58例颅脑损伤伴休克病人的急救护理

５８例颅脑损伤伴休克病人的急救护理
张发英
摘要：［目的］总结颅脑损伤伴休克病人的急救护理。

［方法］对５８例颅脑损伤伴创伤性休克病人进行急救并加强护理。

［结果］抢救成功４９例，死亡及入院后死亡９例。

［结论］抢救中正确评估颅脑损伤程度、迅速查明休克原因、正确实施抢救措施，是提高治愈率的重要因素。

关键词：颅脑损伤；休克；急救；护理
中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３１．０３３ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１１Ａ－２９２８－０２
随着人们生活水平的提高，交通事故也越来越多，而急诊中很多颅脑损伤病人常合并休克，由于病人伤势较重、病情变化较快，如果不能及时抢救与治疗，多数病人预后情况较差，病死率很高。

所以，及时抢救对稳定病情、缓解症状、有效减少伤残率及病死率特别重要。

在抢救过程中应正确评估脑损伤程度，迅速查明休克原因并合理施治，是成功救治病人的关键［１］。

２０１２年１月—２０１２年６月我科收治５８例颅脑损伤伴休克病人，现将急救护理总结如下。

１　临床资料
１．１　一般资料　２０１２年１月—２０１２年６月我科收治颅脑损伤伴休克病人５８例，男４５例，女１３例；年龄１３岁～７２岁，平均３２．６岁；车祸受伤３８例，高处坠落伤１２例，其他８例；损伤类型：脑挫裂伤５１例，硬膜下血肿３２例，硬膜外血肿为２６例，颅骨骨折５３例；单纯骨折为９例，其余均为复合伤；入院后病人格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）＞８分１１例，３分～８分３８例，＜３分９例；病人从受伤到就诊时间３０ｍｉｎ至６ｈ。

１．２　治疗方法　病人入院后，根据临床护理路径表对病人进行评估，然后建立初步的医疗护理目标，再对病人进行一系列的治疗与护理，最后评估目标完成情况，并及时进行改进。

１．３　结果　抢救成功４９例，死亡及入院后死亡９例。

２　护理
２．１　及时监测生命体征，对病人进行准确的评估　对于颅脑损伤伴休克病人一定要观察病人的意识和瞳孔变化，如果病人表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝甚至昏迷，表示病情恶化。

注意观察病人瞳孔可及时发现颅内压增高的现象，如果一侧瞳孔一过性缩小，很快进入一侧或双侧瞳孔进行性散大，提示脑疝形成［２］。

其次，严密观察病人脉搏、血压与脉压的变化，在抢救过程中，及时量血压，并做好记录，直至血压稳定后，可减少测量次数。

第三，要监测病人呼吸及尿量。

大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。

尿量的监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量的一项重要指标之一，如每小时尿量少于２０ｍＬ，说明肾脏血液灌流量不足，提示有休克。

第四，要观察病人的体温。

休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医生。

２．２　保持呼吸道通畅，采取合理体位　护士要迅速清除口腔及呼吸道内分泌物及异物，遇有喉头水肿或昏迷病人舌后坠可用舌钳夹出。

必要时立即进行气管插管，给予氧气吸入，及时改善缺氧状态。

对严重创伤的病人窒息、呼吸道阻塞如不迅速解除将是致命的，所以要加强吸痰，吸痰时固定好病人的头部，避免吸痰过程中病人头部剧烈晃动发生脑疝［３］。

同时要采取头及躯干抬高１０°～１５°，下肢抬高２０°～３０°的中凹卧位，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担，也可采取平卧位，保持病人安静，不要在血压不稳的情况下随意搬动病人。

２．３　迅速建立２条静脉通道　建立２条静脉通道，以便于及时输入液体及药物，为抢救病人生命创造条件。

创伤性出血性休克病人，有效循环血量均有不同程度减少，应迅速建立两条静脉通道，静脉选择近心端穿刺，对穿刺困难者应及时静脉切开。

一般选用一条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液，还可输一定量的低分子右旋糖酐或７０６代血浆等，另一条则可及时输入各种抢救药品。

２．４　全面的体检、针对性的客观检查可防止漏诊　辅助检查以简单、快速、可靠为原则。

头颅ＣＴ、胸部Ｘ线片、骨盆片及腹穿应视为常规检查。

如病情不稳定采用床边辅助检查、Ｂ超及拍Ｘ线片为宜；疑似腹腔内脏器损伤，行腹腔穿刺协助诊断。

有脑病表现的给予ＣＴ头颅扫描明确诊断。

对重度休克病人不可把意识表现单纯归结于颅脑损伤，更不可轻易把血压下降归结于高颅压危象及脑干功能衰竭而放弃抢救治疗。

２．５　加强基础护理　休克病人应给予保暖，避免受寒，以免加重休克；病人体温过低时，应增加室温，增加被服。

室温保持在１８℃～２０℃，温度太高会增加组织的代谢率，从而增加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让病人充分休息。

２．６　积极手术治疗　颅脑损伤合并其他脏器损伤伴休克，手术治疗仍需遵循损伤控制外科的基本原则，初期仍然是实施救命手术；无论是针对脑损伤本身，还是针对内外出血，积极有效的抗休克仍然是第一位的。

对于颅脑损伤治疗效果的关键是及时清除血肿，降低颅内压，特别是入院时病人即出现脑病的情况下，应提倡边抗休克边行开颅血肿清除减压术，而不应一味追求血压平稳再开颅，因其将造成脑干不可逆的受压损伤。

２．７　药物治疗　脑疝病人采用２０％甘露醇快速输入，伴有休克的病人，需要保证血压稳定在１　０　０／７　０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）以上时，才能边补充血量边脱水治疗。

同时，在进一步的处理中，可应用促脑细胞代谢药物和大剂量糖皮质激素配合使用脱水剂及自由基清除剂、物理降温等，以消除脑水肿，降低颅内压，促进脑细胞代谢。

在大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度下降，对颅脑损伤非常有害［４］，积极纠正酸中毒十分必要。

３　讨论
对于重型颅脑损伤合并休克的病人在伤后１ｈ呈现第１个死亡期，称为“黄金１小时”，若在伤后５ｍｉｎ内实施救助，伤后
３０ｍｉｎ给予医疗急救，则可挽救１８％～２５％的生命［５］。

对于颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血。

治疗高颅压的脱水与休克的扩容一对矛盾仍然是临床治疗过程中的难题，处理不好会使病情恶化。

因此，在救治颅脑损伤的同时，应积极处理合并伤，尤其是对低血压休克病人，应尽快查明原因，补充血容量，纠正低血压，以提高脑循环灌注压，减少或避免脑组织的继发性损伤，降低病死率。

同时，在抢救治疗过程中，健全完善的指挥是抢救实施的重要保证，过硬的专科技术是提高抢救成功的关键，对病人进行细微的护理、完善的程序，对病人的抢救起着事半功倍的效果。

参考文献：
［１］　史玉泉．颅脑损伤实用外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９２：
１０３４．
［２］　彭秀丽．８７例颅脑外伤病人急诊护理体会［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１１，１４（２）：３９－４０．
［３］　张尧明．重型颅脑损伤伴休克病人早期急救护理体会［Ｊ］．海南医学，２０１１，２２（１３）：１４４－１４５．
［４］　蒋建新，粟永萍，黄跃生，等．严重创伤后期全身性损害基础研究的现状展望［Ｊ］．中华创伤杂志，２０００，１８（４）：１９９．
［５］　卢建华，陈卓．９８例重型颅脑外伤合并多发伤的院前急救分析［Ｊ］．岭南现代临床外科，２００９，８（９）：３０５－３０７．
作者简介　张发英，主管护师，本科，单位：０４１０００，山西省临汾市人民医院。

（收稿日期：２０１２－０８－２４）
（本文编辑王钊林）
７例视网膜病变病人行玻璃体切除术
联合硅油填充术的护理配合
翟春梅
摘要：总结７例视网膜病变病人行玻璃体切除术联合硅油填充术的护理配合，强调应加强术前准备、术中配合、术后体位护理、饮食护理、并发症的观察及护理等。

关键词：视网膜病变；玻璃体切除；硅油填充术；护理配合
中图分类号：Ｒ４７３．７７ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３１．０３４ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１１Ａ－２９２９－０２
玻璃体切除术联合硅油填充术是眼科手术中较复杂、精细的一项手术，术中所用的器械、仪器多，术后体位要求严格。

因此，围术期的护理配合是手术成功的保证。

２０１１年６月—２０１２年３月我科对７例视网膜病变病人行玻璃体切除联合硅油填充术，同时加强护理配合，经临床随访，效果满意。

现将围术期护理配合总结如下。

１　临床资料
１．１　一般资料　２０１１年６月—２０１２年３月我科行玻璃体切除联合硅油填充术治疗视网膜病变病人７例，男４例，女３例；右眼７例；视网膜脱离２例，玻璃体积血３例，糖尿病视网膜病变２例；手术时间２．０ｈ～３．５ｈ。

１．２　手术设备与物品　手术采用ＡＬＣＯＮ玻璃体切割机、ＴＰ－ＣＨＯＮ显微镜、导光纤维、２０Ｇ波切头、气液交换管道、硅油推注管道、笛针、虹膜压迫器、角膜接触镜、眼内镊、０／６的缝线等。

气源为９９％以上的氮气。

１．３　手术方式　玻璃体切除＋眼内激光光凝术＋硅油填充术。

２　护理配合
２．１　术前准备
２．１．１　病人准备　①术前３ｄ用抗生素眼药水点眼。

②完善检查，监测血糖。

③术前１ｄ进行术前访视，做好心理护理，减少病人恐惧心理。

④术晨冲洗泪道，冲洗结膜囊，术前半小时散瞳。

将病人安全送往手术室，巡回护士核对后，协助病人平卧。

医生常规消毒术区，包头，铺无菌巾，采用０．１％妥布霉素冲洗结膜囊。

２．１．２　药品准备　２％利多卡因＋０．７５％丁哌卡因进行球后及球旁注射；必施平衡灌注液５００ｍＬ＋盐酸肾上腺素０．４ｍＬ；典必殊眼膏。

２．１．３　手术间准备　正确连接各电源，门窗有遮光布遮挡，以免强光影响观察眼底。

２．２　术中配合
２．２．１　器械护士　认真倾听术者的要求，随时掌握手术的方式和进程。

在术中要积极主动、密切配合，传递器械做到稳、轻、准、快［１］。

玻璃体切除手术的时间比较长，在整个手术期间需始终保持角膜透明是保证手术成功的重要因素之一［２］。

因此，遵医嘱及时调整灌注液的高度，始终保持眼内灌注液或气体，防止液体走空及氮气用尽。

推注硅油时注意与气体的平衡过渡，维持稳定的眼内压是手术成功的重要步骤。

手术中收回的器械要及时清洗，管件的光纤部分按纹理整理，勿受压、碰撞。

术毕用蒸馏水，７５％乙醇冲洗玻璃体切割头，吸引管及灌注管，更换打过硅油的套管。

角膜接触镜用蒸馏水清洗后擦干、清点后放于专用盒内。

其他显微器械用多酶清洁剂浸泡５ｍｉｎ后用清水冲净，彻底清除油滴，防止带入眼内。

２．２．２　巡回护士　内眼手术中的显微器械用快速灭菌锅消毒，并放３Ｍ指示卡一张，监测效果，严格执行无菌技术操作［３］。

术中妥善安置各种导线，随时观察氮气压力，防止断电、断气，减少并发症发生。

密切观察病人生命体征，根据医生要求随时调整玻切机工作平面上的参数。

术毕给予典必殊眼膏涂眼，护送病人回病房。

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全科护理２０１２年１１月第１０卷第１１期上旬版（总第２６８期）。