手术知情同意书(最新)
患者手术风险知情同意书
患者手术风险知情同意书尊敬的患者：在您即将接受手术治疗之前，我们希望您能够清楚地了解手术所涉及的风险和可能的并发症，并对此做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解后签署同意书。
一、手术介绍该手术名为XXX（填写手术名称），是一种常见的医疗操作，旨在治疗或缓解您目前所面临的医学问题。
手术将由经验丰富的外科医生和配套的医疗团队完成。
二、手术风险尽管我们将竭尽全力确保手术过程的安全，但每个手术都存在一定的风险和并发症。
以下是可能出现的一些风险，请您理解：1. 手术相关风险：手术过程可能导致术中出血、组织损伤、感染等。
2. 麻醉相关风险：麻醉过程可能引发过敏反应、呼吸抑制、心跳异常等。
3. 长期影响风险：手术后可能发生慢性疼痛、功能障碍、手术区域创面不愈合等问题。
4. 不良药物反应：术中和术后使用的药物可能引发过敏反应、恶心、呕吐等。
以上列举的风险并不包括所有可能出现的情况，如果您对其他可能的并发症或风险感到好奇，请随时向我们提问。
三、治疗的目标和期望效果我们希望通过手术治疗能够达到以下治疗目标：1. 缓解疾病症状：手术后您的症状可能得到较大的缓解或完全消失。
2. 改善生活质量：手术可能使您的生活质量明显提高，重新获得日常活动的能力。
然而，请您理解并注意，手术的具体效果与每个人的个体差异有关，具体效果可能会因人而异。
四、知情同意的确认在完全了解手术相关风险和治疗效果的情况下，您确认并同意以下事项：1. 自愿决定：您明确表示接受此手术是自愿的，并了解手术的风险和可能的并发症。
2. 问题解答：您已与医生进行了交流，解答了您对手术的疑问，并对所了解的信息表示满意。
3. 合作配合：您表示会积极配合医生和医疗团队的治疗措施和建议。
4. 综合决策：您明白手术决策需要综合考虑医生的建议、您的病情和个人因素。
5. 自身风险评估：您授权医生和医疗团队对您进行必要的治疗和手术风险评估，根据实际情况决定手术方案。
6. 后续治疗：您知晓手术后可能需要进一步的康复和治疗，包括定期随访、药物治疗、物理治疗等。
患者手术知情同意书协议范例(2024版)
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX患者手术知情同意书协议范例（2024版）本合同目录一览1. 手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者性别1.5 患者年龄1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭住址1.9 手术医生姓名1.10 手术护士姓名2. 手术风险提示2.1 手术过程中可能出现的风险2.2 手术后可能出现的并发症2.3 手术及术后可能对患者生活造成的影响3. 患者及家属权利和义务3.1 患者及家属有权了解手术相关信息3.2 患者及家属有权要求查阅手术记录3.3 患者及家属有权要求与医生进行沟通3.4 患者及家属应遵守医院规章制度3.5 患者及家属应按时支付医疗费用4. 医院责任及保障4.1 医院应保证手术器械及药品的质量4.2 医院应保证医生的专业技术水平4.3 医院应对患者的隐私保密5. 合同的生效、变更和解除5.1 本协议自患者及家属签字之日起生效5.2 合同的变更5.3 合同的解除6. 违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任7. 争议解决7.1 对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应友好协商解决7.2 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼8. 其他约定8.1 本协议一式两份，双方各执一份8.2 本协议的修改和补充，必须采用书面形式，经双方共同签署8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充9. 签署日期9.1 患者签名9.2 患者家属签名9.3 医生签名9.4 护士签名9.5 医院盖章9.6 签署日期第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【填写手术名称】，手术方式为【填写手术方式】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【填写手术日期】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【填写患者姓名】。
1.4 患者性别：患者性别为【填写男或女】。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
最新版医院电子病历手术知情同意书
姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业病情介绍和治疗建议：医生已告知我，患者患有，需要在麻醉下进行手术。
手术目的：①进一步明确诊断②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）③缓解症状④其他；预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制/③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他；手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意的义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除临近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探察。
3．术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。
4．；5．；6．；7．；8．；9．；医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
患者知情选择：1.医生已告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案。
2.我同意在操作中医生可以根据患者病情对预订的手术方式做出调整。
3.我理解此项手术需要多位医生共同进行。
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进展手术，为了确保您的权益，进步手术的平安可靠性，我院提早为您准备了手术知情同意书，请您仔细阅读和理解其中的内容，如有疑问可以向医生或其他医疗人员咨询。
首先，我们将就手术的目的和必要性进展说明。
根据医生的诊断结果，需要对您进展手术以到达治疗、改善病症或预防病情进一步开展的目的。
手术对于您的安康状况至关重要，但手术风险是不可防止的。
为了确保您清楚地理解手术的风险和可能出现的并发症，我们将详细列出可能的风险，其中包括但不限于：1.手术创口感染：手术中的伤口可能会感染，导致创口愈合慢或甚至创口裂开。
2.失血：手术过程中可能会出现出血现象，需要及时控制，有可能需要输血或通过其它方式进展补充。
3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、心跳不齐等不良反响，当然这类风险相对较低。
4.神经功能障碍：手术可能会导致神经损伤，出现肢体麻木、感觉丧失等情况。
5.手术失败：手术可能无法到达预期效果或仅局部到达效果，需要进一步的治疗或复查。
6.其他并发症：手术过程中，可能会出现各种其他并发症，如肺炎、深静脉血栓等，这些风险可能因个体生理条件而有所不同。
除了手术风险，手术后的本卷须知也需要您理解。
医生会根据手术情况和术后恢复需要，向您说明术后的护理和饮食要求，术后可能需要配合康复训练，同时手术后可能会有一定的疼痛或不适感，需要适当的药物控制和休息。
在知情同意书中，我们会要求您签字确认您已经理解并承受这些风险和本卷须知。
同时，我们也会提醒您合理利用手术前的时间进展自身的准备，包括但不限于：1.如有需要，提早咨询医生并做好相关检查，以理解自己身体的详细情况。
2.按照医生的建议，停顿或调整一些药物的使用。
3.手术前注意饮食和生活习惯的调整，防止过度的劳累和压力。
最后，我院将按照医疗法律法规和伦理要求，为您提供贴心、平安的医疗效劳。
我们将尽可能减少风险，保护您的利益和生命平安，做到最好的手术结果。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
手术知情同意书
手术知情同意书手术知情同意书患者姓名：经医生诊断，我患有疾病需要进行手术治疗。
以下是手术的目的和预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明。
我已经仔细阅读并理解，同意进行手术治疗。
疾病介绍和治疗建议：医生已经告知我患有疾病，需要进行手术治疗。
手术的目的包括进一步明确诊断、切除病灶、缓解症状等。
预期效果包括疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制、症状缓解等。
手术潜在风险和对策：医生已经告知我手术可能发生的潜在风险，包括麻醉并发症、术中、术后大出血、伤口并发症、脂肪、羊水栓塞、呼吸并发症、心脏病发症、尿路感染及肾衰、脑并发症、精神并发症、血栓性静脉炎等。
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
但我也理解医生会采取积极应对措施，以降低风险。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
最后，我已经充分理解手术的目的、预期效果、潜在风险和对策、特殊风险或主要高危因素的说明，并自愿签署此知情同意书。
患者知情同意书我已经接受了医生的详细解释，了解了即将进行的手术方式、可能的并发症和风险，以及其他可能的治疗方法。
我的医生已经回答了我所有关于手术的问题，我已经充分了解了手术的情况。
在手术过程中，我同意医生可以根据我的病情对预定的手术方式进行适当的调整。
我也理解，我的手术需要多位医生共同进行。
我知道手术的成功并非百分之百，但我仍然决定接受手术治疗。
同时，我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本进行必要的处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我已经完全理解手术的风险和可能的后果，并且自愿接受手术治疗。
我签名表示同意手术，并确认签名日期为年月日。
医学检查手术知情同意书
医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。
在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。
二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。
2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。
3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。
4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。
5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。
五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。
2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。
六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。
2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。
3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。
七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。
八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
医院手术风险知情同意书
医院手术风险知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医院的手术治疗之前，我们需要您在明晰了解
并充分知情的情况下，签署本手术风险知情同意书。
请您仔细阅读
以下内容并对其进行认真考虑。
1. 手术的目的和介绍：
[请在此处简要说明手术的目的和介绍]
2. 手术的风险：
在手术过程中可能会出现的风险和并发症包括但不限于以下几种：
[请根据您的具体情况列出手术可能的风险和并发症，如感染、出血、损伤周围组织等]
3. 手术过程的详细说明：
[请在此处简要描述手术的具体过程和可能涉及的操作]
4. 手术后的恢复和护理：
[请在此处说明手术后的恢复和护理需要，如休息、药物使用、伤口处理等]
5. 手术的结果和效果：
[请在此处描述手术的预期结果和可能的效果]
6. 是否存在替代治疗方法：
是（）否（）
[请在括号内选择一个适用的选项，并根据实际情况提供替代
治疗方法的说明]
7. 我已经充分了解并明白了上述手术的风险和相关内容，在明
白风险的情况下，自愿同意接受此项手术治疗。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
请确保在您签署同意书前，已经与医生充分沟通，并获取了满
意的解答。
如果您对手术的任何方面有疑问或担忧，请立即向医生
进行咨询。
谢谢您的合作与理解！
注意：本文档仅用于患者手术风险知情同意，未包含具体的医
疗建议和说明，请在与医生的沟通中获得更为全面和个性化的指导。
患者手术知情同意书合同范例(2024版)
患者手术知情同意书合同范例（2024版）本合同目录一览第一条定义与术语解释1.1 患者1.2 手术1.3 知情同意1.4 医疗机构1.5 医生第二条患者基本信息2.1 姓名2.2 性别2.3 年龄2.4 身份证号码2.5 联系方式第三条手术基本信息3.1 手术名称3.2 手术原因3.3 手术风险3.4 手术时间3.5 手术地点第四条知情同意的表述4.1 患者对手术的知情内容4.2 患者对手术风险的知情内容4.3 患者对术后恢复的知情内容第五条患者或家属的签字5.1 患者签字5.2 家属签字5.3 签字日期第六条医生的签字6.1 医生姓名6.2 医生签名6.3 签字日期第七条医疗机构的盖章7.1 医疗机构名称7.2 医疗机构盖章7.3 盖章日期第八条合同的生效与终止8.1 合同生效条件8.2 合同终止条件第九条违约责任9.1 医疗机构的违约责任9.2 医生的违约责任9.3 患者的违约责任第十条争议解决方式10.1 协商解决10.2 调解解决10.3 诉讼解决第十一条合同的修改与补充11.1 修改条件11.2 补充内容第十二条合同的保管12.1 医疗机构的保管责任12.2 患者的保管责任第十三条信息的保密13.1 保密内容13.2 保密期限13.3 泄密责任第十四条其他约定14.1 医疗机构的特殊规定14.2 医生的职业规范14.3 患者的权利与义务第一部分：合同如下：第一条定义与术语解释1.1 患者：指接受手术治疗的自然人。
1.2 手术：指医疗机构根据患者的病情，由医生进行的有创治疗过程。
1.3 知情同意：指患者或患者家属在充分了解手术相关信息的基础上，自愿同意手术治疗。
1.4 医疗机构：指具有医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。
1.5 医生：指在医疗机构执业的、具备医生资格的医疗专业人员。
第二条患者基本信息2.1 姓名：（患者姓名）2.2 性别：（患者性别）2.3 年龄：（患者年龄）2.4 身份证号码：（患者身份证号码）2.5 联系方式：（患者联系方式）第三条手术基本信息3.1 手术名称：（手术名称）3.2 手术原因：（手术原因）3.3 手术风险：（手术风险详细描述）3.4 手术时间：（手术日期）3.5 手术地点：（手术室名称或位置）第四条知情同意的表述4.1 患者对手术的知情内容（在此处详细描述手术的必要性、手术过程、术后恢复等相关信息）4.2 患者对手术风险的知情内容（在此处详细描述手术可能带来的风险和并发症，以及采取的预防措施）4.3 患者对术后恢复的知情内容（在此处详细描述术后恢复的过程、可能遇到的问题以及应对方法）第五条患者或家属的签字5.1 患者签字：（患者签名）5.2 家属签字：（家属姓名及关系）5.3 签字日期：（签字日期）第六条医生的签字6.1 医生姓名：（医生姓名）6.2 医生签名：（医生签名）6.3 签字日期：（签字日期）第八条合同的生效与终止8.1 合同生效条件本合同自患者或家属签字、医生签字并加盖医疗机构公章之日起生效。
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：为了确保您在手术过程中的知情权和自主权，同意并保护您合法的权益，我们特向您提供本医院手术风险知情同意书范文，以便您了解手术可能涉及的风险和后果，并作出明智的决策。
一、手术需要说明您已与本医院达成一致，同意接受以下手术：【填写具体手术名称】。
请注意，该手术可能涉及一些风险和并发症。
二、手术风险和并发症1. 术前评估风险：在进行手术前，我们会根据您的病情、年龄、身体状况等因素进行术前评估。
然而，无论评估多么准确，仍然存在特定的风险。
2. 术中风险：手术过程中可能出现的风险和并发症包括但不限于以下情况：a) 麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸困难、心脏骤停等情况；b) 出血或血管损伤：术中可能发生出血，包括动脉、静脉甚至大血管破裂的情况；c) 感染：手术过程中可能引发感染，包括局部感染、手术切口感染或全身性感染的风险；d) 神经和组织损伤：手术可能会导致神经、血管、器官组织等损伤；e) 其他罕见风险：可能出现过敏反应、血栓、心脏和肺部并发症等。
三、潜在后果和治疗选择1. 手术成功后，您可能获得以下治疗效果：【填写具体效果，如手术目的是治疗疾病，则填写疾病康复、症状缓解等】。
2. 然而，请注意以下潜在后果和可能需要的治疗选择：a) 疼痛和不适：手术可能导致术后疼痛、不适和不便；b) 感染和切口问题：手术切口可能需要特殊护理和处理，以防感染和其他切口问题；c) 出血：手术后可能出现局部或全身性出血，可能需要输血或其他处理；d) 伤口愈合：手术后伤口可能愈合缓慢，可能需要额外的护理和治疗；e) 术后恢复：手术结束后恢复时间的长短会因个体差异而不同；f) 其他潜在后果：可能包括但不限于术后并发症、残疾、死亡等。
四、风险告知和同意处理方式在手术前，我们会充分告知您手术的风险和可能的并发症。
您必须依据自己的理解和判断做出是否同意的决定。
如果您有任何疑虑或担心，我们鼓励您与医生进一步沟通讨论，并请全面考虑手术利弊后做出明智的决定。
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
手术知情同意书最新版本
手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。
已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案：1、2、3、4、手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。
我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。
医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。
我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等）或者发生难以预料的病情变化，可能危及生命；3、术中可能能发生大出血、失血性休克，危及生命；4、手术因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需要对相应的器官进行修补或重建；5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；6、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，或切除后复发转移，需进一步治疗；7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏、胰漏、肠漏、稳合漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
切除术前知情同意书
切除术前知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行切除术前，我们希望您能充分了解手术的相关信
息并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保充分理解的
前提下，在同意栏处签字确认。
手术名称：切除术
手术目的：本手术的目的是为了治疗您所患的疾病，并改善您
的健康状况。
手术过程：在手术中，医生将根据病情需要，对相关组织或器
官进行切除或修复。
手术过程可能会涉及麻醉、切口、缝合等步骤。
手术风险：任何手术都存在一定的风险，可能包括但不限于出血、感染、伤口裂开、疤痕形成、麻醉相关问题、手术失败等。
我
们将尽最大努力降低这些风险的发生，但无法完全避免。
术后恢复：术后您可能需要一段时间来恢复健康。
我们将提供必要的术后护理和指导，以促进您的康复过程。
备选方案：在确定手术前，我们已与您进行了详细讨论，并解释了其他可能的治疗方案。
您已确认了您的选择，选择接受切除术作为最佳治疗方案。
补充说明：本知情同意书并不包含所有可能的信息，但我们将尽最大努力向您提供所有必要的信息以帮助您做出明智的决策。
我已经阅读并理解了上述内容，并同意接受切除术。
患者姓名：_______________
患者签字：_______________
日期：__________________
医生姓名：_______________
医生签字：_______________ 日期：__________________。
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手术知情同意书
患者姓名_________ 性别________ 年龄____________ 病区__________ 床号 _________ 病案号___________ 尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊
断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
医师告知术前诊断：
拟行手术指征及禁忌症：
替代医疗方案（不冋的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.
2.
3.
4.
建议拟仃手术名称：
手术目的：
手术部位：
拟行手术日期：
拒绝手术可能发生的后果：
患者自身存在咼危因素：
高值医用耗材（术中可能使用的高值医用耗材）：
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）术中或术后可能出现的并发症、手术风险：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
&
9、。