胸腔闭式引流及护理

• 根据引流物的颜色、量，可以及早发现并发症，以便及时处理。 • 发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等。 • 抢救某些胸部外伤时应用。（急性张力性气胸、肺大泡破裂、
自发性气胸或血胸）
胸腔闭式引流的适应症
自发性气胸，肺压缩大于50%者 外伤性血、气胸 大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者 脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张 开胸术后引流
胸腔闭式引流术及护理
历史回顾
• Gotthard Bulau （1836－1900） • 德国汉堡人，胸腔闭式引流 的创始人。
• “我始终相信虹吸引流的主 要优点是降低了胸膜腔内的 压力，从而使肺能复张。”
胸膜腔有关知识
• 胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜之间形成的密闭腔隙。 • 胸腔内呈负压，有助于 肺组织膨胀、维持肺的通 气和换气功能；增加上下 腔静脉的回心血量。
✓ 缺点：管径细，粘稠的分泌 物易阻塞导管造成引流失败。
2 操作方法和引流部位的改良
• 2．1 Selinger's改良法穿刺
• 穿刺针进入胸膜腔抽取少量液体后，从针孔后端的小孔进入导丝 。拔出穿刺针，顺导丝插入扩张器扩张，拔出扩张器，顺导丝送 入导管，置管12～13 cm后抽去导丝，用注射器抽取积液顺利， 若不通畅，可试用生理盐水快速冲管或略调整导管深度后即可， 尾孔即旋上肝索帽，穿刺点用3M敷贴固定待用。根据需要积液引 流入引流袋或直接用注射器抽出。
• 如有中小气泡溢出，提示肺脏层胸膜有破裂。破裂口不大，通常经24～ 48 h引流可望排气停止。如有大气泡溢出，提示脏层胸膜破裂口较大， 或肺有较严重裂伤。
• 排气停止，如引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。注意肺部听诊,如水 封瓶无气泡溢出则肺部听诊两肺呼吸音基本对称，应考虑肺复张。
3.2.2引流管内液体排出的观察
• 英国胸科协会指导原则推荐通 过完整闭合的胸腔放置胸腔引 流管的安全三角形区域为：背 阔肌前缘，胸大肌侧缘，及沿 同侧乳头解剖位置的水平线。
• 最常用的位置为该三角区内的 腋中线。从该位置越往前，则 增加穿过女性病人乳腺组织的 危险性，胳膊活动时越容易觉 得不舒适。从该位置越靠后， 病人越觉得不舒适，且易在仰 卧位时使引流管打折。
• 搬动患者或更换引流瓶时双重夹闭引流管，以防空气进入。 • 引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，更
换引流装置。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤。
• 维持引流系统密封，随时观察水封瓶玻璃管内水柱波动情况是观察胸 腔负压、判断引流是否通畅的重要环节。
• 术后应每30～60 min挤压引流管1次，防止管口被血凝块堵塞，以保 证有效引流。挤压时先夹闭排液管下端，两手反复同时挤压胸壁近端 引流后开放，使引流液顺利排出。挤压时注意避免牵拉致病人疼痛不 适，对疑有内出血病人，应增加挤压引流管次数，保持通畅，准确及 时反映病情。
2.4 在鼻镜下操作胸腔闭式引流
• 通过此技术可方便、简单的插入胸腔闭式引流管，利用套 管针进行引流且无危险性。
3. 胸腔闭式引流的护理
• 3．1 维持引流系统密封，保持引流管通畅
• 保持半卧位体位，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。水 封瓶长玻璃管没入水中3～4 cm，并始终保持直立。引流管周围用油 纱布盖密。
胸腔闭式引流的禁忌症
• 结核性脓胸 • 肺和整个半侧胸壁粘连绝对禁忌症； • 肝性胸水是闭式引流的相对禁忌症，因为持续引流可导致大量
蛋白质和电解质丢失，最终引起患者死亡；
引流的原理
当胸膜腔内因积液或积气 形成高压时,胸膜腔内的液 体或气体可排至引流瓶内。
当胸膜腔内恢复负压时， 水封瓶内的液体被吸至引 流管下端形成负压水柱,阻 止空气进入胸膜腔。
• 在肋骨上缘作一长约1～2cm的切口，然后用止血钳沿切口与胸壁 垂直方向分开胸壁肌肉直达胸腔内。
• 此时可有气体或液体从胸腔内溢出，立即用另一止血钳钳夹一根 开有侧孔的、内径较粗的胶管，经胸壁肋间切口处插入胸腔内 4～5cm，确定插入胸腔内的深度合适后，将引流管胸腔外部分与 连接水封瓶的另一胶管连接，同时缝合切口管一侧的皮肤切口， 并将缝线与引流胶管固定，外覆以无菌纱布，胶布固定。
气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸
(pneumothorax)
正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在 三种情况下发生：
⑴肺泡和胸腔之间形成破口 ⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通 ⑶胸腔内有产气的微生物
气胸分类
1.闭合性气胸 2.开放性气胸 3.张力性气胸
胸腔闭式引流的目的
• 排除胸内积液积气，调整胸内负压，维持纵隔正常位置，促使 术后肺膨胀。
必须钳闭引流管之后再行操作。
• 引流管浸入水下不得过深或过浅，一般以3-4cm为宜。
胸腔闭式引流并发症
• 引流管位置不当 • 出血（肋间动脉；上下腔静脉及心脏） • 皮下气肿 • 脓胸 • 复张性水肿 • 肋间神经痛和引流管口肺疝 • 各种罕见并发症（Horner综合征；膈肌麻痹；坏死性筋膜炎；
乳糜胸；主动脉压迫）
• 炎性渗液多为淡黄色澄明液。脓液浑浊不难辨认，如兼有臭味 ，可能系大肠杆菌感染。
• 乳糜液为乳白色，其量常>1 000 ml／d。
• 恶性肿寝所致的胸腔积液多为暗红色或褐色。通常不合并感染 。
全肺切除---胸管夹闭：全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以 调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节 胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。
• 皮肤缝线常规术后7天拆除即可。
胸腔闭式引流术注意事项
• 麻醉要充分、操作要轻柔、避免刺激性过强、注意不要损伤肋间 血管神经。
• 胸膜切开不宜过大。安放引流管时要将末端钳闭，待管周密封， 接通水封瓶后方可开放。
• 排气放液不要过快，防止引起纵膈摆动。 • 安管之后病人取半卧位，以利引流。要经常鼓励病人咳嗽及深呼
胸腔引流系统
• 被动引流装置
✓商用单向活瓣（Heimlich活瓣） ✓自制紧急单向活瓣 ✓水封瓶装置
单瓶 双瓶 三瓶
• 主动引流装置（干式吸引装置） • 平衡引流系统（全肺切除后残腔引流） • 胸腹分流（恶性、顽固性胸腔积液、乳糜胸）
单瓶
三瓶
双瓶
水封瓶
一个无菌引流瓶，内装无菌 蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用 带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、 短两根玻璃管分别插入圆孔；长 管应在水面下3-4cm，且保持直立 ，另一端与病人的胸腔引流管相 连，短管作为空气通路。
• 影响引流的因素： 水封瓶:胸部水平下60～100cm，禁高于胸部
管短——咳嗽、深呼吸→胸水回流→感染
管长——扭曲、增大呼吸道死腔→不易引流→影响肺膨胀
3.2 引流物的观察
• 3.2.1 引流管内气体排出的观察
• 腔闭式引流术后，如有气体排出，须观察引流瓶内气泡溢出的程度。病 情稳定后夹管24～48小时，开放夹管者引流瓶仍无气泡溢出应复查胸片 了解肺复张情况。
全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填 充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力， 平时夹闭，根据情况可作短时间开放。注意观察气管有无移位，气管位 置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。气 管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡，此时不予开放引流管；若气管向 术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸 腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压 力增高，此时应及时通知医生采取措施。
胸腔闭式引流管的植入
局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸 膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做2～3CM的切口，依次 切开皮肤及皮下组织
胸腔闭式引流管的植入
用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于 肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同 时切口有液体或气体溢出。
Hale Waihona Puke 胸腔闭式引流管的植入立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔; 侧孔位于胸腔2～3CM.
吸以促进肺早日复张。 • 每天观察记录每小时或者24小时引流液量，引流液性质及其变化。
• 要经常注意引流瓶内有无气泡溢出，引流管内水柱有否波动，水 柱有波动并随呼吸上下移动，说明引流管通畅。
• 术后要经常挤压引流管以保持管腔通畅，防止堵塞、扭曲、受压、 脱出、漏气。
• 引流管胸内、胸壁、胸外均不可形成锐角。 • 引流瓶应低于病人至少50cm，若需要搬动、抬高、更换引流瓶时，
• 胸膜腔内引流出的液性物质，可分为血液、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性 渗液等。其观察指标为量、色、性质
• 术后第一个5小时内每小时记录1次引流量。以后第8小时记录1次或按需要记录 ，在瓶上贴胶布并标上时间。正常引流量第一个2小时内约100～300ml，第一 个24小时内约500 ml
• 第一个8小时内引流液为血性液，以后颜色为浅红色不易凝血；若引流量多， 颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠，易凝血，持续3h未见减少，提示胸腔内 有活动性出血，其主要原因为术中局部止血不良，或在患者拔除气管插管前因 吸痰而剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎，应及早做好备血和开胸准备。
胸腔闭式引流管的植入
切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管; 引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防 漏气;
套管针穿刺置管
胸腔闭式引流管拔管
• 如水封瓶内无气体溢出，或每日引流液体量少于50ml，经查体如 x线检查证明肺确已膨胀良好时，可拔出引流管。
• 拔管时，先揭开切口处无菌纱布，消毒切口处皮肤、剪掉固定胶 管的缝线，让病人深吸一口气屏住，拔出引流管并立即用凡士林 纱布和无菌纱布封盖好伤口，然后用胶布固定。
在平静呼吸时，肺的 弹性回缩力和胸壁的推力 相反，因此造成胸腔内负 压，使得两层胸膜紧贴在 一起并使肺膨胀。
胸膜腔独特的生理特征