医疗互助申请表样表 (1)
医疗互助保障申请表
天
元
保障金额
元
元
元
医疗互助保障金实际支出
￥ 元，大写：
市总工会职工服务中心意见
经办： 复核：
医疗互助保障工作联席会议 办 公 室
意 见
年 月 日
签批：
年 月 日
说明：1．前半部分由申请人所在基层工会经办人指导下填写，申请保障类型在“”上打“ ”
2．此表一式三份上报，审批后一份市总工会职工服务中心留存，一份镇街、开发区、产业工会留存，一份基层工会留存。
附件1：
临安市在职职工医疗互助保障申请表（首期）
镇街、开发区，产业总工会（工会）： 档案号：
申请人姓名
性别
年龄
身份证号
医保卡号
申请人单位
电话
申请保障类型
住院津贴困难补贴
住院天数
医疗总费用支出（社险办确定）
元
基本医保
报销金额
元
大病医疗
补助金额
元
医疗困难
救助金额
元
符合医保开支个人自负医疗费
元
附凭证
张
住院保障
情况记录
这是第次住院津贴保障申请，此前已累计保障天计元。
申请人活期存折或银行卡号
开户行： 账号：
基层工会意见
（盖章）
已核查为参保对象。
经办人：
年月 日
镇街、开发区、产业工会意见（盖章）
已初审，材料经核对齐全、准确。
经办人：
年 月 日
以下由市总工会职工服务中心填写档案号：
互助保障项目
住院天数
医药总费用
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名： 身份证号码： 联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）： 年 月 日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年 月 日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）： 年 月 日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，一份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇 村 组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住 院 号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字： 申请日期： 年 月 日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明Hale Waihona Puke 人受伤经过是否属实：
签名： 身份证号码： 联系电话：
医疗互助补助审批表2
申请人姓名
性别
年龄
身份证号
申请人所 在单位
籍
联系电
贯
话
住院医院
附单据张数
住院时间
年
月Leabharlann 日至年月日
□参加城镇职工基本 □参加外来工、农民工住院保险
参保情况
医疗保险 (医保缴费为工资总额
的9.5%或7.5%)
□参加新型农村合作医疗保险
□未参加任何保险
所在单位 工会意见 （签章）
审核人：
年月日
县（市、区） 医疗互助 办事处 意见 （签章）
附注：
1、此表一式二份上报办事处。 2、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。
审核人：
年月日
内蒙古职工医疗互助报销范围及申请流程
内蒙古职工医疗互助报销范围及申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!内蒙古职工医疗互助报销：范围详解与申请指南在内蒙古，职工医疗互助计划是一种补充性的医疗保险制度，旨在减轻职工因疾病产生的经济负担。
亲友互助献血申请登记及血液调配表0
亲友互助献血申请登记及血液调配表0亲友互助献血申请登记及血液调配表0附：亲友互助献血申请登记及血液调配表医院名称：采供血单位：知情同意书《中华人民共和国献血法》第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。
我已阅读互助献血宣传资料，并已知晓互助献血的有关事项，我自愿参加互助献血。
特此声明。
申请者：日期：年月日患者姓名临床诊断拟用血量血型科室用血理由拟用血日期病床号住院号拟用血品种医院输血科（以上内容由申请者和医院填写）献血者姓名血型献血品种献血条码献血量与患者关系直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□采血日期采血者直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□直系亲属□非直系亲属□朋友□同事□（以上内容由采血护士填写）血液调配情况：处理者：日期：注：（1）此表一式两联，一联采供血机构保存，一联医院输血科保存；（2）用血理由包括手术备血、内科治疗、急救用血等；（3）如参加互助献血人员不知道自己的血型，请医院输血科为献血者定型。
互助献血血液调配表医院名称：采供血单位：患者姓名拟用血量捐献品种/量（此联由中心血站供血科填写并交医院输血科）血型拟用血日期病床号住院号互助献血人数血液调配品种/量扩展阅读：互助献血申请表包头市互助献血须知尊敬的朋友：您好！感谢您参加无偿献血。
互助献血是《中华人民共和国献血法》等法律法规赋予的一种献血形式，是一种“我为人人，人人为我”的社会共济行为，是一种无私的奉献，是人道主义精神的重要体现。
为了您本人的健康和受血者的安全，请您认真阅读如下材料。
如有任何疑问，请向医护人员咨询。
谢谢您的理解与支持。
一、互助献血是相关法律法规规定的一种献血形式1、1998年10月1日起施行的《中华人民共和国献血法》第十五条明确规定，为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。
扬州市、区职工住院医疗互助会申请表 - 工会 - 扬州工业职业技术学院
单位工会意见：
公章
年月日
互助会办公室意见:
根据市直在职职工住院医疗互助会补助细则。经医保中心审核,应补助金额：
公章
年月日
互助会审核意见:
公章
年月日
扬州市、区职工住院医疗互助会申请表
（此表一式三份填写）
会员姓名
性
别
身份证号码
申请
ห้องสมุดไป่ตู้补助
第 次
银行卡号
手机号码
单位名称
扬州工业职业技术学院
治疗形式
入会
时间
门特
康乐
申
请
人
证
明
材
料
1.出院证复印件一份
2.出院记录复印件一份
3.住院病人费用清单复印件一份
4.住院发票原件及复印件各一份
5.身份证正、反面复印件一份
职工医疗互助保障计划、女职工安康互助保障计划互助金申请表
请同时按疾病类型提供相应资料：
疾病类型
应提供资料编号
资料内容
原发性癌症
1、2、3、4、5
1.被保障人身份证复印件
2.被保障人本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
白血病 骨髓瘤
1、2、3、4、5、7
3.同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托书
尿毒症
1、2、3、4、5、6、8
4.保单、所在名单页复印件(续保须提供上期保单、名单复印件)
颅内原发性 肿瘤手术
1、2、3、4、5、6
5.广东省内国家认定的市、县级医院出具的疾病诊断证明、入院记录、出院小结、病理报告（CT报告）
冠状动脉 旁路手术
1、2、3、4、5、6
6.广东省内国家认定的市、县级医院出具的手术记录
7.广东省内国家认定的市、县级医院出具的骨髓报告、血液报告
《广东省职工医疗互助保障计划》
互助金申请表
《广东省女职工安康互助保障计划》
单位名称
互助保障名 称
保单编号
保费(元)
保障期限
经办人
联系电话
手机号码
被保障人 信息
被保障人姓 名
性 别
身份证号
名称
银行账号
户 名
情 况 说 明：
单 位 证 明
经办人签名： （单位盖章）
申请人签名：
心脏瓣膜 置换手术
1、2、3、4、5、6
8.广东省内国家认定的市、县级医院出具的肌酐报告、血透记录（3次）
湖南省总工会职工医疗互助申请流程
湖南省总工会职工医疗互助申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!2024年湖南省总工会职工医疗互助申请指南随着2024年度湖南省总工会职工医疗互助活动的启动，这项旨在减轻职工医疗负担的重要福利再次受到广泛关注。
2016年互助金申请表(新)
住 院 医 疗 互 助 金
住院医疗 意外伤残 意外身故
住院津贴互助金
1、2、3、9
广东省在职职工互助保障计划互助金申请表
(2016年1月1日起参保使用 ) 单位名称 计划书编号 经办人 被 姓 名 保 治疗医院 障 人 开户行名称 信 银行账号 息 情况说明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 名 手机号码 单 位 证 明 至 计划名称 保费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 申领类型 原发性癌症 对应编号 1、2、3、4、8
6.骨髓报告、血液报告； 7.肌酐报告、透析记录（3次以上）； 8.同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托 书；
女职工安康互助金
1、2、3、4、8 1、2、3、9 1、2、3、9、10
基本医疗住院费用结算单、社保 个人支付清单、医疗收费票据和出院记录﹝住院津贴需提供二 级（含）以上医疗机构﹞； 10.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明； 11.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事故 处理机关出具）的死亡证明； 12.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明； 13.授权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益人 身故）
（白血病骨髓瘤还需提供： 首次确诊为癌症且原 6） 发灶不明的转移癌
职 工 医 疗 互 助 金
慢性肾衰竭 （尿毒症） 颅内原发性 肿瘤手术 冠状动脉 旁路手术 心脏瓣膜 置换手术 重大器官 移植手术
1、2、3、4、5、7、8 3.计划确认书、被保障人所在名单页复印件（续保须提供上期
1、2、3、4、5、8
码）；
（单位盖章）
应提供材料
1.被保障人身份证复印件（须在复印件上重抄一遍身份证号 2.被保障人本人（或受益人、继承人）银行卡或存折复印件 （须在复印件上重抄一遍银行账号）； 计划确认书、被保障人所在名单页复印件）； 4.入院记录、出院小结、病理报告、CT报告（须加盖信息科或 病案室红色印章）； 5.手术记录；
员工医疗保险报销申请表
员工医疗保险报销申请表申请人信息：
姓名：
员工编号：
部门：
职位：
联系电话：
医疗费用明细：
费用日期：
费用项目：
费用金额：
费用发票（附带发票复印件）：
医疗保险信息：
保险公司：
保险单号：
保险生效日期：
保险失效日期：
申请原因：
请简要说明医疗费用产生的原因和必要性：
申请说明：
请详细描述申请报销的医疗费用情况，包括就诊医院、科室、医生，诊断结果等：
申请人签名：
日期：
审批人意见：
意见：
日期：
人力资源部门审核：
审核结果：
审核人签名：
日期：
备注，请提供完整的医疗费用明细和相关发票复印件，以便加快审核和报销流程。
如有需要，人力资源部门可能会要求提供额外的支持文件。
职工医疗互助申请表
申请审批表
职工姓名
身份证号码
工作单位
联系话
病案姓名
病案身份证号码
申
请
内
容
患者与申请人关系：
本人□ 配偶□ 未成年子女□ 父亲□ 母亲□
患者于年月日经医院确
诊为病，共支付医疗费（以医保报销单据为
准）元。
所需材料：
1、职工身份证复印件1张，患者身份证复印件1张，（正反面复印）、银行卡复印件。
见
根据相关材料审核，符合病，建
议补助元。
初审签字：
职工服务中心负责人再审签字：
常务副主席审批签字：
2、医疗费用单据原件（复印件需加盖医保中心章、复印件模糊涂改无效）
3、住院病案（病案首页、出院记录、入院记录、既往史、手术记录、病理报告等）
申请情况自述：
本人承诺以上内容真实有效。
职工签名：
基
层
工
会
初
审
意
见
职工提交的相关证件及证明材料真实有效，同意上报。
工会主席签字：
年 月 日
（盖章）
县
总
工
会
审
核
意
县市医疗互助团体申请表(填表说明)01
注意事项：1、此表由代办员用EXCEL格式录入，并一式打印二份上报县（市区）总工会职工服务（帮扶）中心。
2、各单位《团体申请表（电子版）》及人员名册用电脑U盘上报。
3、机关、事业单位中没有参加城镇职工医保的，参加南平市企业在职职工住院医疗互助活动。
具体填表说明：1、单位编码：由县（市区）总工会职工服务（帮扶）中心统一填写2、单位名称：填写单位全称3、联系电话：单位的办公联系电话，只能填写一个4、单位地址：详细填写5、邮编：填写6位邮政编码6、医疗互助负责人：姓名填写注意中间不要有空格7、职务：填写一个主要职务，不能填写多个职务8、手机、办公电话：填写相应人员的号码9、在职职工数、女职工人数：只填写整数10、参加医疗互助活动人数：单位所有参加医疗互助活动的人数11、其中：女职工、参加“存话费送互助金”人数：是指参加医疗互助活动人数的其中数12、参加机关事业互助活动，没有参加“存话费送互助金”人数：不含参加“存话费送互助金”人数，及机关事业单位没有参加职工医保的人数13、参加企业互助活动（机关事业没有参加职工医保），没有参加“存话费送互助金”人数：不含参加“存话费送互助金”人数，含机关事业单位没有参加职工医保的人数14、参加女特病互助活动，但没有参加“存话费送互助金”的女职工人数：没有参加“存话费送互助金”的女性职工15、参加“存话费送互助金”的女职工人数：参加“存话费送互助金”的女性职工16、交款总额：请按大写金额方式填写17、县（市、区）总工会职工服务（帮扶）中心审核意见：主要审核参加活动人数比例是否符合要求18、开户银行、户名：县（市、区）总工会互助金归集账户19、活动人员名册：分别填写参加“存话费送互助金”和没有参加“存话费送互助金”人员名册，参加女职工特种疾病医疗互助活动人员名册，为参加女职工特种疾病医疗互助活动的全部女职工（1）序号：自行填写整数（2）姓名：姓名填写注意中间不要有空格（3）性别：填写“男”或“女”（4）年龄：填写整数（2012-出生年）（5）工作岗位（或职务）：只填写一个主要工种或者职务（6）身份证号码：填写15位或者18位正确号码，必须半角（或者英文）输入法下输入（7）户籍地：为户口所在地，如“福建建瓯”、“四川绵阳”（8）参加城镇职工基本医疗保险、参加“新农合”与城镇居民医疗保险、未参加任何医保：属于哪一类就填“有”，其余不填（9）备注：按需填写，不要超过10个汉字（10）如果人员人数超出预留行数，应该选中最后一行，光标停在“未参加任何医保”列右下角，出现实心十字形光标后，按住鼠标右键外下拉，放开鼠标即可。
职工互助医疗保险申请表
被保险人单位 联系电话 身份证号码 被保险人姓名 社保编码 计划书号码 保险期限 免责期 入院时间 诊治医院 患病名称 被保险人 单位工会 意 见 投保单位 工 会 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 出院时间 本年度报销次数 第 次
Hale Waihona Puke 年 月 意 见 日 年 月 日 被保险人申请报销提供资料 １．被保险人身份证复印件（1份） ２．住院医疗互助保险计划书复印件（1份） ３．社保统筹支付结算单复印件（1份） ４．入院证复印件（1份） ５．出院证复印件（1份） ６．本表（3份） 申请时间： 年 月 日
医疗互助保险参保申请书
医疗互助保险参保申请书产业:单位社保编码:
申请单
位名称
经办人
申请单位
地址及
邮政编码
电话
单位在职
职工人数
本单位参加社会基本医疗保险人数
申请参加
医疗互助
保险人数
人
参加医疗互助
保险与参加社
保职工的比例
%
参保年限
年缴费标准
元/人
合计
金额
￥：
中互保
会员人数
非中互保
会员人数
会费
金额
￥：
申请单位
工会意见
年月日
区工会意见
年月日
办事处审核
意见
审核人：
年月日
注：申请参加职工医疗互助保险的人员必须是本单位参加社会基本医疗保险的在职职工和互助会会员（未入会的应一次性缴纳入会费,工。