多发性肝脓肿时：

♦寒颤、高热、WBC>20×109/L

♦黄疸加重

♦胆囊肿大，张力高

♦局部腹膜刺激征

♦并发重症急性胰腺炎

♦60岁以上老年病人

【Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎】

1.Oddi括约肌组成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部（乳头部）括约肌。其作用在于调节胆道内压力。

2.是引起“胆囊切除术后综合征”的重要原因

3.间歇期症状一般不明显，进食后，由于胆汁分泌增多，胆囊收缩，但胆管开口狭窄，故出现症状。表现为：

上腹持续胀痛，于饭后加重，并牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面，故主诉常为“对穿”性疼痛，下午至夜间12时以前加重，清晨减轻，进油脂食物后更加重。发作时伴恶心、呕吐，也可有黄疸。

4.诊断：

静脉法胆道造影：静注胆影葡胺

术中诊断方法为不能用F10号橡胶导尿管通过括约肌进入十二指肠，或不能通过直径3mm的胆道探子。

5.治疗：手术

①.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术（若有胰管狭窄，应一并行胰管开口括约肌切开术）

②.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术

③.胆总管与十二指肠或Roux-Y空肠吻合术

【原发性胆管结石症】

1.结石成分以胆红素钙为主

2.肝内胆管结石：临床表现除肝外胆管结石所引起的之外，还有

①.肝区、胸背部深在而持续的疼痛，影响睡眠。

②.可发生急性梗阻性化脓性胆管炎：寒战、发热、一侧肝大、触痛、黄疸可无或较轻、晚期发生败

血症、休克。

③.肝胆管脓肿可穿破至膈下，形成胆瘘，或穿破至肺，形成肝胆管支气管瘘。

④.肝功常呈明显损害：血清转氨酶急剧升高，胆红素、碱性磷酸酶、GGT升高。

⑤.ERCP、B超、CT、PTC（有感染时不能用PTC）

3.治疗：肝叶切除术效果最佳；还可胆管探查取石、胆肠内引流术等

【急性梗阻性化脓性胆管炎，AOSC】

1.临床：上腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压，甚者可有发绀、昏迷。

2.病情分级：I级，单纯AOSC；II级，感染性休克；III级肝脓肿；IV级：多器官衰竭

3.治疗：

①.非手术：主要是为手术作准备，抗休克、抗感染、对症支持（止痛、解痉、纠正脱水、静脉VK/VC）

②.手术：切开胆总管探查并放置T管引流