容量状态容量反应性容量负荷试验
容量状态和容量反应性
一、功能性血流动力学监测（广义）
功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患 者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察
机体血流动力学现有和储备情况，从而指导
治疗
包括：
容量负荷试验 被动抬腿试验 中心静脉压的动态改变 正压通气时左室心输出量改变
容量负荷试验
SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容
量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量 (CO)就会增加。 因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量 负荷反应的能力 ，反映了循环系统对液体负荷
的敏感性
Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman
无创但不能连续监测，在我国应用少
对66例机械通气的感染中毒性休克患者的研究
显示 用超声心动和多普勒测量SVC塌陷指数和CO， 10 ml/kg 扩容 by 6% 羟乙基淀粉 in 30 min SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应 的标准，敏感性90％，特异性100 ％
收缩压变异率(SPV)、 每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)
高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体
征和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧 （乳酸水平升高）
贰、容量反应性
容量反应性：
动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的
储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。
扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量 (SV)较前明显增加(≥10％～15％)提示容
容量评价及容量反应性
容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PA WP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
容量状态容量反应性容量负荷试验
干预或治疗
对心功能曲 线的影响
对静脉回流 曲线的影响
高动力或低动力
体循环平均充盈压
静脉回流阻力
心功能曲线的影响因素
Q (L/min)
交感张力的改变 应用正性肌力药
心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病
Pra (mmHg)
静脉回流曲线
Q (L/min)
5
Pms
Pms
0 Pms 7
血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加
根据临床表现判断容量状态
Observed CO (L/min)
7.0
4.5
0
0
4.5
7.0 Predicted CO (L/min)
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
为何需要扩容治疗?
一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的 血流动力学处理措施为:
容量状态、容量反应性、容量负荷试验
危重病患者的容量缺乏
发热
– 500 ml/d/C (37C以上)
容量负荷试验
容量负荷试验容量负荷试验是目前临床上最常用的评估方法。
传统的液体复苏方法30 min内输入晶体液或胶体液500 ml。
这种方法同样存在不足：（1）仍需要通过监测心脏输出指标评估其准确性，而不是通过动脉压力的变化。
（2）容量负荷试验不仅仅是一种临床试验方法，更多的是将其看作是一种治疗措施，对需要短期内反复多次进行容量负荷试验的患者，不可避免地输入大量液体，而其所带来的风险是不能忽略的。
小剂量容量负荷试验方案，（2011年Vincent教授提出）相较于传统容量负荷试验，前者实施方法是快速输入100 ml胶体液，通过超声心动图测量主动脉流速-时间积分（VTI）的变化（ΔVTI）来评估容量反应性。
通过ΔVTI评价小剂量容量负荷试验反应性最佳阈值是3%，但考虑到现有的设备很难监测到如此精细的变化，出于临床监测精度考虑，可选用10%作为是否存在容量反应性的阈值（敏感性95%，特异性78%）小剂量容量负荷试验也存在诸多有待解决的问题：（1）少量的液体输入只会造成心脏前负荷轻微的改变，因此该测试需要一个更加精确的监测心输出量的设备；（2）选择多大剂量的液体仍存在争议，有些学者认为50ml的液体能更好预测容量反应性。
Aya等5min内分别输入1ml/kg、2ml/kg、3ml/kg、4ml/kg的晶体液，通过监测心输出量来评价容量反应性，结果发现4ml/kg的液体量能更好地反映容量反应性。
在关注补液量的同时，也应关注液体输注时间。
近期有研究发现，随着补液时间的延长，患者容量反应性的敏感性下降。
临床常用的容量反应性评估方法实施方法5-10分钟内输注250ml或3ml/kg晶体液，SV、CO增加10-15%，继续补液;CVP∶ 2-5原则;小剂量液体负荷1分钟内输注100ml液体，监测CO、SV、△VTI （主动脉弓下血流速变化）敏感性和特异性分别为95%和78%，与10分钟或15分钟内输注500ml液体具有较妃的损关性。
容量反应性与血流动力学
机理
• 机械通气正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，SV变化的幅度由潮气量和左室舒张末期容积决定 • 在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影响因素（动脉阻力、顺应性）都不会迅速变化影响SP和PP，那么心
脏搏动时动脉SP和PP的变异就直接反映了每次心搏时左室SV的变化。 • SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排量（CO）就会增加 • 因而SPV、 SVV 和PPV具有预测心脏容量负荷反应的能力，反映李循环系统对液体负荷的敏感性
（picco）脉搏轮廓分析技术，评估半卧位PLR预测容量反应性 • 对于严重低血容量状态下，该方法不敏感
中心静脉压的动态改变
• Magderu研究显示当吸气时中心静脉压下降超过1mmHg，胸腔内压下降超过2mmHg较为准确预测患者 容量负荷反应性。
• 王小亭、刘大为认为：用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指导意义，当CVP无法良好预测容量反应 性时ΔITBVI（胸腔血容量指数）， ΔGEDVI（右室舒张末容积指数）有指导意义。
主要内容
大循环监测
容量评估 心脏泵功能评估 后负荷评估（右心） 外周阻力评估
微循环监测 氧代谢监测
低血容量性休克
血压
心输出量
外周血管阻力
每搏输出量
心率
前负荷 收缩力
后负荷
前负荷
分布性休克
血压
Байду номын сангаас
心输出量
外周血管阻力
每搏输出量 收缩力
心率 后负荷
前负荷
心源性休克
血压
心输出量
被动抬腿试验心输出量变化(△CO)
脓毒性休克指南中6h完成早期液体复苏目标
容量状态与容量反应性
容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。
在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。
容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。
在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。
容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。
⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。
在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。
1 容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。
容量状态评估强调的是综合整体评估。
1.1 病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。
对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。
1.2 临床表现的评估 前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。
但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。
容量状态容量反应性容量负荷试验课件
重要性
容量负荷试验对于评估心血管疾病患 者的病情、诊断心血管疾病的类型、 监测治疗的效果以及预测患者的预后 具有重要意义。
试验的分类与比较
分类
比较
CHAPTER
试验前的准备与计划
试验前的评估与计划 01 02
试验用品的准备
确保试验场所的安全与卫生条件，如 通风、消毒等。
受试者的筛选与知情同意
根据试验结果，确定反应性的阈值， 以便在后续的试验或应用中进行监测 和预警。
评估效果
根据试验结果，评估容量状态对反应 性的影响以及不同容量负荷对反应性 的影响。
异常结果的判断与处理
异常结果识别
在试验过程中，如出现异常数据 或结果，应立即进行识别和分类。
异常原因分析
针对异常结果，需要进行深入分 析，明确异常产生的原因，如设
相关临床应用与研究方向
临床应用
容量负荷试验在临床上有广泛的应用，可用于评估心脏功能、指导液体治疗、评 估肾脏功能等。
研究方向
容量负荷试验的研究方向包括优化试验方案、探讨体液分布与循环容量的关系、 研究不同疾病状态下的容量反应性等。
相关学术论文与参考文献
学术论文 参考文献
WATCHING
如何提高受试者的依从性
解释试验目的和意义 提供合理的补偿和奖励 建立良好的沟通渠道
如何减少试验误差和不确定度的影响
标准化操作流程
1
使用高质量的试验设备和试剂
2
培训试验操作人员
3
CHAPTER
相关知识与拓展信息
与容量状态容量反应性容量负荷试验相关的生理学基础
容量状 态 容量反应性 容量负荷试验
容量状态容量反应性 容量负荷试验课件
容量负荷试验
PAWP
31/102
30
CO
49/97
51
SVR
39/88
44
RAP
54/98
55
根据临床表现判断容量状态
因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿
因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗
对容量状态的评估
临床表现中心静脉压(CVP)
CVP与右心前负荷
RVEDV (ml)
CVP (mmHg)
容量负荷试验 – 目标
取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?
容量负荷试验 – 安全限度
快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP
容生 vs. 监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应
< 2 mmHg
> 5 mmHg
容量负荷试验 – 停止快速输液
容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降…
CVP对容量负荷试验的反应
10
CVP (mmHg)
时间(hr)
容量不足
容量足够
容量过多
容量负荷试验 – 实例1
基础水平
+ 10 min
基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性
容量负荷试验 – 输液速度
确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 – 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 – 1000 ml/30 min胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展
山东医药2019年第59卷第25期容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展周梅(成都中医药大学，成都610072)摘要:评估患者容量状态和容量反应性是围术期及危重症容量管理的关键。
目前对容量状态和容量反应性的评估尚无统一标准，传统的体格检查、实验室指标、压力性或容积性静态指标、葡萄糖初始分布容积、生物阻抗分析技术等对容量状态及容量反应性的评估价值有限，基于心肺交互作用原理的脉搏波形轮廓分析技术、腔静脉直径变异指数、潮气量负荷试验以及连续心输出量监测等动态指标评估容量状态及容量反应性的可靠性优于静态指标,但也有一定局限性。
关键词：容量状态;容量反应性;心肺交互作用;腔静脉直径变异指数;潮气量负荷试验doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.25.032中图分类号:R44文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)25-0111-04对容量状态和容量反应性进行评估是围术期及危重症患者容量管理的一项重要内容，与患者的预后密切相关，是临床制订容量治疗方案的依据。
容量治疗的最终目的是增加心输出量、保障组织器官的有效灌注和氧供，因血液或体液丢失、炎性介质或麻醉药物等非心源性因素导致的有效循环血容量减少的患者可从适当的扩容治疗中获益，而补液过量或患者有心功能不全、肾功能衰竭等合并症时，扩容不当则可能对患者预后产生不利影响。
因而，容量管理方案的制订应当依赖于患者的容量反应性。
伴随科技进步及容量治疗理念的不断更新，临床用于评估容量状态及容量反应性的指标及技术也不断改进，除了传统的体格检查、实验室指标外，指标从静态逐渐转向动态，操作途径也由有创逐步走向微创、无创。
本文对各种指标或技术在评估容量状态及容量反应性方面的特点及价值进行综述。
1症状、体征体格检查是评估容量状态最基本的指标，包括精神状态、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等,其中血压和心率对血容量不足评估的准确性受到代谢、体温、疼痛、药物、过敏等诸多因素影响，以平均动脉压指导失血性休克动物的容量复苏可导致容量超负荷［1］;尿量也受心功能、肾功能、渗透压、胸内压、腹内压等多种因素影响,少尿并非是低血容量可靠指标。
容量负荷试验(CL)
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
对容量状态的评估
临床表现
中心静脉压(CVP)
容量负荷试验
为何需要快速补液
血管内容量
时间(hr)
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验
2010-4-7 陈蕾
危重病患者的容量缺乏
发热
– 500 ml/d/C (37C以上)
胃肠道丢失
– 腹泻或肠梗阻时常被低估
毛细血管渗漏综合征
– 重症胰腺炎, 全身性感染
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量 外源性丢失
– – – – 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
相对性低血容量 静脉容量增加
容量负荷试验 – 判断标准
5
CVP 2 – 5 rule
PAWP 3 – 7 rule
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
ARDS如何进行容量反应性评估？
Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
容量反应性评估流程
供参考
Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
谢
谢
聆
听
THANKS
48
34cmH2O 9cmH2O 110 1.继续补液 2.增加多巴酚丁胺
CI
GEDVI EVLW PVPI CFI PLR TV challenge
3.2L/min/m2
690ml/m2(650800) 22ml/kg (3-10) 4.0（1-3） 4.6（N>4） CI ↑+15% ∆ppv：4%
CI
GEDVI EVLW PVPI CFI PLR
3.2L/min/m2
690ml/m2(650800) 22ml/kg (3-10) 7.0（1-3） 4.7（N>4） CI ↑+15%
TVchalleng ∆ppv：4% e
TVchalleng ∆ppv：1% e
注意（很重要）
有容量反应性不一定需要补液，要结合血管外肺 水及血管通透性指数 不要过分看重容量反应性试验，要结合外周组织 灌注，评估容量过负荷风险 循环衰竭不一定都要做容量负荷试验，比如明显 的失血、脓毒症早期等 容量负荷试验仅用于循环衰竭，补液与否看心功 能曲线是否在反应区域
胸片检查如图 30分钟后由于病情较重，考虑ARDS转入ICU
插管后30分钟，ICU治疗 HR AP CVP PPV Lac 4.1mmol/L 103bpm 80/38mmHg 10mmHg 7% 晶体液 NE 1500 0.24ug/kg/mi n RR TV Pplat PEEP P/F 18bpm 400mL 29mmHg 9mmHg 190
容量反应性的判定
容量反应性的判定循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。
但扩容有时候不会改善血流动力学指标。
液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。
一、介绍急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。
然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。
过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。
临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。
二、容量反应性对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。
上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。
心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。
只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。
心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。
同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。
危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。
三、静态前负荷指标过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。
但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。
心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。
因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。
动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。
容量反应性的评估
容量反应性的评估液体治疗是重症患者最常规的治疗手段，也是ICU患者血流动力学治疗的基础。
在血流动力学监测中，容量判断非常重要，准确的容量判断是液体治疗的关键。
容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
根据Frank-Starling定律，只有当心室处于心功能曲线的上升支时，增加心脏前负荷可以显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线的平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步提高心排出量，即容量反应性差，过度补液不仅不能有效增加心排出量，而且会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化。
过度的液体复苏是导致重症患者死亡的独立危险因素之一。
预测容量反应性成为最近几年的研究热点. 对容量反应性的监测指标有：静态前负荷压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）；前负荷容积指标：持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）、右心室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）；动态前负荷指标：脉压变异率（PPV）、收缩压变异（SPV）、每搏变异率（SVV）；心脏超声评估心内流量、心肺相互作用、呼气末二氧化碳（ETCO2）的变化（ΔETCO2）、以及上腔静脉的扩张变异度等。
容量反应性评估的方法有：容量负荷试验、被动抬腿试验、呼气末阻断法。
目前没有哪一种容量负荷试验是完美的，均存在一定的局限性。
但临床上有多种选择，可以互补。
在选择何种技术评估液体反应性时，取决于患者的情况及可用的监测技术。
目前比较认可的容量反应性标准，补液后每搏输出量指数（SVI）变异度（ΔSVI）增加≥15%为有容量反应性，但对有些需要严格控制补液量的疾病（急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭），若ΔSVI为14%或16%时，是补液还是限制液体呢？因此，在检测到ΔSVI值接近于阈值时，单一的检测方法不足以明确是否存在容量反应性时，两种或多种检测方法联合使用能提高准确度。
容量负荷与容量
肺动脉嵌顿压（PAWP）
• PAWP反映左心室的舒张末压，过去曾经被 认为是左心前负荷的“金标准”。但是多 个研究同样表明PAWP亦不能区分出患者对 扩容治疗是否有效，不存在某一阈值来预 测容量反应性。 • Michres等在29例感染性休克患者的81次扩 容治疗，以PAWP<12mmHg预测扩容治疗有 无反应（ CI增加大于等于15% ），阳性预 测值为54%。
• 目前临床常常采用的容量负荷指标 或方法有中心静脉压（CVP），肺 动脉嵌顿压（PAWP），右心室舒张 末容积指数（RVEDVI），持续右心 室舒张末容积指数（CEDVI）， 胸 腔内血容量指数（ITBVI），全心舒 张末容积指数（GEDVI），容量负 荷试验及被动抬腿试验。
中心静脉压CVP
• CVP是反映有心压力负荷和血管内容量的指标。 是临床上最常用的判断容量指导扩容治疗的指 标。但是目前其临床价值存在争议。 • Osman等人回顾了96例感染性休克患者，其中 因循环不稳定或组织低灌注给予150次扩容治 疗，同时监测循环系统反应，结果显示以 CVP<8mmHg或CVP<5mmHg预测扩容治疗后CI 增加大于等于15%，阳性预测值仅为47%。
目前CVP8~12mmHg，PAWP12~15mmHg作为 严重感染和感染性休克的早期指导治疗的液 体复苏目标，这仅为专家级别推荐意见，缺 乏大规模临床试验研究。
容量负荷试验
• 也称快速补液试验，是临床最为常用的判断和 评价容量反应性的方法。具体做法为：5~10分 钟内输液250ml，观察CVP及PAWP数值变化， 如果CVP增加<2或PAWP增加<3，则为容量反应 性好，继续补液。如果CVP增加>5或PAWP增加 >7，则容量反应性差，不宜补液。 • Lafancet等在53例感染性休克患者进行容量负 荷试验，以CVP增加<2mmHg预测扩容治疗有 无反应（ CI增加大于等于15% ），阳性预测值 为89%。
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反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成 腔静脉直径改变的程度 通过经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动 图（TEE）来测量 右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或 消失
无创但不能连续监测，在我国应用少
对66例机械通气的感染中毒性休克患者的研究
显示 用超声心动和多普勒测量SVC塌陷指数和CO， 10 ml/kg 扩容 by 6% 羟乙基淀粉 in 30 min SVC塌陷指数大于36％ 作为对容量负荷有反应 的标准，敏感性90％，特异性100 ％
对于正压通气患者，CVP动态变化有时不能准 确预测心脏对容量的反应
收缩压变异率(SPV)、 每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)
SPV= (SPmax-SPmin)／[(SPmax +SPmin)／2]×100％ SVV=
(SVmax-SVmin)／[(SVmax+SVmin)／2] ×100％
试验有反应
对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水 肿的危险
被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）
被动抬腿试验模拟了内源性快速补液
半卧位PLR前的基线体位为半卧位45°，然后 将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45°持 续1min（即半卧位PLR）
特点： 效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自 主呼吸影响小；1min左右达到最大效应 国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量 (SV)的变化；我国刘云、邱海波等用脉搏指 示连续心输出量（PiCCO）脉搏轮廓分析技 术，评估半卧位PLR预测容量反应性
FHP（狭义）的特点
①它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考 虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影 响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更 准确 ②不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某 一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变 化率，所以它们是动态的指标
③FHP是预测循环系统对液体治疗反应性的参
不能用来判定容量是否过多
容量负荷试验
通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、 脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化
在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降， 提示有效血流量的增加
容量负荷试验的局限性：
仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷
是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受
呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测
循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环 容量状态进行判断的血流动力学监测方式
包括：
下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称
下腔或上腔变异率)
主动脉峰值血流速变异率(APeak) 收缩压变异率(SPV) 脉压变异率(PPV) 每搏量变异率(SVV)
SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容
量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量 (CO)就会增加。 因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量 负荷反应的能力 ，反映了循环系统对液体负荷
的敏感性
Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman
数，体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反 映循环前负荷状态 ④ 绝大部分FHP只可应用于控制性机械通气的 病人
⑤FHM的手段相对微创、并发症少、安全性高
FHP（狭义）的局限性
绝大部分FHP的研究都是针对于充分镇静完全控
制性机械通气患者开展的
FHP的应用还受外周血管阻力变化的制约
FHP不适于房颤、频发早搏等心律失常患者使用
概念
容量状态：
静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过
反映前负荷压力(如中心静脉压)和容量的指
标(如全心舒张末期容积)进行评估
容量反应性：
动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的
ห้องสมุดไป่ตู้
储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。
扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量 (SV)较前明显增加(≥10％～15％)提示容
临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前 负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标 CVP
PAWP
CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应 心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、 机械通气等因素的影响
高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体
征和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧 （乳酸水平升高）
量反应性良好
功能性血流动力学监测（广义） 是指应用血流动力学监测各项指标。结合患 者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察
机体血流动力学现有和储备情况，从而指导
治疗
包括：
容量负荷试验 被动抬腿试验 中心静脉压的动态改变 正压通气时左室心输出量改变
概念
功能性血流动力学监测（狭义）
上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率
SVC塌陷指数=
(呼气时Dmax-吸气时Dmin)／呼气时D×100％
IVC直径呼吸变异率= (Dmax-Dmin)／[(Dmax +Dmin )／2]×100％ IVC膨胀指数： (吸气时Dmax-呼气时Dmin)／呼气时Dmin×100％
6h内完成早期液体复苏目标(指南)
CVP 8～12 mm Hg（右侧颈内静脉）
(使用呼吸机者为12～15 mm Hg)
MAP≥65 mm Hg
ScvO2≥0.70（右侧颈内静脉） 每小时尿量≥30 ml
常规的血液动力学监测的局限性
CO×R﹦BP
失血量达到18%以下时可以通过提高阻力来 保持相对正常的MAP
PPV=
(PPmax-PPmin)／[(PPmax +PPmin )／2] ×100％
SVV和PPV由PiCCO监测仪自动计算产生
SPV则需要依据有创血压波形选择30 s内的最大
与最小SP人工计算而得到
SVV也可以用Vegileo监护仪测得
机理
机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变 化，SV变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积 决定 在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影响因素 (动脉阻力、顺应性)都不会迅速变化影响SP和 PP，那么心脏搏动时动脉SP和PP的变异就直 接地反映了每次心搏时左室SV的变化
对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感
中心静脉压的动态改变
Magderu研究显示： 当吸气时CVP下降超过1 mmHg，胸腔内压 下降超过2 mmHg，能较为准确地预测出患
者对容量负荷的反应
王小亭、刘大为认为：
用CVP评估感染性休克患者容量反应性有指 导意义
当CVP无法良好预测容量反应性时胸腔内血 容量指数（⊿ITBVI）、右室舒张末容积指 数（⊿ GEDVI）有指导意义