精神科护理文件书写要求.docx
精神科和病危病重护理记录的书写
需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交 谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住 院期间护理过程进行的客观记录，也是医 生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之 一，又是护士“举证责任倒置”重要的法 律制定依据。
护理文件书写的依据
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录 医生的全名和医嘱观察内容 。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措 施和护理效果 以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或 提早，更不能漏记，以保证记录的时效 性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用 治疗和护理措施后在下一班要有观察及 效果评价记录。如输液、保护带使用、 精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记 录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名。
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科 常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表 情|、接触主动或被动进食、服药生活自理 等）方法及要求
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、 原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、 返回病房的时间及当时的病情
精神科护理常规范本
【精神科一般护理常规】一、精神科入院护理常规1、病房护士接到患者住院通知后，应立即准备好床位及治疗用物,并通知医师。
2、新入院患者到病区后，由主班护士负责接待患者并观察患者的一般情况，重点观察极度兴奋、衰竭、谵妄、明显消瘦、伴有严重外伤、高热等情况，如有上述情况应立即通知医生，做好急救准备。
3、护士给患者更衣时观察有无躯体外伤和女患者月经情况，并对患者进行安全检查，防止将危险品带入病室，如有贵重物品以及患者多余的衣物一并交给护送人或家属带回，并告知家属（1一2人）向医生介绍病史。
4、协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、更衣、理发、剪指甲等。
观察全身情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱或牙齿缺失等异常情况应及时处理并记录。
5、进行入院常规检查，测T、P、R、BP及体重。
如有异常变化时立即通知医生。
6、患者进入病房后，向患者介绍病房情况，包括主管医生、主管护士、科主任、护士长、病室环境、作息制度等内容（意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。
7、主班护士向护送人或家属讲介绍探视制度及要求。
入院当日作入院评估，并根据病情需要作好护理记录。
8、新入院患者测BP、T、P、R、每日四次，连测一周，一周后每日下午测体温一次。
(第一周护理同分级护理制度的特级护理内容)二、精神疾病护理常规1、保持病区整洁，空气流通和舒适安静，创造良好的治疗和休息环境，并根据病情进行分级护理。
2、进行各种操作前应向患者做好告知、解释工作，并认真观察病情和治疗反应，发现异常及时报告医师，详细记录和交接班。
3、坚守工作岗位，加强巡回，对意识不清、精神运动性兴奋或抑郁状态等重点患者加强护理，以防自杀、伤人、逃跑、毁物等意外事故的发生。
4、注意患者饮食及排便，对生活不能自理者应按时协助喂水、喂饭，三日内无大便应通知医生给予处理，对拒食和拒服药者应设法劝导，或报告医师处理。
5、做好晚间护理，每晚督促患者洗脚、女患者洗会阴、生活不能自理者护士应协助定期洗澡、更衣、剪指甲、理发、饭前便后应洗手，保证患者做到六洁（脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁），四无（无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生）。
护士精神科规章制度范本
护士精神科规章制度范本第一章总则第一条为了规范护士精神科工作，确保医疗安全，保障患者权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本院所有从事精神科护理工作的护士。
第三条护士在精神科工作中，应当恪守医德，尊重患者隐私，保护患者权益。
第四条护士在精神科工作中，应当遵守本规章制度，听从医疗工作安排，服从领导指挥，忠诚履行工作职责。
第二章工作纪律第五条护士在工作中应当团结协作，互相尊重，遵纪守法，积极配合医疗工作。
第六条护士在工作中应当认真对待每一位患者，提供亲切，细致的护理服务。
第七条护士在工作中应当保持良好的工作状态，定期接受医学知识培训，提高专业技能，不断提升自身素质。
第八条护士在工作中应当遵守医疗纪律，严格执行医嘱，确保医疗安全。
第九条护士在工作中应当严格保守患者隐私，不得泄露患者信息。
第十条护士在工作中应当遵守院内规章制度，服从领导管理，维护医疗秩序。
第三章服务规范第十一条护士在服务中应当做到亲切热情，细心细致，倾听患者心声，关注患者需求。
第十二条护士在服务中应当尊重患者意愿，不得强迫患者接受治疗或护理。
第十三条护士在服务中应当及时反馈患者情况，协助医生制定诊疗方案。
第十四条护士在服务中应当密切配合其他医疗工作者，共同为患者提供综合性护理服务。
第四章违纪处分第十五条对于违反本规章制度的护士，将按照医院相关规定进行违纪处分。
第十六条违纪护士将受到口头警告、书面警告、调离岗位等处分措施，严重者将追究法律责任。
第五章附则第十七条本规章制度由护理部门负责解释，并由医院相关部门监督执行。
第十八条本规章制度自发布之日起正式执行。
任何单位或个人不得违反本规章制度。
第十九条本规章制度如有变动，将由医院相关部门另行制定并公布。
第二十条本规章制度解释权属于本院。
精神科护理文件书写要求
精神科护理文件书写要求护理文件书写一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
日期。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
（我科极少见）(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，入、出院时间应当以“入院于X时X分”、“出院于X 时X分”死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
(五) 病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。
测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。
如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。
精神科护理记录范文
精神科护理记录范文精神科护理记录。
姓名，张三性别，男年龄，35岁入院日期，2022年3月10日。
主诉，情绪低落、失眠、食欲减退、自我否定。
现病史，患者自述近半年来情绪一直低落，经常失眠，食欲减退，对自己产生自我否定的情绪。
无明显诱因。
曾在社区医院就诊，被诊断为抑郁症，口服药物治疗效果欠佳，故被转诊至我院精神科进一步治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
无过敏史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认药物过敏史，否认家族遗传史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，自主呼吸，生命体征平稳。
查体未见明显异常。
辅助检查，血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、头部MRI等相关检查均未见明显异常。
诊断，抑郁症。
治疗方案，1.心理治疗，采用认知行为治疗、解决问题治疗等心理治疗方法，帮助患者树立积极的生活态度，调整消极情绪。
2.药物治疗，口服氟西汀20mg/d，每晚睡前服用。
3.生活指导，建议患者保持规律的作息时间，适当参加体育锻炼，保持良好的饮食习惯，避免过度疲劳。
护理措施，1.心理护理，与患者进行情绪疏导，倾听患者的心声，鼓励患者积极参与治疗，树立信心。
2.观察病情，密切观察患者的情绪变化、睡眠情况、饮食摄入量等，及时发现异常情况并及时报告医生。
3.药物管理，监测患者的用药情况，及时记录用药时间和剂量，密切观察药物不良反应。
4.生活照料，帮助患者进行个人卫生护理，提供营养餐，引导患者进行适当的体育锻炼。
随访计划，每周随访一次，观察患者的症状变化及治疗效果，及时调整治疗方案。
出院指导，1.继续口服氟西汀，按医嘱定时服药。
2.保持积极的生活态度，避免过度疲劳，保持规律的作息时间。
3.定期复诊，及时向医生汇报病情变化。
4.遇到突发情况及时就医。
以上为本次患者的精神科护理记录，如有疏漏之处，敬请指正。
如何书写精神科护理文件
技 有 限公 司生 产实 验操 作 ， 按试剂 盒 说明 书进 行 。 严格 １４２ Ｃ ｘ Ｉ／ Ｖ １双重 （ ａ 通 道 为 Ｃ ｘ １ 、 ｉ 道 为 Ｅ ７ ） ．． ｏＡ ６ Ｅ ７ Ｆｍ ｏＡ ６ Ｖｅ通 Ｖ１ 。 １２ 采 样方 法 ： 菌捻 拭 子 对 需采 样 的部 分 进 行 滚 动式 采 样 ， ． 用无 将拭 ①在 ｃ ≤３ Ｃｘ １ ， Ｔ ５，ｏＡ ６ 阳性判断为感染 Ｃ ｘ １ ｏＡ ６型， 肠道病毒， Ｖ Ｉ阳性判 ＥＴ 子 置 于无菌 玻 璃管 中 （ ０４ ｌ 含 ．ｍ 无菌 生理 盐水 中 ）立 即 检测 。 ， 断为感染 Ｅ ７ 型肠道病毒。②在 ３ Ｖ１ ５＜Ｃ ￣３ ， Ｔ ８ 再重复一次实验， ＜ 结果相同
３ 讨 论 ．
增出大量 Ｐ Ａ产物， Ｎ 扩增产物污染实验室中的试剂、 仪器设备和通风系统 ， 参考 文献 从而 造成 实验 室污 染 ， 出现 假 阳性结果 。为 防止 假 阳性 结果 ， 验室 应 制定 实 ［ ］ 刘森 ．Ｃ １ Ｐ Ｒ聚合 酶链 反应／ 药学 实验 室技 术 系统 ， 化学工 业 出版 社 相应的质量保证措施， ①实验室合理分区； 如： ②实验耗材的选择； ③试剂盒 ［ ］ 李 惠 民． Ｃ ２ Ｐ Ｒ技 术在 环境 检测 中的应用 方法 ． 的质量； ④实验环境紫外线照射； ⑤实验后消毒及清洁处理； ⑥高压消毒； ⑦
况下。
的情 况下 ，ｏＡ１ Ｃｘ ６阳性判 断为 感染 Ｃ ｘ ６型肠道 病毒 ，Ｖ １阳性判 断为 感 ｏＡ１ Ｅ７
染 Ｅ ７ 型肠道病毒。 Ｖ１ ③在 Ｃ ＞ ８ Ｔ ３ 或阴性。 此次结果判断为阳性。 １５ Ｃ ． Ｐ Ｒ实验室清洁消毒方法 ， 每次实验前将各区用紫外灯照射 ０５ ．ｈ 以上 ， 实验结束后 ， 对所有物品表 面用 １％ （／ ） ０ ｖｖ 次氯酸钠擦拭 ， 再用 ７％ ０
精神科护理文件书写要求
护理文件书写一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科室、性别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用签字笔书写（二）填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010 －03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
精神科护理文书
山东省精神科护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照顾的书面或电子文件。
一、基本要求（一）护理文书书写要求1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。
（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（7）护理文书记录应使用规范医学术语。
（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。
不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。
（二）护理文书内容要求1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。
（2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
2.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
精神科护理文件书写制度
精神科护理文件书写制度
一、按护理书写标准册要求书写。
二、记录内容必须及时、客观、真实、准确、完整。
三、文字简明扼要，表述准确，语句通顺。
特别注重护士接触病人过程中观察到的一些客观病情的描述。
四、必须按照格式要求逐页填全各项栏目。
各种记录一律用蓝黑钢笔书写，并签全名。
带教期间的护理文件书写必须有带教老师与实习护士两人签名。
五、文笔流畅，字迹工整，书面整洁，不写非正式简体字和自造字。
若书写错误，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
护理文件书写规范
概念：护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，将病人动态的病情变化，心理活动以及所采取的护理措施等以文字的形式，客观地反映在病历中。
它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且具有法律效力。
因此，书写好护理记录至关重要。
二、基本要求1、护理文件是指护理人员在湖里活动过程中形成的文字、符号、图表等的资料，是病历的组成部分。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、谈书墨水书写。
4、书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
5、体温单、护理记录单（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。
6、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上画双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当主注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。
9、因抢救危重患者，未能及时书写护理纪录的，应在抢救结束后据实及时补给，并加以注明。
二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于纪录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。
住院期间体温单排列在病历的最前面。
体温单的书写要求：楣栏：用蓝色中性笔填写；姓名、入院日期、床号、住院号；日期：每页第一日填写年、月、日，其余只填写日期，遇到新的月份，应填页码、月、日，遇到新的年度，填写年、月、日；住院天数，页码依次以红色签字笔填写；体温、脉搏、呼吸的绘制口腔温度用蓝点表示，腋下温度用蓝叉表示，直肠温度用蓝圈表示，脉搏用红点表示，呼吸用蓝点。
绘制叉的中心在体温单相应的横线上、大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连、连线要直。
精神科护理常规范本
精神科护理常规成都市德康医院成都市精神病院精神科护理常规成都市德康医院成都市精神病员二0一四年四月目录精神科一般护理常规精神科安全护理常规患者饮食护理常规患者心理护理常规抗精神病药物治疗护理常规多参数无抽搐电休克治疗护理常规精神科康复训练护理常规患者出院护理常规兴奋躁动状态患者护理常规木僵状态患者护理常规癫痫持续状态患者护理常规消极患者护理常规冲动患者护理常规外走患者护理常规拒食患者护理常规进食障碍患者护理常规睡眠障碍患者护理常规痴呆患者护理常规精神活性物质所致精神障碍患者护理常规精神分裂症患者护理常规心境障碍患者护理常规神经症患者护理常规应激相关障碍患者护理常规人格障碍患者护理常规精神发育迟滞患者护理常规儿童孤独症患者护理常规注意缺陷与多动障碍患者护理常规青少年品行障碍患者护理常规儿童少年期情绪障碍患者护理常规精神科一般护理常规一、新入院护理1.礼貌接待，根据病情和家属要求安排床位。
检查患者随身携带的物品及日常生活用品的准备情况。
对患者进行卫生处理，更换病员服，检查躯体情况，佩戴身份识别腕带。
2.介绍医院情况、住院规则、探视制度、安全管理要求等。
3.填写体温单、床位卡、饮食通知单。
4.入院前3日每日测量体温、脉搏、呼吸各4次，3日后变更为2次。
血压入院前3日每日测量1次，3日后变更为每周1次。
特殊情况遵照医嘱执行。
5.入院前3日每日进行护理记录，班班病情交接，3日后变更为一般记录、交接，病情有特殊变化随时记录、交接。
6.常规化验检查3日内完成，各类辅助检查一周内完成，心电图检查24小时内完成，特殊情况遵医嘱执行。
二、对病情突然变化者应报告医生，并做好详细交接班1.精神症状突然变化：如出现严重药物副反应、自伤和冲动行为等。
2.体温：≥37.5℃以上需连续监测至恢复正常3日后改为常规测量(37.5℃-37.9℃每日测3次，38.0℃-38.9℃每日测4次，≥39℃每日测6次)，在体温单上记录并详细交班。
精神科护理文书书写内容与格式
精神科护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、护理记录单(含病重病危护理)、护理评估单、血糖监测单、约束记录单、MECT治疗术后观察记录单、安全监护单、风险评估单等,在患者出院后归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其它病历资料有机结合,避免重复和矛盾。
书写时使用墨蓝色水笔。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;文字工整,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点符号正确,书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需要修改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨,之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间及书写者全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
5、实习生或者试用期护理人员书写护理文件,须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期，进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容(一)体温单体温单为表格式,七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者的姓名、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院后天数;入院、出院、MECT治疗、死亡、转科、转院、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下:1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝色水笔书写;药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔:数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
2、楣栏项目包括:姓名、科别、床号、入院日期、住院号,均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括:日期、住院天数等。
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年月日(如:2015-05-01)。
护理文书
1.体温的记录
• ⑴体温以“×”表示腋温，以“⊙”表 示肛温，以“●”表示口温。体温曲线 用蓝色或碳素墨水笔绘制。日期不相邻 时，两次体温之间不连接。
• ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示， 再用红色笔画虚线连接降温前体温，下 次所试体温应与降温前体温相连。（病 人发烧39 ℃及以上时，无论有无医嘱 都要进行物理降温，要有降温符号）
• ⑹特殊检查患者：记录检查项目、时间、检查 前准备及观察要点。
⑺ 新入院患者连交2天（精神科与综合科统一）。 ⑻外出请假的患者：记录请假时间、医生意见、 去向、劝阻外出告知协议书内容等。返回时记录 返回时间、外出期间及返病室后的情况、观察要 点等。 ⑼其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严 格交接班，如跌倒、摔伤等不良事件等。 5、护理日夜交接班报告至少在科室内保存1年， 不纳入病案保存。
一、体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括 患者姓名、性别、年龄、病房、住院日期、门诊号、住院号、 日期、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、睡眠 时间、体重、住院天数、页码。主要由护士填写，住院期间体 温单排列在病历最前面。 ㈠体温单的书写要求 1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填 写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2．在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院 、转入、出院、转出、返院、死亡等项目及其时间，要求具体 到时和分，外出不写时间（以医嘱时间为准）。竖破折号占两 个小格。
3．呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼 吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写 在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 体温、脉搏与前面不相连时，本次呼 吸数居上填写。
4．大便的记录
⑴在15：00测试体温时询问患者24小时内大 便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏 内写1/E，大便2次写2/E,无大便写0/E。
精神科护理记录书写规范
布要统一集 中放 置于手 术 台上 的小 碗 内，术毕 和巡 回护士统一
手术室 是医院的重要组 成部分 ，是为病 人实施 手术及 进行 清点 。术 中临时增 加的器械或纱布 ，一 定保 证两人同时清点 ，巡
抢救 的重要场所 ，其工作 质量直 接关 系到病 人的安 危 和医疗效 回护士要准确及 时记 录 ，器械护士 思想 要高度集中 ，对所用 的物
绪 、思维 、情绪 、动作 、注意力 、对周围环境的反应 、现存 的精神症 对家属谁及病人 进行 出院健康指导 ，告 知院外注意事项 ，几 时几
状 、心理需求（有无 ）躯体不适 、进食情况 、睡眠质量 、晨（是否 ）留 分离 院。
取检验标 本 、晨起 （自行 、督促 、协 助 ）洗漱 ，１周 记录 １次 ，病情 １．１３ 死亡病人 护理 记录 内容包括 ：几时几分病人病情加 重 ，
饮食 、睡眠 ，病情 （波动 、稳定 、精 神症状 变化 ），遵 医 嘱改几级 护 理 。 １．７ 抢救病人护理记 录 内容包括 ：几 时几 分病人病 情变化 ， 生命 体征如何 ，几 时几分报告 医生 ，几时 几分开始抢 救 ，生命体 征变化过程如何 （以时间顺 序 ），执行医嘱时 间几时几分 ，几时几 分医生 口头医嘱 ，吸氧 ，使用 （抢救器械 、药 品）如何 ，几时几分抢 救结束 ，病人抢救结 果如何 。 （抢 救时 不能完 成记 录 ，抢 救结束 后 ６ ｈ内 补 全 记 录 ）。 １．８ 请假离 院病人 护理记录 内容包括 ：近期病人病情 、仪态 、 意识 、思维 、情绪 、主动接触情况 ，对周围环境反应 ，自知力如何 ， 生活 自理 ，遵 医嘱于几 时几分办 理请假 ，由家属 谁接 回，做健康 指导及离 院期 间注意事项宣教 ，几 时几 分离院 。 １．９ 请假 出院返回病人护 理记 录 内容包括 病人 于几时 几分 请假 出院返 回 ，由其家属谁送 回。其他 按新人院病人记录 。 １．１０ 转入病人护 理记 录 内容包 括 ：几 时几分病 人 由于什么 原因在哪科 治疗 ，由其家属谁 送人 我科 。其他 按新 人 院病 人记
精神科临床护理观察与护理文件书写共89页文档
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
精神专科护理文件书写规范
患者情况相互矛盾； 风险评估不全或错误，评估与患者实际情况不符； 风险分值计算不对或自动调整赋分，或漏项； 上级护士未及时审核签名。 有迁床未体现；
护理病历书写常见的问题
➢ 住院患者健康教育实施单： 诊断与医生首程不符； 表格中缺项、漏项； 宣教内容与实际不符，或漏宣教； 有迁床未体现； ➢ 出院评价单 诊断与医生出院诊断不符；
的上方用蓝色笔以“v”示之（verified核实）；如复试的体
温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“v”示之。
体温单书写的基本要求
➢体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划 一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与 相邻温度相连（需低温测试者除外）。 ➢新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接 在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离
医嘱单书写的基本要求
3、医嘱书写及执行要求： ➢医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。
➢医嘱需要“取消”由医师用红色笔注明并签名（并标注取消时 间），执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以 分母形式重新用红色笔签名，以示已取消了该医嘱。 ➢护士阅读医嘱后，应先处理临时医嘱，然后再处理其它医嘱， 做到先急后缓。 ➢长期医嘱由处理医嘱护士分别按治疗、护理、服药等项目打 出执行单，通知相关护理人员按医嘱执行。因特殊原因不能
体温单书写的基本要求
4、底栏记录： ➢体温单底栏用于记录大便次数、出入量、血压、体 重、药物过敏等内容。
➢大便次数：每隔24小时填写一次，记录时间为昨日 14:00至今日14:00（特殊情况另定），记录用蓝（黑）色 笔或蓝铅笔。患者无大便，以“О”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：①1/E：表示灌肠后大便 一次；②0/E：表示灌肠后无排便；③1 3/2E：表示灌肠 前已排便一次，经二次灌肠后又排便三次；④“∷”：表示 大便失禁或假肛。 ➢尿量：根据医嘱记录尿量：导尿（持续导尿）后的尿 量以“C”表示，如持续导尿的尿量是3200毫升，记录为： 3200/C。
精神科护理文件书写评价标准
项 目
书 写 标 准
标准分
得 分
体温单
15分
卷面整洁、字迹端正、无涂改
5
项目填写全、正确、按时
5
各种表示正确、线条清晰，粗细适中
5
医嘱单
6分
卷面整洁、字迹端正、无涂改
3
医嘱执行核对有签名、时间
3
小交班本
8分
卷面整洁、字迹端正、无涂改
4
楣栏齐全、按规定填写内容
4
护理记录
45分
卷面整洁、字迹端正无错字、无涂改
4
项目填写全、正确
3
病史排列正确
3
青霉素阳性三天九交班、标记清晰
10
入院评估表填写及时、正确
4
每页第一次写年、月、日、时，继后记录写月、日、时
2
Ⅰ级、Ⅱ级记录内容全、与病情相符、及时
15
护理量表评分及时、与病情相符
4
健康宣教表
6分
卷面整洁，项目填写齐全、正确
3
根据病情、治疗、检查化验情况及时做好健康宣教并有记录
3
巡视单
10分
卷面整洁、项目填写齐全、正确
5
记录及时、格式正确、内容与实际相符
5ห้องสมุดไป่ตู้
保护及Ⅰ级三登记
10分
卷面整洁，内容齐全、正确
5
记录及时、重整格式符合要求
5
总分
100
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护理文件书写一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：( 一 ) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四 ) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字( 句)上，就近写上正确字(句) 并签名，一般不超过 2 个字，每篇不得超过 3 处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五 ) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术 (分娩 )、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一)眉栏各项：姓名、科室、性别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩 )后日数均用签字笔书写（二）填写“日期”栏时，住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年 -月 -日（如： 2010－ 03－26）。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月 -日（如 03-26 ），其余只填写日期。
( 三) 填写“手术 (分娩 )后日数”时，以手术(分娩 )次日为第一日，依次填写至14 天为止。
如在 14 天内行第二次手术，则不需填完14 天，而在第二次手术的次日用1／ 2 表示第二次手术后第一日，再填写至14 天。
三次以上手术以此类推。
（我科极少见）(四) 在 40℃— 42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，入、出院时间应当以“入院于X 时 X 分”、“出院于 X 时 X 分”死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。
(五) 病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线10—15 次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。
测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10— 15 次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。
如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10— 15 次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明" 拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。
请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
1．大便次数：每24 小时记录一次，记录前一日的大便次数。
无大便用“0”表示，灌肠符号用“ E”表示， 0／ E 表示灌肠后无大便排出，1／ E 表示灌肠后大便 1 次， 1 1 ／E 表示灌肠前自解大便 1 次，灌肠后又大便 1 次。
“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
2．液体出入量应当记录前一日24 小时的出入总量（昨日08:00到今日08:00），用ml 表示，分别填写于相应栏内。
3．血压、体重应当按护理常规测量，每周至少记录一次, 或遵医嘱。
血压统一用mmHg 表示，体重用Kg 表示。
入院当天应有血压、体重的记录。
入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”“拒测”表示。
记录方式：收缩压/舒张压( 120/80 ),体温单前有单位时，在填写测量值时就无需带再（mmHg ）(六) 体温绘制1.体温符号：口腔温度以蓝“● ”表示，腋下温度以蓝×表示，直肠温度以蓝○ 表示。
科室使用的体温枪测量值加0.5℃直接用蓝“ ● ”表示。
科室绘制的体温暂不执行腋温记录。
2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3. 新入院病人每日测量 3 次体温，手术后病人每日测量 4 次体温，连续测量 3 天 ,根据病情变化，随时测量。
一般病人每日常规测量 2 次体温。
发热病人 38＞ T≥ 37.5，每日测三次，39＞ T≥ 38 每日测四次， T≥ 39 每日测六次。
体温正常后连续测量 3 天。
有医嘱者，按医嘱执行。
科室有两种体温纸，新入病人，发热病人用老体温图纸，体温正常用每日两次的体温图纸。
4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。
无误者在原温度符号上方以蓝色“v" 表示核实。
6．体温低于35℃，在 35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过 2 小格，并与相邻的温度相连。
(八 ) 脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
1.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
2．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
(九 ) 呼吸曲线的绘制1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。
2．呼吸少于10 次者，在呼吸线10 次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.科室暂不执行用阿拉伯数字表示呼吸。
注意事项①新入院病人和发热病人使用7 天制体温单一日测三次T、 P、 R（ 8、4、 8），连测三天。
新入病人前三天每天测血压一次并记录。
生命体征无特殊本页绘制完后改用21 天制体温单。
T 、 P、R（8、 4）。
血压正常病人一周测一次并记录,体重一周②体温正常病人一日测二次测量一次并记录.③三天未排便者应在护理记录上记录并告知医生予以处理。
三、医嘱及医嘱执行单(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。
护士须及时、准确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。
(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内后1．长期医嘱：有效时间24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期医嘱由由办公室护士／当班护士及时执行，分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
)，每2．临时医嘱：有效时间在 24 小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3.必要时长期备用医嘱 (p r n 医嘱 )：有效时间在之 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4．临时备用医嘱(sos 医嘱 ) ：仅在及时在临时医嘱单上注明执行日期、标注“未用”并签名。
12 小时内有效，过期尚未执行则失效。
护士执行后应时间并签名。
过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。
因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。
阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。
医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。
医嘱执行单由病区保管直至病人出院后 3 个月。
四、科室的护理记录分为：一般护理记录单、危重病人护理记录单、行为矫正、药物检测记录单，保护性约束记录单、护士观察量表、入院护理评估表、住院病人病情观察表。
(一 ) 一般护理记录单一般护理记录单是护士记录患者住院期间根据医嘱和病情转归、护理过程的客观记录，同时要充分体现专科特点。
1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、诊断、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。
新入病人前三天班班交接记录。
病情稳定的一级护理病人隔日一次，病情稳定的患者二、三级护理病人每周至少记录1次。
3.病人病情变化，应记录具体变化时间、观察到的表现及处理情况，并体现护理过程中的连续性。
4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第 1 天要有记录。
（科室一般不涉及）5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。
给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。
6.病人体温 38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
7 病人病情稳定，方可使用表格式护理记录单（住院病人病情观察表）。
（二）住院病人病情观察表表格式仅限于病情稳定的患者，为一般护理记录的替代记录。
(三 )危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。
病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、诊断、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
4. 危重病人必须严密观察病情的病人日间至少 2 小时记录 1 次，夜间至少 4 小时记录1次，病情有变化随时记录。
病情稳定后至少每班记录 1 次或遵医嘱。
5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2— 3 天。