医院规范肿瘤化疗制度

关于印发《XX 医院规范肿瘤化学药物治疗管

理制度》的通知

各科室、社区卫生服务中心（站）为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿

瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医

〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院

规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。

附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项

2、XX医院住院病历化疗质量评分表

XX 医院

规范肿瘤化学药物治疗管理制度

化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案

设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。

一、科室准入管理肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。

特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。

二、人员准入管理

按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。

（一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1 年的经历；

（二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件：

1. 具有执业医师资格。

2. 在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上。

3. 每两年必须参加不少于1 次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I 类学分5分以上。

4. 必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各

种常见恶性肿瘤的最新TNM 分期及诊治规范，掌握各种穿刺技术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。

5. 制定

肿瘤化疗方案的化疗专业医师除具备上述条件外，还必须具备中级或中级以上专业技术职称，并能够严格掌握肿瘤化疗的适应症。每年必须参加不少于1 次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I 类学分5 分以上。

（三）化疗专业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗专业护士。化疗专业护士必须同时具备以下条件：

1、具有执业护士资格。

2、在化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗的培训基

地连续从事肿瘤护理工作或进修学习 3 个月（含3个月）以上。

3、每2 年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育II 类学分5 分以上。

4、有较强的专业知识和化疗专科护理技能，有较好的静脉穿刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理及心理护理。

5、化疗专业科室的护士长除须达到上述继续教育要求外，每2 年必须参加不少于1 次省级以上（含省级）专业组织举办的肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育I 类学分5 分以上。

三、设备配备及辅助科室管理：

开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统和消毒隔离等基本医疗条件，并配置有心电监护仪、吸痰器和抢救车等预防及救治严重化疗不良反应的相关设备。

病理、医学影像诊断、检验、核医学、心电图检查和输血科或血库等辅助科室应及时提供化疗技术服务支持。

四、质量监督管理

医院医疗质量管理科负责肿瘤化疗质量监控、管理。根据化疗工作特点，科室制定质量管理实施方案和具体措施，职责明确。实行

肿瘤化疗质量管理科主任负责制，成立质控小组，指定 1 名质量监控员，具体负责质量管理。

根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011 版）要求，肿瘤化疗科严格执行查房制度，三级医师查房，疑难、危重及死亡病例讨论制度，病历书写制度，化疗知情同意制度，严格执行查对制度等医疗核心制度。及时学习更新国内外肿瘤治疗新进展，严格执行肿瘤化疗工作常规和操作规范，定期学习和开展医疗安全及医疗规范教育，预防和消除医疗安全隐患。

对违反肿瘤化疗制度的科室，一经查实，该例患者所有医疗费用不予清算，该例患者所有医疗费用计入肿瘤科；因此出现的医疗纠纷由违规科室承担全部责任。

本制度自发文之日起执行，由医务部负责解释

附件1.

XX 医院

肿瘤化疗适应症及注意事项

（一）肿瘤化疗的基本适应症

1、必须经病理组织学/ 细胞学确诊的恶性肿瘤患者。

2、已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发、转移患者。

3、对化疗疗效较差的肿瘤，需采用特殊的给药途径或特殊的给药方法者，如原发性肝癌采用肝动脉给药或大剂量化疗加解救治疗的方法。

4、癌性胸、腹腔积液和心包积液需采用腔内给药或双路化疗者。

5、肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高的患者，需先行化疗以减轻症状，以便进一步采用其他有效的治疗措施。

6、有化疗、内分泌治疗、生物治疗指征的患者。

7、手术前后或放疗前后需辅助化疗的患者。

&肿瘤患者一般状况评分（PS评分）应小于或等于2

9、被循证医学所证实的新的其他适应症。

（二）肿瘤化疗的注意事项

1、肿瘤患者接受化疗前应签署知情同意书。