乳腺癌改良根治术手术记录
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术记录：右乳腺癌改良根治术
手术记录：右乳腺癌改良根治术
术前及术后诊断：
术前诊断：右乳腺癌，类别：恶性；分期：（待进一步确定）。
术后诊断：右乳腺癌，类别：恶性；分期：（待进一步确定）。
手术方式：
改良根治术。
麻醉方式：
全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉。
手术经过：
1.患者入手术室，麻醉生效后，常规消毒铺巾。
2.手术开始，切口选择为胸壁横行切口，切开皮肤及皮下组织，分离皮瓣，清晰暴露
乳腺病变区域。
3.术中冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌，进行根治性切除。
4.切除范围包括：乳腺肿块及胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结。
5.切除后，对创面进行冲洗，缝合胸大肌、胸小肌及皮下组织，最后缝合皮肤。
6.术中出血量约XXXml，输血XXXml。
术后注意事项：
1.术后常规换药，预防感染；
2.对症治疗，预防电解质紊乱；
3.根据患者病理情况及免疫组化结果，制定下一步化疗或放疗等治疗方案；
4.患者需定期进行复查，包括胸片、CT、B超等检查，以监测病情变化；
5.医生应与患者及家属充分沟通，告知病情及治疗计划，以取得理解和配合。
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
术前及术后诊断：
患者，女性，55岁，因发现乳腺肿块进行性增大，无痛性乳头溢液，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，于XXXX年XX月XX日入院。
入院后诊断为：乳腺癌，TNM 分期为T2N3M0。
手术方式：
患者于XXXX年XX月XX日在全麻下行乳腺癌改良根治切除术。
麻醉方式：
患者入手术室后，常规监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
麻醉诱导阶段，使用丙泊酚、芬太尼和顺式阿曲库铵静脉注射，通过气管插管进行机械通气。
术中维持麻醉状态，使用丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉输注，并间断注射顺式阿曲库铵维持肌松。
手术经过：
手术开始前，患者取仰卧位，患侧上肢外展90度。
手术野常规消毒铺巾。
在乳房表面做切口，沿乳腺边缘切开皮肤，将乳腺组织与胸大肌筋膜分离。
在胸大肌和胸小肌之间以及腋窝处进行淋巴结清扫。
清扫完成后，对创面进行冲洗并电凝止血。
然后进行腋窝淋巴结清扫，并将整个乳腺组织和淋巴结标本送病理检查。
术后注意事项：
术后患者入住ICU病房，监测生命体征和麻醉苏醒状况。
注意观察患者是否有呼吸道梗阻、通气不足、心律失常等不良反应。
在患者完全清醒后，拔除气管插管，并协助患者进行排痰和早期活动。
术后给予抗生素预防感染，并进行必要的营养支持治疗。
术后定期进行乳腺X线摄影复查，以及时发现是否有复发或转移。
手术记录：乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术
手术记录：乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术术前及术后诊断：患者，女性，45岁，因发现乳腺肿块就诊。
术前诊断为乳腺癌。
术后病理诊断为乳腺浸润性导管癌。
手术方式：本例采用乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术。
在全身麻醉下，先进行乳腺单切，切除肿瘤及周围组织，术中冰冻病理检查确认切缘阴性后，进行改良根治切除术，包括乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结清扫。
麻醉方式：本例手术采用全身麻醉，术中患者无痛觉，肌肉松弛，呼吸平稳，血压稳定，未出现麻醉并发症。
手术经过：1.乳腺单切：在肿物周正常乳腺组织作切口，以锐刀切开皮肤、皮下组织及脂肪层，完整切除肿瘤及其周围少许正常乳腺组织，尽量保持皮肤的完整性。
切除的组织送冰冻病理检查。
2.术中冰冻病理检查：将切除的组织冰冻切片进行病理学检查，以确认肿瘤是否完全切除以及切缘是否阴性。
检查结果证实切缘阴性。
3.改良根治切除术：根据冰冻病理检查结果，确认肿瘤已完整切除，继续进行改良根治切除术。
首先将胸大肌和胸小肌分离并切断，然后清扫腋窝淋巴结。
在清扫过程中，注意保护胸壁血管、胸膜和肋间神经等重要结构。
4.术后处理：彻底止血，冲洗伤口，逐层缝合肌肉和皮肤。
放置引流管，记录引流量及颜色。
术后注意事项：1.术后密切观察生命体征及手术部位出血情况。
如出现血压下降、心率加快等出血性休克表现，需立即进行处理。
2.常规使用抗生素预防感染，防止胸壁积血、积液等并发症。
3.定期检查术侧乳腺区域的皮肤情况，如出现水肿、感染等应及时处理。
4.乳腺癌改良根治术可能导致胸壁神经受损，因此术后需密切观察患者有无患侧上肢运动障碍、感觉异常等神经损伤症状。
如有出现相应症状应及时给予物理治疗及康复训练。
5.根据患者情况制定合适的化疗和放疗方案，并注意观察化疗和放疗过程中的不良反应及应对措施。
6.乳腺癌有一定的复发可能，因此需定期进行复查和随访。
同时要关注患者的心理状态，给予必要的心理支持和帮助。
乳腺癌改良根治术手术记录
乳腺癌改良根治术手术记录【乳腺癌改良根治术手术记录】【手术时间】：X年月日【手术医生】：【手术】：【麻醉方法】：全身麻醉【手术过程】：⒈术前准备⑴患者体位：患者采取俯卧位，双臂自然垂放⑵手术区域准备：对乳腺癌病灶及周围进行消毒，覆盖无菌巾⑶导尿：患者导尿，将膀胱排空⑷手术场布置：准备手术器械和物资，组织好手术室环境⒉切口选择根据患者的具体情况选择合适的切口，常见切口有：乳晕切口、锁骨下切口等。
⒊术中步骤⑴切开皮肤和皮下组织：在局部麻醉后，在选定的切口处切开皮肤和皮下组织，揭示手术区域。
⑵渐进切开乳房筋膜：分层渐进切开乳房筋膜，暴露出乳腺病灶。
⑶行乳腺病灶切除：根据影像学检查结果确定乳腺癌病灶的范围，进行肿瘤切除。
⑷突破淋巴结区域：根据淋巴结转移情况，进行相应的淋巴结清扫。
⑸闭合切口：将切口进行层级闭合，确保切口愈合。
⒋术后处理⑴应用引流管：在术后会放置引流管，以减少术后渗液和血肿的形成。
⑵敷药及包扎：术后包扎切口，进行敷药，保持切口干净。
⑶患者观察：密切观察患者术后情况，及时发现并处理术后并发症。
【术后评估】：根据手术情况和术后观察，对术后结果进行评估，包括术后病理报告、术后并发症等。
【术后护理】：针对患者的术后情况，提供相应的术后护理指导，包括休息、饮食、切口护理、术后复查等。
【附件】：本文档涉及相关的术前、术中和术后影像学检查报告、病理报告等。
【法律名词及注释】：⒈乳腺癌改良根治术：一种用于治疗乳腺癌的手术方法，通过切除乳腺癌病灶及周围淋巴结清扫来达到根治的效果。
⒉病理报告：通过对手术标本的组织学检查，获取有关病变性质、范围以及淋巴结转移等信息的报告。
⒊并发症：指手术过程中或术后可能出现的意外事件或不良效应。
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录***XXX***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。
单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。
肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。
绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺***病院***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。
乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。
乳腺癌改良根治术手术记录(一)2024
乳腺癌改良根治术手术记录（一）引言概述：本文是对乳腺癌改良根治术手术过程进行记录的文档。
乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，根治术是目前最主要的治疗方法之一。
本文将通过以下五个大点详细介绍乳腺癌改良根治术的手术过程。
正文：1. 术前准备- 分类病灶：根据患者乳腺癌的大小、分布和转移情况，对病灶进行分类。
- 术前检查：通过乳腺超声、CT、乳腺钼靶等检查手段，确认病灶的范围和位置。
- 术前准备：患者需要进行基础检查，包括血液化验、心电图等，确保术前身体状况良好。
2. 麻醉与手术体位- 麻醉方式：根据患者的具体情况，采用全身麻醉或区域麻醉。
- 手术体位：患者被置于仰卧位，双手抬高固定于头部，使乳房充分暴露。
3. 切口与操作- 乳房切口：根据病灶的位置和大小，选择合适的切口位置，常用的切口有锁骨上和乳晕周围切口。
- 腋窝活检：如需评估腋窝淋巴结转移情况，进行腋窝的淋巴结活检。
- 切除病灶：根据乳腺癌的分期和病灶的位置，采取适当的手术方法，如乳房全切除、乳腺次全切除等。
4. 术中处理- 防止术中出血：使用止血夹和电凝术等方法控制术中出血。
- 肿瘤边缘标定：在切除乳腺癌病灶后，进行肿瘤边缘标定，确保切除干净。
- 淋巴结检查：根据需要检查腋窝淋巴结是否有转移，如有转移，进行淋巴结清扫。
5. 术后处理- 切口缝合：对切口进行缝合，保持切口的良好愈合。
- 引流管留置：将引流管留置于手术部位，排除手术创面积液。
- 术后护理：进行术后的护理和观察，包括切口换药、感染预防等。
总结：通过对乳腺癌改良根治术手术过程的记录，我们可以看到术前准备、麻醉与手术体位、切口与操作、术中处理以及术后处理等五个大点涵盖了整个手术过程中的关键步骤。
这些步骤的顺利进行对于手术的成功与患者的康复至关重要。
希望通过这份文档的记录，可以为相关医疗工作者提供一定的参考价值。
手术记录：左乳癌改良根治切除术
手术记录：左乳癌改良根治切除术术前及术后诊断：术前诊断：左乳癌术后诊断：左乳浸润性导管癌，T2N1M0手术方式：本例采用了左乳癌改良根治切除术。
该手术方式保留了胸大肌和胸小肌，同时切除了乳腺组织和腋窝淋巴结，以达到局部控制肿瘤的目的。
麻醉方式：本例手术采用了全身麻醉和区域阻滞麻醉的联合麻醉方式。
区域阻滞麻醉主要针对手术区域的神经进行阻滞，以减少手术创伤和术后疼痛。
手术经过：1.患者取平卧位，常规消毒铺巾。
2.全身麻醉后，行区域阻滞麻醉。
3.手术开始，先进行乳腺组织的切除。
在乳腺表面做切口，将乳腺组织从胸大肌和胸小肌上分离，并切除乳腺周围脂肪组织和胸大肌表面的筋膜。
4.然后进行腋窝淋巴结的切除。
在腋窝表面做切口，将淋巴结、脂肪组织和相关淋巴管切除。
5.切除完成后，进行创面的冲洗和止血。
6.放置引流管，关闭切口。
术后注意事项：1.术后要保持创面干燥，避免感染。
同时要注意观察引流情况，记录引流量。
2.术后需要进行辅助治疗，如化疗、放疗、内分泌治疗等，以减少复发和提高生存率。
具体的治疗方案需要根据患者病情和医生建议来确定。
3.术后需要进行康复训练，如肌肉锻炼和关节活动等，以促进身体的恢复。
4.患者在术后需要注意营养的摄入，保持身体健康。
禁食辛辣刺激性食物，避免剧烈运动和重体力劳动。
5.定期到医院进行复查，以便及时发现并处理可能出现的问题。
总之，左乳癌改良根治切除术是一种有效的治疗乳腺癌的手段，在临床上得到广泛应用。
本例手术顺利完成，患者恢复良好，已于术后接受了相关的辅助治疗和康复训练。
乳腺癌根治术手术记录
乳腺癌根治术手术记录1. 手术前的准备1.1 走进医院的那一刻哎呀，医院的气氛总是让人心里打鼓。
刚走进门，就能感受到那股消毒水的味道，听到一阵阵仪器的“滴滴”声，真的是让人紧张得手心出汗。
不过，没办法，谁让咱们这次是来解决大问题的呢？医生早就给我打过预防针，手术前的准备可得认真对待，心里也得做好打硬仗的准备。
1.2 医生的叮嘱医生就像个长辈，慢条斯理地给我讲了一堆术前注意事项。
什么不要吃重口味的东西，不要熬夜，最好轻松点。
听着听着，我心里想：“我这不是跟你开玩笑的，是真心希望能早日摆脱这个烦人的病！”医生说得再好，最后还是得靠我自己调整心态，放轻松，保持乐观，才能迎接这场“战斗”。
2. 手术中的经历2.1 进入手术室的瞬间当我被推到手术室门口时，心里的小鹿开始疯狂乱撞。
白色的墙壁，明亮的灯光，再加上医生们穿着的手术服，感觉就像进入了科幻电影的现场。
麻醉师微笑着跟我说：“放松，马上就好！”我心想：“你倒是简单啊，我这可是大事！”不过也只能憋着不说，乖乖配合。
2.2 手术的过程手术开始了，麻药的感觉慢慢袭来，像是被一层温暖的棉被包裹着，真是奇妙。
之后，整个过程我几乎就像是“睡觉”一样，偶尔听到医生的交流声，感觉自己像个旁观者，心里默默祈祷：“快点，快点，让我早日醒来！”当然了，手术团队的专业和默契，让我心里还是有些踏实的。
尽管知道这是生死攸关的事，但总觉得人家医生一脸淡定，自己也不能过于紧张嘛。
3. 手术后的恢复3.1 苏醒时的感觉等我慢慢醒来的时候，第一感觉就是有点懵。
四周的白色墙壁、身边的护士，还有那个让我心里一紧的静脉输液。
嘴里有点干，想说话却说不出，真是恨不得找个水壶狂灌一通。
护士看到我醒来，笑得像个阳光小天使，给我递来水，真是感动得我都想哭。
3.2 家人陪伴的温暖等我恢复得差不多了，家人们就像小鸟一样纷纷飞来，围着我聊东聊西。
有的说笑话，有的分享他们的趣事，瞬间把我那种不安的情绪驱散得无影无踪。
腔镜乳腺癌根治术记录
腔镜乳腺癌根治术记录前言腔镜乳腺癌根治术是一种新型的乳腺癌手术，其具有微创、疼痛小、恢复快等优点，能够较好地满足患者的需求。
本文将从手术前准备、手术过程、手术后恢复等方面详细记录腔镜乳腺癌根治术的全过程，以供参考。
一、手术前准备患者为女性，48岁，确诊为右侧乳腺癌。
在手术前，患者需接受严格的评估和检查，以确保其手术适宜性。
1. 临床评估患者需接受详细的病史采集和体格检查，包括病史、体重、身高、BMI、血压、心肺听诊等。
同时，要对患者的乳腺肿块进行评估，包括肿块大小、数量、位置、质地、界限、伴随症状等。
对患者的恶性程度进行评估，包括TNM分期、病理类型、组织学分级、HER2表达等。
2. 影像学检查患者需接受乳腺超声、乳腺MRI、乳腺钼靶X线检查等，以确定乳腺肿块的大小、位置和分布，保障手术的准确性。
3. 实验室检查患者需接受血液生化、凝血功能、免疫学、肝肾功能等方面的实验室检查，以确定手术适宜性。
4. 术前准备患者需在手术前进行术前准备，包括经液体快速补充、给予抗生素、进行预防性抗凝治疗等。
同时，还需对患者进行清洁消毒，套上手术衣，配备好相应的手术器械和设备。
二、手术过程腔镜乳腺癌根治术是一种微创手术，它通过腹腔镜和胸腔镜等手术器械在腋下进行操作，从而达到完全切除乳腺肿瘤的效果。
1. 麻醉准备患者在手术开始前需要进行麻醉准备，麻醉医生给予全身麻醉，并对患者进行呼吸和循环监测。
2. 建立手术孔洞手术医生通过紧贴锁骨下缘的位置，进行小切口，通过手术器械在腋下进入到胸腔中。
3. 建立工作通道手术医生通过插入胸腔镜，建立起清晰的视野，然后通过插入腔镜手术器械，建立工作通道，用于切除淋巴结和肿瘤等组织。
4. 切除乳腺肿瘤在保护正常组织的同时，手术医生通过腔镜手术器械精准地切除乳腺肿瘤和受累淋巴结，通过清晰的视野能够更好地掌握手术过程，达到更好的手术效果。
5. 切口缝合手术结束后，手术医生对手术切口进行缝合，对患者进行密切监测，并及时调整术后治疗方案。
乳腺癌癌改良根治+1期皮瓣再造术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别男，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.***术中诊断: 1.***手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规碘伏消毒背部、右上肢、胸部皮肤，背部铺盖无菌巾后将患者放平卧位，铺盖无菌巾单，右上肢外展，于右乳外侧做纵行切口，长约5cm，于皮下向内、上及下方游离皮瓣，上至锁骨下2cm处，下至下皱襞，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。
于乳腺后方游离，切除胸大肌筋膜，结扎穿支血管。
沿胸肌外缘继续向腋窝方向清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织，切开喙锁胸筋膜，解剖腋静脉血管鞘，从胸小肌内缘开始清扫淋巴脂肪组织，结扎分支小血管，注意保护胸长神经、胸背神经、肩胛下血管及胸背动脉等，清除腋窝腋静脉周围淋巴结脂肪组织，将右乳腺、胸大肌筋膜、淋巴脂肪组织完整切除，内见多发肿大淋巴结，最大约1.5ｘ1cm，，切除组织送常规病理检查。
将乳头基底组织切取片状送冰冻病理示（右乳头乳晕复合体）送检组织未见肿瘤。
保留乳头成功。
电凝止血，热蒸馏水冲洗创面干净，切口纱布覆盖。
更换手套、器械，将患者调整体位致左侧卧位，暴露后背部术区，做右背部横梭形切口，依次切开皮肤、皮下，保留皮下约0.3cm厚脂肪，游离皮瓣向上至肩胛骨、下至髂后上棘、内至脊柱旁、外至背阔肌前缘，于脊柱旁及髂后上棘水平离断背阔肌及止点，潜行剥离拟切取肌肉、脂肪瓣，于背阔肌深面向腋窝方向游离，结扎离断深面穿支血管，保护肩胛下胸背血管蒂，经皮下隧道转移至胸前区，供区仔细止血，放置负压引流管1根，游离皮瓣最下缘另戳口引出固定（引流管体内长约20cm），碘伏水冲洗创面预防感染，清点器械敷料无误，间断缝合皮下，4-0可吸收线皮手术记录姓名：*** 住院号：***内缝合供区切口。
乳腺癌改良根治术手术记录
乳腺癌改良根治术手术记录
1、取患肢外展位：常规消毒并铺无菌巾，取患侧乳腺横向梭形切口，切开皮肤，游离皮瓣，上至锁骨下，下达腹直肌前鞘，沿胸大肌表面完整切除乳腺及胸肌筋膜；
2、清扫淋巴结：沿胸大肌外缘切开喙锁胸筋膜进入腋窝，显露腋动静脉及臂丛神经，切开动脉鞘向下清理腋窝淋巴结及脂肪，保护胸长神经、胸背神经及肋间臂丛神经。
沿胸大肌与胸小肌之间间隙进行游离，清理胸肌间淋巴结，沿腋动静脉向近心端游离锁骨下间隙，清扫锁骨下淋巴结；
3、放置引流管：用温蒸馏水冲洗，腋窝及胸前壁各放引流管一枚，清点器械及纱布，缝合皮瓣、包扎，术毕。
普外科手术记录
1。
【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm 处,以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口,长约6cm。
切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处.解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。
游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0。
5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。
近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。
将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口,插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。
当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口,分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。
然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。
在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除.术毕。
2.【胆囊切除＋胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾.取右肋缘下斜切口，长约7厘米.逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。
探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。
胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。
胆总管增粗，直径约1。
0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除＋胆总管探查。
分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离.剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。
在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。
缝闭胆总管上切口.在Winslow 孔处放置腹腔引流管一根引流。
术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。
切下胆囊送病理检查。
术毕。
3.【腹腔镜胆囊切除术】麻醉起效后，患者仰卧位,常规消毒、铺巾.取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处打孔。
乳腺癌病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06 首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
3、查体：T:36.4℃ P:71次/分 R:18次/分 Bp:148/100mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断： 1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。
单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。
肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。
绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内乳头状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫乳晕区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有乳头溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内乳头状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
乳腺癌改良根治术手术记录
乳腺癌改良根治术手术记录乳腺癌改良根治术手术记录1、术前准备1.1 病历资料审核详细审核患者的病历资料，包括病史、影像学检查结果、术前检查报告等。
1.2 术前评估进行评估工作，包括身体状况评估、手术风险评估等。
1.3 术前安全检查对手术前的麻醉设备、手术器械和手术床等进行全面检查，确保设备完好无损。
1.4 术前准备工作准备手术所需的器械、药品、消毒材料等，并对手术室环境进行整理和清洁。
2、手术过程2.1 麻醉根据患者的情况选择合适的麻醉方法，进行麻醉操作。
2.2 切口选择根据患者的乳房形态和病变位置，选择合适的切口。
2.3 乳腺癌切除通过切口进入乳腺组织，将乳腺癌组织进行切除。
2.4 淋巴结清扫对淋巴结进行清扫，检查是否有淋巴结转移。
2.5 乳房重建根据患者的需要进行乳房重建手术，使乳房恢复成自然形态。
2.6 术中并发症处理对手术过程中出现的并发症进行及时处理，保证手术的安全和顺利进行。
2.7 切口缝合对手术切口进行缝合，保持切口的整洁和外观美观。
3、术后处理3.1 术后监测对患者进行术后监测，观察伤口愈合情况、疼痛程度等，及时处理并发症。
3.2 术后护理提供患者术后护理，包括伤口清洁、更换敷料、疼痛控制等。
3.3 术后康复指导向患者提供术后康复指导，包括饮食、活动、药物使用等方面的指导。
4、附件本文档涉及的附件包括但不限于患者病历资料、手术影像学检查结果、术前评估表等。
5、法律名词及注释在本文中涉及的法律名词和相关注释以正常字体形式出现。
乳腺癌术后化疗入院记录
入院记录姓名：*** 住院号:***姓名：*** 出生地：[出生地]性别: 女现住址：***年龄：40岁联系方式：1***民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:41婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:乳腺癌术后2月余，拟行化疗。
现病史：患者2月前因乳腺癌在我科行右乳癌改良根治术，术后病理示（右）乳腺浸润性导管癌，1.8*1.2cm，右腋窝淋巴结3/12查见癌，术后病人恢复可，无发热，无胸闷心悸，无咳嗽，切口愈合良好。
术后在我科行辅助化疗，方案为“表阿霉素+环磷酰胺序贯紫衫类药物”，化疗过程较顺利，病人有骨髓抑制，给予升白治疗。
现病人为求下一周期化疗来我院就诊，门诊以“乳腺癌术后化疗”收住我科。
患者自发病以来，一般情况可，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，[否认其他手术、外伤、输血史]，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于[出生地省份][出生地]，久居本地。
入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。
无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
月经史婚育史：月经周期规则,月经量中等，颜色正常。
无血块、无痛经；22岁结婚，育有1子1女，丈夫及孩子均体健。
入院记录姓名：*** 住院号:***家族史：父母体健；有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均体健；否认家族性遗传病史病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
手术记录：左乳癌改良根治术+腹部皮瓣转移手术
术前及术后诊断
术前诊断：左乳癌改良根治术＋腹部皮瓣转移手术
术后诊断：左乳癌改良根治术＋腹部皮瓣转移手术
手术方式
本手术采用改良根治术的方法，对左乳癌进行切除，同时进行腹部皮瓣转移手术，以修复左乳癌切除后形成的创面。
麻醉方式
本手术采用全身麻醉的麻醉方式，患者失去意识，处于完全松弛状态，医师可以不受干扰地进行手术操作。
手术经过
医师先进行左乳癌改良根治术，切除癌变组织及淋巴结，然后进行腹部皮瓣转移手术，将腹部皮瓣移植到左乳癌切除后的创面上，并固定在左胸壁上。
手术中严格止血，并预防感染，手术结束后对手术部位进行加压包扎。
术后注意事项
1.术后要保持伤口的清洁干燥，避免感染；
2.术后要定期检查，及时发现复发和转移；
3.术后要进行康复训练，恢复身体功能；
4.术后要注意饮食健康，保持良好的生活习惯；
5.术后要根据医生建议进行放疗和化疗等辅助治疗。
乳腺癌改良根治术手术记录(二)2024
乳腺癌改良根治术手术记录（二）引言概述乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，对于乳腺癌患者，乳腺癌改良根治术是一种常见的治疗方式。
本文将详细描述乳腺癌改良根治术的手术记录，以便医务人员更好地了解手术过程和注意事项。
正文内容一、手术前准备1. 确认患者的身份信息、过敏史和病史，以制定个性化的手术计划。
2. 与麻醉科医生协商，确定适合的麻醉方式，并告知患者相关注意事项。
3. 仔细检查患者的乳房情况，确定术前标记的位置和方式。
4. 注意提前准备所需的手术器械、药物和材料，确保手术过程顺利进行。
5. 术前与患者沟通，解释手术过程、风险和术后护理措施，取得患者的知情同意。
二、手术步骤1. 患者进入手术室后，进行麻醉诱导和插管，确保患者在手术过程中保持良好的麻醉状态。
2. 用消毒液清洗手术部位，并进行全面地无菌准备。
3. 根据术前标记，进行皮肤切口和扩张，暴露乳腺恶性肿瘤所在的位置。
4. 使用电刀或剪刀进行乳腺受损组织的切除，同时确保周围正常组织的保护。
5. 进行淋巴结清扫，以评估淋巴结的转移情况，并减少术后淋巴结转移的风险。
三、手术注意事项1. 手术过程中要密切观察患者的血压、心率和呼吸情况，及时纠正出现的异常。
2. 注意避免手术切除时的出血，必要时需进行适当的止血处理。
3. 手术过程中应尽量保护神经血管，并避免对周围组织的损伤。
4. 手术切口及时间要合理掌握，减少手术创伤，减轻患者的术后疼痛。
5. 定期清洗手术器械，确保器械的无菌状态，避免感染的风险。
四、术后处理1. 完成手术后，对切口进行缝合，并进行适当的包扎处理，以促进伤口的愈合。
2. 给予患者适当的镇痛药物，缓解术后疼痛，提高患者的舒适度。
3. 暂时禁食，观察患者的肠胃功能恢复情况，决定是否适合饮食。
4. 进行术后的病理检查，评估手术的疗效和良性肿瘤切除的程度。
5. 给予患者术后的护理指导，包括伤口护理、饮食调理和生活卫生等方面。
总结乳腺癌改良根治术是乳腺癌患者常见的手术方式，通过本文的描述，我们可以了解到乳腺癌改良根治术的手术过程和注意事项。
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××医 院
姓名 ×× 外科 手术记录 住院号 ×× 床号：×× 第 1 页 手术日期：××年××月××日开始时间：××结束时间××全程时间：××
术前诊断：右乳房肿块
术中诊断：右乳房恶性肿瘤
手术名称：右乳腺癌改良根治术
手术者：×× Ⅱ助：×× 护士：××
麻醉方法：硬膜外麻醉 麻醉医师：××
手术经过：
体位：平卧位 消毒：强力碘伏 切口：右侧胸部梭形横切口25cm
引流材料：橡胶引流管 数目：两根 放置部位：右胸壁及胸骨旁各一根
送检标本名称：右侧乳腺及腋窝淋巴组织
术中用药（麻醉药品除外）：—— 输血：——
1.患者取平卧位，围绕肿块边缘，碘伏消毒术野皮肤，局部麻醉后，逐层切开皮肤、皮
下组织，先于右乳将肿块完全切除，送快速病理，冰冻切片报告示：右乳房恶性肿瘤。
诊断
明确，与病家沟通后，确定行右乳癌改良根治术。
遂改为硬膜外麻醉。
2.麻醉起效后，患者仰卧位，右上肢外展。
常规消毒铺巾。
距肿瘤边缘约5厘米做横梭
形切口，切口长径约25厘米。
切开皮肤，在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留少量
皮下脂肪，上至锁骨下、下达腹直肌第一腱划，内至胸骨中线，外至背阔肌前缘。
切除右乳
腺及周围脂肪组织，包括胸大肌筋膜，自内下方向上掀至腋窝,拉开胸大肌，保留胸小肌。
清扫大小肌间间Rotter 淋巴结，未见明显肿大淋巴结。
打开胸锁筋膜，显露腋窝血管。
自
腋静脉下缘水平解剖，处理结扎垂直腋动静脉的小血管及淋巴管，清扫腋窝脂肪淋巴结组织，
解剖显露胸长、胸背神经，予以保护，将右乳连同腋窝脂肪、淋巴组织一并切除。
冲洗创腔，
结扎出血小血管及电凝止血。
右腋窝及右胸骨旁分别放置一枚橡胶管，引出皮外接负压引流。
清点纱布器械无误，缝线间断缝合切口。
检查切口无明显张力，皮瓣血运良好。
术毕腋窝大
纱布垫加压，予以胸带包扎。
3.手术过程顺利，术中失血少，麻醉效果满意，病人生命体征平稳。
术后安全返回病房，
标本送病人家人验看后进一步术后常规病理检验。
××。