有创诊疗操作规范

概述 (1)

有创诊疗操作管理制度 (2)

有创操作准入管理制度 (3)

有创操作资格申请表 (5)

有创诊疗操作管理及流程 (6)

手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准 (8)

手术安全核查制度 (12)

手术安全核查表 (15)

一、应用静脉套管针注射的告知程序： (18)

二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序： (19)

三、应用静脉输液泵注射的告知程序： (20)

四、应用动脉穿刺(血气)的告知程序： (21)

五、应用吸氧的告知程序： (22)

六、应用超声雾化吸入的告知程序： (23)

七、应用鼻饲管的告知程序： (24)

概述

一、定义：

有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。

二、分类：

1、一般性操作：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

2、特殊性操作：各类型手术。

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。

（二）有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

（三）有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在四川省中西医结合医院的住院医师、主治医师、进修生、外院调入我院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师。

（四）执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，每次应有相应的医师签字。

（五）申请有创检查和独立操作应有专科主任同意签字，并提前1个月提出书面申请，报医务科审查、批准、备案。

（六）执业医师在单独进行有创操作时需要遵照此办法的规定执

行。

（七）常规情况下，未获得独立进行有创检查和治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。

有创操作资格申请表

有创诊疗操作管理及流程

一、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。

二、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查同意书后，方可进行检查。

三、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊治疗同意书后，方可进行治疗。

四、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

五、在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者检查、治疗前的病情情况，检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。

六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任批准。

七、有创诊疗操作质量关键过程流程

1、新的有创诊疗操作需要严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准

一、医师分级

住院医师：取得执业医师资格后的医师。

主治医师：取得主治医师资格后的医师。

二、分级管理范围

分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

三、手术分级

手术根据复杂程度分为

一级手术：普通常见的基本手术。

二级手术：中等手术。

三级手术：疑难重症大手术。

四级手术：新开展的重大手术、致残性手术、科研项目。

四、各级医师参加手术的范围

（一）一般手术：如阑尾摘除术、疝修补术、简单的乳腺包块切除、神经减压、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、一般四肢手术（不包括截肢）、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由科主任批准；由取得相应手术分级资格的医师担任手术者（实习