手术讲解模板：室间隔缺损人造补片修补术

手术步骤：
⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或 连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括 缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌 水排气后结扎[图7-2]。
手术资料：室间隔缺损人造补片修补术
手术步骤： ⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结 扎[图7-3]。
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手术步骤：
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注意事项： 缺损，予以缝合。在此类情况不清的情况 下，必须确定找到三尖瓣以后才能开始修 补缺损。
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注意事项： 2.在修补干下缺损和膜部缺损时，应特别 注意缝针不要伤及主动脉瓣，不然将造成 主动脉瓣关闭不全。
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概述： 损的上界。主动脉右冠瓣常因缺乏瓣环支 持而脱垂到缺损孔，造成主动脉瓣关闭不 全，偶尔还可造成右室流出道轻度梗阻。
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概述：
2.高位或膜部缺损 最多见。约占室间隔 缺损的80%。从右室看位于室间隔膜部、 室上嵴的下后方；有时可延伸到流入道、 流出道或室间隔小梁部位，形成膜部周围 缺损，常被三尖瓣隔瓣或其腱索部分覆盖。 从左室看刚好位于主动脉无冠瓣与右冠瓣 之下。缺损常呈椭圆形，小到数毫米，大 到3cm以上；有时缺损
术前准备： 同体外循环的建立（见建立体外循环）。
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手术步骤： 1.显露心脏，建立体外循环。
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手术步骤： 2.心脏切口
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手术步骤： ⑴经右室切口：常用。在心外检查震颤部 位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。 注意保护冠状血管，不得损伤[图5-1]。
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手术步骤： 4.修补缺损
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手术步骤： 补片修补：如果缺损较大，直径在1.5cm 左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高， 应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：
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手术步骤：
⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后， 用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下 缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作3～4针 褥式缝合，每针宽3～4mm。缝针不要穿透 室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即 可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之 间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。 褥式缝线
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概述： 周缘有完整的纤维环，有时下缘为肌肉。 房室之间的膜部周围缺损可形成右房左室 通道，应予区别[图3]。
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概述：
3.房室道或隔瓣后缺损 缺损位于膜部缺 损下后方的右室流入道，室间隔的最深处， 三尖瓣隔瓣之下，与隔瓣之间没有肌肉组 织。常呈椭圆形或三角形，周缘有时为完 整的纤维环，有时部分为肌肉组织。因缺 损被三尖瓣隔瓣覆盖，手术时较难发现， 易被遗漏。这一部位与完全性房室共道的 部位相似。
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手术步骤：
5.连续缝合 用一长线将缺损其余边缘与 涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间 断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左 室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根 部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线 应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留 有空隙[图5-5～6]。
适应证：
1.小室间隔缺损可能在10～12岁以前自动 闭合，有人不主张过早手术；但因这类病 人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手 术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音 而产生精神负担或入学困难，还有发生细 菌性心内膜炎或心瓣膜炎的危险，故近来 亦列入手术适应证。
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适应证： 2.有心脏增大和大量左向右分流者。
7.缝合心肌切口 如作心房或肺动脉切口， 可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重 缝合关闭切口；如作心室切口，可同样用 连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来 回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血 时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较 多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或 褥式或8形缝合。
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注意事项：
6.高位室缺可并发主动脉瓣脱垂，引致关 闭不全。可同时切开主动脉壁，进行瓣膜 悬吊术，予以纠正。在老年人，瓣膜悬吊 术效果常不彻底或持久，宜作人工瓣膜移 植术。
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注意事项： 7.补片可以完全用连续缝合，也可完全用 间断缝合。
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适应证： 3.婴儿有较大室缺、肺动脉高压、左心衰 竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发 育不良者应及早手术。
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适应证： 4.室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。
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适应证： 5.有肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄者室缺多 半较大。狭窄明显者可出现右向左分流， 应一并手术。
室间隔缺损人 造补片修补术
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室间隔缺损人造补片 修补术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
室间隔缺损可与其他先天心脏畸形，如大 血管转位、法乐四联症、完全型房室共道 等并存，单纯室间隔缺损根据缺损的解剖 部位可分为四类[图1]：
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概述：
4.肌部缺损 这类缺损可位于肌部室间隔 的任何部位，包括流入道、流出道或右室 小梁部位。缺损边缘为肌肉，经常多发， 大小随心肌舒缩而变动。由于有多数肌小 梁覆盖，常不易看清，但从左室看则可以 清楚看清缺损。希氏束的走行与膜部或膜 部周围或隔瓣后缺损关系密切，修补手术 时缝针容易损伤传导束，造成
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概述： 传导阻滞；与干下和肌部缺损则距离较远， 缝针不易损伤[图4]。
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概述：
室间隔缺损经常与主动脉瓣脱垂造成关闭 不全或右室流出道狭窄合并存在，有时也 与动脉导管未闭、房间隔缺损、肺动脉瓣 狭窄等畸形合并存在。
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适应证： 6.有肺动脉高压，肺动脉压/主动脉压＜ 0.75者可以手术，但术后高压不能全消。
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手术禁忌： 肺动脉压/主动脉压＞0.90者禁忌手术。 肺动脉压/主动脉压为0.75～0.90者术后 远期效果不佳。
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术后处理：
同体外循环的建立。特别应注意有无传导 阻滞。一旦出现，应即试用异丙基肾上腺 素1mg静脉点滴，以提高血压，解除心肌 缺氧。如无效，应即安装起搏器，控制心 跳，直至恢复窦性心律为止。
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并发症： 无并发症的相关的内容。
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概述：
1.嵴上或（肺动脉）干下缺损 从右室看 位于右室流出道（或漏斗部）、室上嵴之 上，紧贴肺动脉瓣之下[图2]。从左室看 位于主动脉右冠瓣与无冠瓣之间，紧贴瓣 膜之下；有时位于右冠瓣中心部之下，也 有位于左、右冠瓣交界附近的。缺损常呈 圆形，边缘多为肌肉组织，但上方可与主、 肺动脉瓣环紧贴，成为缺
术后护理：
同体外循环的建立。特别应注意有无传导 阻滞。一旦出现，应即试用异丙基肾上腺 素1mg静脉点滴，以提高血压，解除心肌 缺氧。如无效，应即安装起搏器，控制心 跳，直至恢复窦性心律为止。
谢谢！
手术步骤： 8.复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。
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注意事项：
1.室间隔缺损修补术的关键之一是迅速找 到缺损部位。必须熟悉各类缺损的解剖部 位。如对所见孔洞怀疑，可轻柔将血管钳 尖探入，探查钳尖是否进入左心室。注意 缺损是否被三尖瓣覆盖或部分覆盖。注意 缺损左侧是否与主动脉瓣窦贴近。注意有 无纤维膈位于流入道与流出道之间，而误 将该膈膜中央的孔作为室间隔
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手术步骤：
⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较 低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具 有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏 负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高 压者尤为有利。
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手术步骤： ⑶经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下 型缺损。
注意事项：
3.在修补膜部或膜部周围或隔瓣后缺损时， 尤其在缝合缺损后下缘时，必须特别注意 避免损伤房室传导束。缝针不应靠近后下 缘而应离开边缘0.5cm以外穿入，针刺深 度不应超过室间隔厚度的一半，褥式线方 向应与缺损缘平行，以免损伤沿室缺后下 缘、近左侧心内膜下走行的传导束。
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手术步骤： ⑷经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、 筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左 室切口，清楚显露缺损。
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手术步骤：
3.显露缺损部位 用牵引线和拉钩轻柔拉 开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱 索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。 如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺 内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室， 从而发现缺损[图5-2]。
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手术步骤： 之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过 三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔 与三尖瓣之间不致遗漏空隙[图5-3]。
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手术步骤：
⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺 损Байду номын сангаас大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎 牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。 除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余 线头[图5-4]。
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手术步骤： 直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白 色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直 接缝合。
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手术步骤： ⑴间断褥式缝合：根据缺损大小，先作 1～2针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维 缘，不予结扎[图7-1]。
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注意事项：
4.修补于下缺损时必须用补片缝合，以避 免直接缝合造成肺动脉瓣或主动脉瓣扭曲， 形成关闭不全。在缝补片时，如果缺损上 缘紧贴肺动脉瓣环，间断褥式缝线可从瓣 膜上面经瓣环穿入瓣下，再穿过补片后回 到瓣上，线结在瓣上结扎。
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注意事项：
5.肌部缺损常因被右室肌索覆盖，形似多 孔缺损，修补十分困难[图8-1]。可以作 左室冠状血管旁切口[图8-2]，即易发现 实为单个大缺损，可用补片修补[图8-3～ 4]。因肌部的传导束已分成多数小支，在 左侧修补不致造成传导阻滞；而且左室压 力高于右室，使补片与室间隔紧贴，不易 残留缺孔。
6.检查修补是否彻底 如在建立体外循环 时已作左房或左室引流，可经引流管注入 盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出 盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如 发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚 有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或 8形缝合，直至不再有溢血为止。
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手术步骤：