护理文件书写基本要求 ppt课件.ppt

1.体温单眉栏填写齐全、准确。 2.顶栏填写符合要求，有住院日数、年、月、日。 3.体温单40~42℃之间内容填写齐全，正确无误。 4.曲线绘制点圆线直、粗细均匀，次数符合要求。并与
原始数据符合。 5.呼吸记录符合要求。
6.血压记录符合要求。 7.大便记录符合要求，正确无误。 8.体重记录符合要求。 9.出入量记录符合要求，与24小时出入量记录相一致。 10.术后天数记录准确无误。 11.体温单整体页面清洁整齐，内容无涂改、无缺项漏页，
（2）尿量 记录前一日24小时的总量。 （3）出量 记录前一日24小时的总出量。
体温单书写要求
（4）入量 记录前一日24小时的总入量。 （5）血压 以mmHG计算填入，入院时测量并记
录，以后至少每周测记一次。 （6）体重 以KG计算填入，入院时测量并记录，以
后至少每周测记一次。
体温单书写要求
1.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、 脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。 2.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准， 书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间护 士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体 温、脉搏与外出前不相连。
体温单书写要求
⑴体温曲线用温脉笔或蓝色水笔绘制，以“×”表 示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。 ⑵ 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制 于体温单35~42℃之间，相邻温度用蓝线相连，前 后两次体温在同一平行线上可以不连接。 (3)体温不升，在35℃线处用蓝笔画一“●”表示， 并在蓝点处画向下箭头“↓”长度不超过两小格， 并与相邻温度相连。
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸 用蓝色水笔上下错开填写在体温单底栏 “呼吸”项的相应时间纵列内。
⑴应在14:00 测试体温时询问患者24小时内大 便次数，并用蓝色水笔填写在大便次数栏内。
⑵未解大便者记“0”，大便失禁者以“*”表示， 灌肠符号以“E”表示。
⑶灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2 次排便2次写2/2E；1 1/E表示自行排便一次， 灌肠后又排便一次 。
填写项目齐全。
C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\体 温单.xls
护理文件书写基本要求
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形
成的文字、符号、图表等资料的总称。
是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文书的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学、科研的重要资料
卫生部《关于印发 <病历书写基本规范>的通知》
（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护 理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同 时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患 者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温 单、 医嘱单、 病程记录中的手术清点记录 和病重 （病危）患者护理记录 及护理日夜交接班报告。
体温单书写要求
（6）复试：体温若与上次温度差异较大或与病情 不符时，应重复测试，无误者在原体温符号右上方 用蓝笔写上 一小英文字母“v” ，表示核实过。 （7）因病情需要，需2小时测量体温者，所测得的 数据记录在特别护理记录单上。
体温单书写要求
（8）常规体温每日14:00测试1次。新入院患者每 日6:00、14:00各测试一次，连续测3天，如体温正 常改为每日一次直至出院。手术患者6:00、10:00、 14:00、18:00各测试一次，连续3天，如正常改为 每日1次。发热体温≥37.5℃每日测体温4次（同手 术患者）；体温在38.5℃以上者每日测体温6次， 即2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22.00各测 试一次，体温正常3天后改为每日一次。
体温单书写要求
1.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余 6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月 或年度，则应填写月、日或年、月、日。 2.体温单35℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水 笔填写。
体温单书写要求
1.手术后日数连续填写14天，以手术次日为第 一日，用阿拉伯数字“1、2、3......”连续写 至14日止， 2.如在14日内行第二次手术，则停写第1次术 后日数，第二次手术当日填写Ⅱ-0，连续写至 第二次手术的第14天为止。
体温单书写要求
（4）降温后的体温以红圈“○”表示，画在物理 降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温 度相连，下次所试体温应与降温前体温相连。 （5）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不 降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情 况记录在护理记录中，并记录于交接班本内。
备注：体温记录单保存3个月
（1）能够自行排尿的患者，小便以“次数“记 录。应在14:00 测试体温时询问患者24小时 内小便次数，并用蓝色水笔填写在小便次数 栏内。
（2）对于留置尿管或因病情需要记录出入量者， 每班详细询问（或测量）尿量并做好记录， 由大夜班护士填写在体温单“尿量”栏内。
体温单书写要求
（1）底栏内容由上到下包括出量（大便、小便、 尿量、其他排出量）、日总入量、血压、身 高、体重、药物过敏及其它内容。
脉搏书写要求
⑴脉搏用红点“● ”表示，每小格为4次/分，相邻 脉搏用红线相连，在同一水平线上可不连接。 ⑵脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在 体温标志外画一红圈，如“X ” ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听 心率，一人测脉搏，心率以红圈“ ○ ”表示，相 邻心率用红线相连，在心率和脉率两曲线之间用红 色笔画线构成封闭图像。
体温单
体温单用于记录住院患者的体温、脉搏、呼吸 及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、 或死亡时间，大小便、出入量、血压、体重等 信息，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。
体温单书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔 填写，字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全。
2.在体温、分娩、转科、死亡、出院 等项目，时间用中文大写数字书写XX时XX分 （就近填写），而手术只写返回病房的时间。