意外伤害险与健康险 PPT课件
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人身意外伤害保险完整ppt课件
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34
人身意外伤害保险与死亡保险区别
4、保费计算不同
意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定，与职业有 关；
寿 险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为依据，与 被保险人的年龄、健康有关；
5、责任准备金计提不同
意外险：按全部保费的一定比例提取； 寿 险：按保单全部净值计提。
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伤，失踪1.9人。 2011年3月11日，日本因大地震和海啸死亡与失踪人数为
为2.7万多人。 2012年，菲律宾“宝霞”台风则造成1千多人丧生。
人身意外风险的转移-----人身意外伤害保险
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3
第6章 人身意外伤害保险
6.1人身意外伤害保险的概述 6.2人身意外伤害保险的保险责任 6.3人身意外伤害保险的给付方式
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4
教学要求
理解人身意外伤害保险中的意外伤害的含义，意外、伤害
的构成要素。
了解意外伤害保险的分类；
掌握人身意外伤害保险的特点
掌握人身意外伤害保险与人寿保险的异同。
熟悉人身意外伤害保险的不保、可保和特约承保的意外伤
害有哪些?
掌握人身意外伤害保险中保险金的给付方式。
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5
第六章 人身意外伤害保险
特约承保的意外伤害 一般可保意外伤害 ：除上两类外
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25
二、人身意外伤害保险的分类
普通意外伤害保险
了解
以意外事故造成被保险人死亡或伤残为保险责任，但不
规定具体事故发生的原因和地点。
特种意外伤害保险
保险责任仅限于在特定地点遭受的意外伤害或由于特别
原因造成的意外伤害。
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从2009年3月1日起，保 监会停止销售短期意外险 手撕保单。
第7讲意外健康保险PPT精品文档20页
• 3、意外伤害的构成 • 二、意外伤害保险 • 1、意外伤害概念 • 2、可保风险（不保风险、特约风险、可保风险） • 三、特点 • 第二节意外伤害保险的保险责任 • 1、意外伤害保险责任的构成条件 • （1）被保险人遭受意外伤害（客观事实、在保险期内） • （2）被保险人死亡、残废（被保险人死亡、残废；在责任期限内） • （3）意外死亡、残废的直接原因或近因（直接原因、近因、诱因）
• 2、给付方式 • 死亡 • 残废(一次伤害,多处致残;多次伤害;先残后死) • 第三节意外伤害保险的分类与主要险种 • 1、普通伤害保险 • 2、团体人身意外伤害保险 • 3、旅行伤害保险 • 4、职业伤害保险
• 案例分析：
• 辛克莱尔是位船长，长期运行于印度西南 部科沁河，因阳光曝晒而患日射病死亡。 生前曾向保险公司投保人身意外伤害险， 并在有效期内，问保险公司如何处理。
1、医疗保险的概念 2、医疗保险的特点 （1）出险频率高，保险费率高 （2）赔付不稳定且不易预测 （3）必须保险费率厘定困难，误差大 （4）医疗保险具有补偿性 3、医疗保险的内容 （1）保险期限与责任期限
（2）保险金额
1)规定总保额
2)规定每次门诊保额
3)规定每日住院保额 4)疾病别限额补偿
（ 3）医疗费用分担 • 1）免赔额 • （绝对、相对、转换免赔、递减、递增免赔） • 2）给付比例 • 3）给付比例与免赔额 • 4）限额给付 • 5）免责期限
3、医疗保险险种 普通医疗保险 住院医疗费用 手术费用保险 门诊医疗费用保险 综疾病保险的条件 •内部原因的疾病 •非先天性疾病 •偶然性疾病 •2、疾病保险的品种 •1)重大疾病保险 •2)特种医疗费用保险 •牙科 眼科费用保险 生育保险
3、护理保险 1）强调预防在先和重在在宅护理 2）强调以实物给付为主，家庭护理优先原则 3）强调多方负担，财务来源多元化 4）强调昼夜服务，多样服务
1平安意健险知识PPT资料25页
核保政策的一般规则
•合法团体中身体健康、能正常工作或学习的人员，均 可作为被保险人 •外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是：必 须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任 适用范围仅限中国大陆。
•被保险人为出境人员时，只能投保意外险及意外伤害 医疗险，按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。 •一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为8人， 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到 20人；住院安心、意外津贴、重大疾病最低人数为20人， 住院医疗和女性安康最低人数为50人，其他健康险种最 低人数8人。
保额（总计） 主被保险人
配偶
子女
保费
意外伤害保险
意外医疗保险
家庭财产基本 险
8万元 0.2万元 2万元
盗窃险
1万元
水暖管爆裂险 及 家庭住户第 1万元 三者责任险
30000元
30000元
20000元
1000元
500元
500元
房屋以及装修保额10000元 家电、床上用品、服装、家具保额10000元
家电、床上用品、服装、家具保额8000元 现金金银珠宝饰品盗窃险 2000元
以下特别约定各机构必须在客户投保前在投保单上及对应 的保单上注明： （1）投保传统健康险（非大病医疗及补充医疗保险） ——投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引 起的保险事故为除外责任。 （2）客户投保的产品中含有意外伤害医疗的契约中，应说 明 ——被保险人因为第三者造成伤害而引起的医疗费用中依 法由第三者承担的部分，本公司不承担保险金责任。 （3）对于承担境外意外保险责任
意外险和健康险知识培训
2019年3月30日
主要意外险产品
团体意外伤害保险
意外健康险理赔理论及实务要点ppt课件
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有 保险利益； 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有 保险利益； 保险利益/人身保险的保险利益概念
保险基本原则在意外险的应用 – 保险利益原则 新《保险法》中有关人身保险利益的规定 ① 本人 ② 配偶/子女/父母 ③ 前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其 他成员、近亲属。 ④ 与投保人有劳动关系的劳动者 ⑤ 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投保人对被保险人具有保险利益。
人身保险的基本分类方式
• 人寿保险
• 意外伤害保险
• 健康保险
意外伤害保险的概念和构成
• 意外伤害保险概念 在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险 人按合同规定给付保险金的一种保险。 • 意外伤害概念 意外 指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被 保险人主观意愿的。 伤害 伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 。 常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
保险基本原则在意外险的应用
• 补偿原则 一般性定义 补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得 毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险 人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经 济损失 • 补偿原则的两个派生原则 • 代位求偿 • 分摊原则
保险基本原则在意外险的应用
补偿原则
保险基本原则在意外险的应用 • 保险利益原则 • 劳动关系的定义 • 所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者 在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务 关系。 • “合同效力”案例 • A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内 ，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保 险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不 承担保险责任？
人寿保险、健康保险与意外伤害保险PPT课件( 126页)
• 超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费，合同效力中止。
《保险法》57条：“合同约定分期支付保险费，投保人 支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规 定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或 者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”
2. 目的：方便投保人，防止合同轻易失效。
(三) 复效条款 1. 含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到 满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。
• 《保险法》58条：“依照前条（57条）规定合同效力中 止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补 交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之 日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。 ”
• “保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以 上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现 金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣 除手续费后，退还保险费。”
• “以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后， 如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”
• 将自杀作为责任免除条款，主要是为了避免蓄意自杀者通过保 险方式谋取保险金，防止道德危险的发生。
• 但是， – 自杀毕竟是死亡的一种，保险公司用以计算保险费的死亡 率中包括了各种死亡因素，其中也包括自杀。
2. 目的：保护被保险人和受益人的利益。
新保险法
•
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险 人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告 知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险 费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之 日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应 当承担赔偿或者给付保险金的责任。
《保险法》57条：“合同约定分期支付保险费，投保人 支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规 定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或 者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”
2. 目的：方便投保人，防止合同轻易失效。
(三) 复效条款 1. 含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到 满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。
• 《保险法》58条：“依照前条（57条）规定合同效力中 止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补 交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之 日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。 ”
• “保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以 上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现 金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣 除手续费后，退还保险费。”
• “以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后， 如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”
• 将自杀作为责任免除条款，主要是为了避免蓄意自杀者通过保 险方式谋取保险金，防止道德危险的发生。
• 但是， – 自杀毕竟是死亡的一种，保险公司用以计算保险费的死亡 率中包括了各种死亡因素，其中也包括自杀。
2. 目的：保护被保险人和受益人的利益。
新保险法
•
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险 人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告 知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险 费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之 日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应 当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第五章 健康及意外保险规划 ppt课件
3.43
7
消化系统疾病
17.60
2.86
8
泌尿生殖系统疾病
6.97
1.13
9
神经系统疾病
6.34
1.03
10
传染病（不含呼吸道结核）
4.73
0.77
十种死因合计
92.55
第二节 健康保险规划流程与方法
所缴保费
180天
180天90天无Fra bibliotek10种
10种
25种
32种
第一节 健康保险
四、医疗保险 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险以被保险人为了治病所发生的各种医疗费用为保障目的，其所包含的医疗费用主要包括门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。
第三节健康保险规划实例
三、健康保险规划流程
明确保障范围
优选保险险种
确定保险金额
合理选择缴费方式
避免重复投保
第三节健康保险规划实例
四、健康保险投保注意事项 （一）投保健康保险的“三大纪律” 三大纪律第一条:越早买越划算. 三大纪律第二条:首选住院医疗保险. 三大纪律第三条:选适合自己的保险. 在买保险之前，一定要先明白自己究竟有那些保险需求.
第一节 健康保险
四款典型重大疾病保险的对比
重疾给付
保险金额
2倍保险金额
80%保险金额（一类重疾）20%保险金额（二类重疾
1年内：10%保险金额+所缴保费 一年后：保险金额ｘ（1+2%ｘ保单经过整年度）
身故给付
保险金额
3倍保险金额
保险金额
7
消化系统疾病
17.60
2.86
8
泌尿生殖系统疾病
6.97
1.13
9
神经系统疾病
6.34
1.03
10
传染病（不含呼吸道结核）
4.73
0.77
十种死因合计
92.55
第二节 健康保险规划流程与方法
所缴保费
180天
180天90天无Fra bibliotek10种
10种
25种
32种
第一节 健康保险
四、医疗保险 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险以被保险人为了治病所发生的各种医疗费用为保障目的，其所包含的医疗费用主要包括门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。
第三节健康保险规划实例
三、健康保险规划流程
明确保障范围
优选保险险种
确定保险金额
合理选择缴费方式
避免重复投保
第三节健康保险规划实例
四、健康保险投保注意事项 （一）投保健康保险的“三大纪律” 三大纪律第一条:越早买越划算. 三大纪律第二条:首选住院医疗保险. 三大纪律第三条:选适合自己的保险. 在买保险之前，一定要先明白自己究竟有那些保险需求.
第一节 健康保险
四款典型重大疾病保险的对比
重疾给付
保险金额
2倍保险金额
80%保险金额（一类重疾）20%保险金额（二类重疾
1年内：10%保险金额+所缴保费 一年后：保险金额ｘ（1+2%ｘ保单经过整年度）
身故给付
保险金额
3倍保险金额
保险金额
意外、健康保险ppt课件
3．意外伤害是死亡或残废的直接原因或
近因
（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。 （2）意外伤害是死亡或残废的近因。 （3）意外伤害是死亡或残废的诱因。
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案例： “气死人” 精神病患者溺亡 疾病突发，溺亡
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（二）意外伤害保险的给付方式
残废保险金＝保险金额×残废程度百分率
一次意外伤害造成被保险人身体苦干部位
残废
被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害
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意外险的新型销售方式 卡折 电子激活卡 电话 网络销售
22
第二节 健康保险
一、健康保险的定义 二、健康保险的基本类型 三、健康保险的特殊条款
23
一、健康保险的定义
健康保险的定义
15
1．被保险人遭受了意外伤害
（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发 生的事实，而不是臆想的或推测的。 （2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必 须发生在保险期限之内。如果被保险人在保 险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险 期限内死亡或残废，不构成保险责任。
16
2．被保险人死亡或残废 （1）被保险人死亡或残废 死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。
13
（一）意外伤害保险的保险责任
责任 险种
意外伤害所致残废 意外伤害保险
意外伤害所致死亡 死亡保险 疾病所致死亡
两全保险 生存到保险期限结束
14
意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构 成
1．被保险人遭受了意外伤害 2．被保险人死亡、残废或其他保险事故，
如医疗费用支出 3．意外伤害是死亡或残废等的直接原因 或近因
突然的
人身意外伤害保险PPT课件
第七章、保险手续和保险费的给付
第九条 投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被 保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。
第十条 被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没 有指定受益人，以法定继承人为受益人。
第七章、保险手续和保险费的给付
第十一条 在保险单有效期间，投保单位如因人员变 动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应 填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单， 作为保险单的附件。被保险人中途离职，不论已否办理批 改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还 已缴的未到期保险费。
车上人员责任险与人身意外伤害保险的区别：
对比项目
车上人员责任险
人身意外伤害险
保障对象 指定座位上的人员，为不确定的人。 一般为确定的人 。
事故范围 使用车辆时，发生的意外伤害事故。 所有意外伤害事故 。
赔偿范围
属于车主需要负担的丧葬费、伤亡 赔偿、医疗费和误工费等项目。
身故、残疾和医疗费用，部分还 包括紧急救援和费用垫付等增值 服务。
•投保单位的平均职工收入水平。
•企业所在地的社会治安状况。
6.风险保障范围的确定 如下风险即不属保单的保障范围： •犯罪活动、寻衅斗殴、醉酒、吸毒、自我故意伤害等 造成的被保险人意外伤害。 •被保险人生育意外、精神失常、艾滋病期间所发生的 意外等。 •战争、核辐射等巨灾风险。 •风险集中的高风险活动，如登山、滑雪、漂流等。
二、团体意外伤害保险，一般是以单位的名义，为 自己的多名员工统一投保的意外伤害保险。
按实施方式划分
1.自愿性的人身意外伤害保险。自愿性的人身意外伤 害保险是投保人根据自己的意愿和需求投保的各种人身意 外伤害保险。
2.强制性的人身意外伤害保险。强制性的人身意外伤 害保险是由政府强制规定有关人员必须参加的一种人身意 外伤害保险。
人身意外伤害险教学课件PPT
回至目录
第一节 人身意外伤害保险概述
三、人身意外伤害保险的分类
（一）按照所保风险分类（普通伤害保险又称一般意外伤害保险或个人意
外伤害保险，是指被保险人在保险有效期内，因遭受 普通的一般意外伤害而致死亡、残疾时，由保俭人给 付保险金的保险。它所承保的危险是一般的意外伤害。
第一节 人身意外伤害保险概述
（二）按照保险责任分类(一般、医疗费用、综合、误工) 按照保险责任的不同，人身意外伤害保险可以划分
为以下四类： 1、意外伤害死亡残疾保险
意外伤害死亡残疾保险简称为意外伤害保险。此种 保险只保障被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾， 满足被保险人对意外伤害的保险需求。
第一节 人身意外伤害保险概述
第一节 人身意外伤害保险概述
2、显著特点 人身意外伤害保险合同只针对的是意外事故造成的
伤害或因伤害引起的残疾或死亡，它更重视外部原因导 致的身体伤害。这也是人身意外伤害保险与普通人寿保 险、健康保险的区别。
第一节 人身意外伤害保险概述
3、比例赔付特点 意外伤害保险的死亡保险金按约定的保险金额
给付，残疾保险金按保险金额的一定百分比给付的。
发错药、手术中事故等造成的意外伤害。 由于意外伤害的保险费率是根据大多数被保险人的
平均损失概率确定的，而因医疗事故导致的意外伤害 风险仅是对少数人而言的，为了保险费负担合理公平， 对医疗事故造成的意外伤害，通常列为除外责任，如 果经过双方约定，由保险公司在保单上特别约定，将 医疗事故从除外责任中剔除。
特定地点为约束条件的意外伤害保险。 由于“三特定”是相对于普通意外伤害保险而
言的，所以特定意外伤害保险发生保险风险的机 率会更大些，这也是其称为特定意外伤害保险原 因。
第一节 人身意外伤害保险概述
第一节 人身意外伤害保险概述
三、人身意外伤害保险的分类
（一）按照所保风险分类（普通伤害保险又称一般意外伤害保险或个人意
外伤害保险，是指被保险人在保险有效期内，因遭受 普通的一般意外伤害而致死亡、残疾时，由保俭人给 付保险金的保险。它所承保的危险是一般的意外伤害。
第一节 人身意外伤害保险概述
（二）按照保险责任分类(一般、医疗费用、综合、误工) 按照保险责任的不同，人身意外伤害保险可以划分
为以下四类： 1、意外伤害死亡残疾保险
意外伤害死亡残疾保险简称为意外伤害保险。此种 保险只保障被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾， 满足被保险人对意外伤害的保险需求。
第一节 人身意外伤害保险概述
第一节 人身意外伤害保险概述
2、显著特点 人身意外伤害保险合同只针对的是意外事故造成的
伤害或因伤害引起的残疾或死亡，它更重视外部原因导 致的身体伤害。这也是人身意外伤害保险与普通人寿保 险、健康保险的区别。
第一节 人身意外伤害保险概述
3、比例赔付特点 意外伤害保险的死亡保险金按约定的保险金额
给付，残疾保险金按保险金额的一定百分比给付的。
发错药、手术中事故等造成的意外伤害。 由于意外伤害的保险费率是根据大多数被保险人的
平均损失概率确定的，而因医疗事故导致的意外伤害 风险仅是对少数人而言的，为了保险费负担合理公平， 对医疗事故造成的意外伤害，通常列为除外责任，如 果经过双方约定，由保险公司在保单上特别约定，将 医疗事故从除外责任中剔除。
特定地点为约束条件的意外伤害保险。 由于“三特定”是相对于普通意外伤害保险而
言的，所以特定意外伤害保险发生保险风险的机 率会更大些，这也是其称为特定意外伤害保险原 因。
第一节 人身意外伤害保险概述
项目四-健康保险和人身意外伤害保险经营内容PPT
步骤3：针对核赔结果进行理赔 处理，结案归档
模块2 人身意外伤害保险经营
• 一、人身意外伤害保险承保 • 步骤1：界定人身意外伤害 • 1．伤害 • 2．意外 • (1)突发性 • (2)外来性 • (3)非本意。
风险让人防不胜防,腹背受敌
步骤2：选择人身意外伤害保险 1．明确人身意外伤害保险的可保风
吴定富
吴定富：老马同志，
你放心。2004年，
我准备在保险行业兴起 “白话文”运动，使保险
马永伟
条款通俗化和标准化，更贴近老百姓的生活。
我们从事的是一项崇高的事业，老百姓一定
会理解我们的！
• 业务操作二、人身意外伤害保险理赔 • 步骤1：理赔资料审阅 • 步骤2：保险金给付
实践课堂
某日，某公司为了丰富员工生活专门安排一 辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的 工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别 舒畅。车在高速公路上飞驰时，突然，从后面 飞驰而来一部人货车（后经交警裁定：人货车 为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两 车严重碰撞。公司员工张强和王诚双双受了重 伤。立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受 到重度损伤，切失血过多，抢救无效，与两小 时后身亡。王诚在车祸中丧失了一条大腿，在 急救中因急性心肌梗塞，与第二天死亡。
第二、若连续发生导致损失的 多种原因均属于责任免除范围，则
第三、若连续发生导致损失的多种 原因不全属于保险责任，最先发生的原 因属于保险责任，而后因不属于责任免 除，则近因属保险责任，保险人负赔偿
第四、最先发生的原因属于责任 免除，其后发生的原因属于保险责任， 则近因是责任免除项目，保险人不负赔
项目四
健康保险和人身意外伤害 保险经营
模块1 健康保险经营 一、设计健康保险计划书
模块2 人身意外伤害保险经营
• 一、人身意外伤害保险承保 • 步骤1：界定人身意外伤害 • 1．伤害 • 2．意外 • (1)突发性 • (2)外来性 • (3)非本意。
风险让人防不胜防,腹背受敌
步骤2：选择人身意外伤害保险 1．明确人身意外伤害保险的可保风
吴定富
吴定富：老马同志，
你放心。2004年，
我准备在保险行业兴起 “白话文”运动，使保险
马永伟
条款通俗化和标准化，更贴近老百姓的生活。
我们从事的是一项崇高的事业，老百姓一定
会理解我们的！
• 业务操作二、人身意外伤害保险理赔 • 步骤1：理赔资料审阅 • 步骤2：保险金给付
实践课堂
某日，某公司为了丰富员工生活专门安排一 辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的 工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别 舒畅。车在高速公路上飞驰时，突然，从后面 飞驰而来一部人货车（后经交警裁定：人货车 为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两 车严重碰撞。公司员工张强和王诚双双受了重 伤。立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受 到重度损伤，切失血过多，抢救无效，与两小 时后身亡。王诚在车祸中丧失了一条大腿，在 急救中因急性心肌梗塞，与第二天死亡。
第二、若连续发生导致损失的 多种原因均属于责任免除范围，则
第三、若连续发生导致损失的多种 原因不全属于保险责任，最先发生的原 因属于保险责任，而后因不属于责任免 除，则近因属保险责任，保险人负赔偿
第四、最先发生的原因属于责任 免除，其后发生的原因属于保险责任， 则近因是责任免除项目，保险人不负赔
项目四
健康保险和人身意外伤害 保险经营
模块1 健康保险经营 一、设计健康保险计划书
意外健康险理赔实务培训课件课件(PPT45页)
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批） 结案
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
意外健康险理赔实务培训课件(PPT45 页)工作 培训教 材工作 汇报课 件管理 培训课 件安全 培训讲 义PPT 服务技 术
（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
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15
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
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（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
13
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医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批） 结案
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
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（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
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（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
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（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
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人身意外伤害和健康保险PPT课件
中国太平洋保险附加个人意外伤害医疗 保险条款
• 在保险期间内，且在主险合同有效的前提下，因发 生属主险合同责任范围的意外伤害，经县级以上公 立医院或保险人认可的医疗机构治疗而支出的医疗、 医药费用，保险人对被保险人负下列保险金给付责 任： • 一、被保险人因意外伤害而支付的符合卫生、医疗 行政管理部门规定，直接用于治疗的治疗费、检查 费（每次事故门、急诊检查费以 300 元为限）、手 术费、药费，保险人对一次事故中 100 元以内（含 100 元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于 一次事故中 100 元以上部分的医疗、医药费用按 80 ％的比例在保险金额内予以补偿。
• • • • • • 医疗保健成本和收益的衡量 信息不对称 道德风险 供应商诱导的消费 医疗产品价格高 医疗保健成本的持续增长
中国保险市场的主要产品
• 定额给付型
• 住院津贴型 • 费用报销型
定额给付型
• 一般是指保险公司按合同约定的金额在约定的情 况发生时给付保险金。 • 给付的保险金数额额与发生这种情况给被保险人 造成的损失程度无关，而只取决于保险合同中约 定的金额的大小 • 定额给付类医疗保险的保障与其他保障方式并不 冲突，不论是社会保险还是商业保险或者单位的 费用报销制度。
健康保险采用管理式医疗服务
• 为的是控制服务滥用和医疗开支 • 控制手段包括： –服务使用管理 –为医生提供各种经济激励机制 –早期发现病人 –病人和病人家属教育 –自我保健 –医疗失误和报假帐
中国健康保险市场
• 医疗保健市场的缺陷 • 健康保险产品管理办法 • 中国保险市场的主要产品
医疗保健市场的缺陷
保健管理组织
• 健康维护组织
（Health Maintenance Organization）
意外伤害险和健康保险课件
提供经济保障。
它覆盖因意外事故导致的身体伤 害或死亡，并给予相应的经济赔
偿。
意外伤害险与健康保险和生命保 险一同构成了人身保险的三大类
型。
意外伤害险的种类
1 2 3
个人意外伤害险
以个人为投保对象，当被保险人因意外伤害事故 导致身故、残疾或烧烫伤等情况时，保险公司给 予相应的赔偿。
团体意外伤害险
以企业或团体为投保对象，当员工因意外伤害事 故导致身故、残疾或烧烫伤等情况时，保险公司 给予相应的赔偿。
CHAPTER 06
意外伤害险和健康保险的发 展趋势
互联网保险的发展
01
互联网保险的兴起
随着互联网技术的普及，互联网保险逐渐成为保险行业的新兴力量。保
险公司通过线上渠道提供产品和服务，降低成本，提高效率。
02 03
互联网保险的优势
互联网保险具有便捷、灵活、个性化等特点，能够满足消费者多样化的 保险需求。同时，互联网保险能够降低销售成本和中间环节，使保费更 加实惠。
用等。
疾病保险
02
为被保险人提供因疾病导致的收入损失和经济补偿。
护理保险
03
为被保险人提供长期护理费用的保障，包括家庭护理、康复护
理等。
健康保险的保障范围
医疗费用
包括住院费用、门诊费用、药 品费用等。
收入损失
因疾病或意外伤害导致无法工 作，为被保险人提供收入补偿 。
康复护理
为被保险人提供康复期间的护 理费用和康复训练。
其他保障
如身故赔偿、残疾赔偿等。
CHAPTER 03
意外伤害险与健康保险的比 较
保障范围比较
意外伤害险主要针对因意外事故导致的身体伤害提供保障，包括意外身故、意外伤残和意外医疗等。
它覆盖因意外事故导致的身体伤 害或死亡，并给予相应的经济赔
偿。
意外伤害险与健康保险和生命保 险一同构成了人身保险的三大类
型。
意外伤害险的种类
1 2 3
个人意外伤害险
以个人为投保对象，当被保险人因意外伤害事故 导致身故、残疾或烧烫伤等情况时，保险公司给 予相应的赔偿。
团体意外伤害险
以企业或团体为投保对象，当员工因意外伤害事 故导致身故、残疾或烧烫伤等情况时，保险公司 给予相应的赔偿。
CHAPTER 06
意外伤害险和健康保险的发 展趋势
互联网保险的发展
01
互联网保险的兴起
随着互联网技术的普及，互联网保险逐渐成为保险行业的新兴力量。保
险公司通过线上渠道提供产品和服务，降低成本，提高效率。
02 03
互联网保险的优势
互联网保险具有便捷、灵活、个性化等特点，能够满足消费者多样化的 保险需求。同时，互联网保险能够降低销售成本和中间环节，使保费更 加实惠。
用等。
疾病保险
02
为被保险人提供因疾病导致的收入损失和经济补偿。
护理保险
03
为被保险人提供长期护理费用的保障，包括家庭护理、康复护
理等。
健康保险的保障范围
医疗费用
包括住院费用、门诊费用、药 品费用等。
收入损失
因疾病或意外伤害导致无法工 作，为被保险人提供收入补偿 。
康复护理
为被保险人提供康复期间的护 理费用和康复训练。
其他保障
如身故赔偿、残疾赔偿等。
CHAPTER 03
意外伤害险与健康保险的比 较
保障范围比较
意外伤害险主要针对因意外事故导致的身体伤害提供保障，包括意外身故、意外伤残和意外医疗等。
意外伤害险和健康保险课件
意外伤害险保障范围
意外伤害险主要针对意外事故导致的身体残疾或死亡提供保障，包括交通事故、自然灾害、意外跌倒等常见意外 事故。
健康保险保障范围
健康保险主要针对疾病和意外伤害导致的医疗费用支出提供保障，包括住院费用、手术费用、药品费用等。
理赔流程的区别与联系
意外伤害险理赔流程
意外伤害险的理赔流程相对简单，通常需要被保险人提供意外事故证明、医疗证明等相关材料，保险 公司根据合同约定进行理赔。
提供经济赔偿
被保险人因意外伤害导致身体受 损或丧失工作能力时，保险公司 将给予经济赔偿，帮助被保险人
度过难关。
分散风险
通过购买意外伤害险，个人或团体 可以将意外伤害带来的经济风险分 散到保险公司和社会大众，减轻自 身负担。
提高保障水平
意外伤害险可以提供全面的保障， 包括因意外导致的身故、残疾、医 疗费用等，提高被保险人的保障水平。
提高社会福利水平 健康保险能够提高社会福利水平，使更多的人能 够享受到优质的医疗卫生服务，提高人民的生活 质量。
健康保险的保障范围
05
保障对象
健康保险的保障对象可以是个人、家庭或团体。个人可以是具有特定健康状况的 个体，而家庭和团体则可能因共同需要而购买健康保险。
健康保险的保障对象通常包括被保险人因疾病、意外伤害、生育或身体检查等原 因产生的医疗费用、收入损失等。
01
健康保险的保障内容通常包括住院医疗费用、门诊医疗 费用、手术费用、药品费康保险还可以提供一些 额外的保障，例如收入损失补偿、康复津贴、疾病预防 等。
03
健康保险的保障内容可以根据具体产品和需求进行定制， 以满足个性化的需求。
健康保险的理赔流程
06
特点
意外伤害险具有低保费、高保障 的特点，提供一次性给付和报销 相结合的赔偿方式。
意外伤害险主要针对意外事故导致的身体残疾或死亡提供保障，包括交通事故、自然灾害、意外跌倒等常见意外 事故。
健康保险保障范围
健康保险主要针对疾病和意外伤害导致的医疗费用支出提供保障，包括住院费用、手术费用、药品费用等。
理赔流程的区别与联系
意外伤害险理赔流程
意外伤害险的理赔流程相对简单，通常需要被保险人提供意外事故证明、医疗证明等相关材料，保险 公司根据合同约定进行理赔。
提供经济赔偿
被保险人因意外伤害导致身体受 损或丧失工作能力时，保险公司 将给予经济赔偿，帮助被保险人
度过难关。
分散风险
通过购买意外伤害险，个人或团体 可以将意外伤害带来的经济风险分 散到保险公司和社会大众，减轻自 身负担。
提高保障水平
意外伤害险可以提供全面的保障， 包括因意外导致的身故、残疾、医 疗费用等，提高被保险人的保障水平。
提高社会福利水平 健康保险能够提高社会福利水平，使更多的人能 够享受到优质的医疗卫生服务，提高人民的生活 质量。
健康保险的保障范围
05
保障对象
健康保险的保障对象可以是个人、家庭或团体。个人可以是具有特定健康状况的 个体，而家庭和团体则可能因共同需要而购买健康保险。
健康保险的保障对象通常包括被保险人因疾病、意外伤害、生育或身体检查等原 因产生的医疗费用、收入损失等。
01
健康保险的保障内容通常包括住院医疗费用、门诊医疗 费用、手术费用、药品费康保险还可以提供一些 额外的保障，例如收入损失补偿、康复津贴、疾病预防 等。
03
健康保险的保障内容可以根据具体产品和需求进行定制， 以满足个性化的需求。
健康保险的理赔流程
06
特点
意外伤害险具有低保费、高保障 的特点，提供一次性给付和报销 相结合的赔偿方式。
第十章 意外伤害保险 PPT课件
10
• • • • •
宣告死亡的情况下，可以在意外伤害保险条款中订有失 踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险 人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限(如三个月、六个 月等)时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如 果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保 险人。 责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残废程 度的期限。 3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 （1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。 （2）意外伤害是死亡或残废的近因。 （3）意外伤害是死亡或残废的诱因。 当意外伤害是被保险人死亡、残废的诱因时，保险人不 是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比 照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。
• • •
3
（二）意外伤害保险的含义
是指保险人以被保险人因意外伤害事故而造成死亡、残废 为给付保险金条件的一种人身保险。 意外伤害保险有三层含义： • ①必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶 然的、不可预见的。 • ②被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。 • ③ 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两 者之间有着内在的、必然的联系。 意外伤害保险的保障项目 • （1）死亡给付 • （2）残废给付 • 意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任， 其派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗嘱生活 费给付等责任。 保险经纪人考试试题案例分析
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意外伤害保险的给付方式
意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责 任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给 付死亡保险金或残废保险金。 死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被 保险人死亡时如数支付。 残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个 因素确定。残废程度一般以百分率表示，残废保险 金数额的计算公式是：残废保险金＝保险金额×残 废程度百分率 在意外伤害保险中，保险金额同时也保险人给 付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人 死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人 的保险金额为限。区分一次与多次发生意外伤害的 保险金的给付。 保险经纪人考试试题案例分析 12
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