科室病历管理制度
科室内部病历管理制度范本
一、总则为加强科室病历管理，规范病历书写，提高病历质量，确保医疗安全，特制定本制度。
二、病历书写要求1. 病历书写应符合《病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。
2. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
3. 病历书写应由经管医师负责，上级医师对下级医师书写的病历应及时进行修改、审核和签名。
4. 病历书写应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院等全过程。
三、病历质量控制1. 病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。
2. 上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。
病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。
3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长；科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。
4. 质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。
5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况。
四、病历管理1. 患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
2. 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
3. 住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
4. 病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
5. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历。
五、病历借阅1. 因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度(精选18篇)
病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。
〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。
〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。
篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
外科科室病历管理制度范本
外科科室病历管理制度范本一、目的为了规范外科科室病历管理，保证病历质量，提高医疗服务水平，根据国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和医院相关制度，制定本范本。
二、病历书写规范1. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，全面反映患者的病情、诊疗过程和效果。
2. 病历应由经治医师或者值班医师及时书写，上级医师应进行审核、修改和签名。
3. 病历书写应使用规范的医学术语，文字表述清晰、简练，字迹工整，不得随意涂改。
4. 病历应包含患者的个人信息、入院记录、病史、体检、诊断、治疗计划、手术记录、术后恢复情况、出院记录等。
5. 手术记录应详细描述手术过程、术中特殊情况处理及术后注意事项。
6. 病历中应包含所有检查、检验结果及药物使用情况，以便于追踪和评估疗效。
三、病历管理1. 病历应由外科科室统一保管，设立专门的病历存放室，保证病历的安全和整洁。
2. 病历编号应明确，便于查找和统计。
3. 病历应按患者出院时间顺序存放，每半年进行一次整理归档。
4. 病历的借阅、复制应严格按照医院相关规定执行，禁止未授权人员接触病历。
5. 病历应定期进行质量检查，发现问题及时整改，不断提高病历质量。
四、病历培训与质控1. 外科科室应定期组织病历书写培训，提高医师的病历书写能力。
2. 设立病历质控小组，由具备丰富临床经验和专业知识的医师组成，负责对外科科室的病历进行质量控制。
3. 质控小组应定期对病历进行抽查，对存在的问题进行反馈和指导，促进病历质量的提高。
4. 外科科室应将病历质量纳入医师绩效考核，激励医师重视病历书写。
五、病历安全与保密1. 外科科室应严格执行病历保密制度，防止病历信息泄露。
2. 加强对病历存放场所的管理，确保病历不受损坏或丢失。
3. 对外科科室的病历管理人员进行培训，提高其保密意识和责任心。
本范本自发布之日起执行，原有规定与本范本不符的，以本范本为准。
如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
外科科室应严格执行本范本，不断提高病历管理水平，为患者提供高质量的医疗服务。
科室 病历管理制度
科室病历管理制度一、概述病历是医疗卫生机构实施医疗服务的文书记录，是医疗机构的重要资料。
正确、完整、规范、及时的病历书写和管理，是医疗质量管理的重要环节，对保障患者权益、提高医疗服务质量、保障医疗安全具有重要意义。
为了规范病历管理工作，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构各科室医务人员在医疗活动中的病历书写和管理工作。
三、病历书写要求（一）书写规范1. 病历应以黑色或蓝色水墨签字笔书写，不得使用钢笔、铅笔、红色笔、修正液等。
2. 病历书写须用楷体或宋体，字迹需清晰、整洁，不得有涂改和空白。
3. 签名应注明姓名、职称、签名时间等信息。
4. 病历不得使用简化字、生僻字和病历条目不得全称和拼写错误。
必要时可用拉丁文或英文缩写。
5. 处方应书写清晰、规范，不得使用俗称、地方方言等语言。
6. 表格不得涂改内修正，涉及涂改需注明涂改理由和涂改时间。
（二）书写内容1. 病历须按照科学的医学逻辑顺序及书写规范，分别无误地记录病案的住院症状、体征、诊断、治疗方案、院中情况和病案质量评价等。
2. 病历内容必须做到客观、准确、一览无遗和便于查阅。
3. 填写住院病历时，必须填写责任医生、住院医师、护士等负责病案的医护人员姓名和签名。
（三）其他要求1. 病历应为独立、完整的信息载体，不得随意附加或删减内容。
2. 不得在病历书写上加盖私人图章或印章，不得使用私人记号。
四、病历管理要求（一）登记管理：1. 病历应设定档案号，按时收集、整理、存档及完善信息。
2. 建立完善的病案登记和档案系统，对每一份病历档案按照医疗及时性需求，分别进行管理和整理。
（二）归档存储：1. 病历档案存放应按照科室、病历号、时间等进行分类、整理，并妥善保管。
2. 住院病历档案应按月进行汇总归档、密封管理，存档时间应至少为30年。
（三）保密管理：1. 医疗机构应对患者病历信息进行严格保密，未经患者同意，不得随意查阅、使用或以其他方式泄露患者病历信息。
科室出院病历管理制度
科室出院病历管理制度一、目的和依据为规范科室出院病历管理工作，保障病历的完整性和真实性，提高医疗质量和安全，特制定本制度。
本制度依据相关法律法规、卫生部门文件以及医院有关规定制定。
二、适用范围本制度适用于医院各科室出院病历管理工作。
三、基本要求1. 出院病历的书写应准确、规范、完整，不得有涂改、漏填、错填等情况。
2. 出院病历应当及时归档，确保存档完整、顺序清晰。
3. 出院病历的查阅和复印应按照规定程序进行，保证保密性和真实性。
4. 科室应定期对病历质量进行检查和评价，及时发现并纠正问题。
5. 出院病历管理人员应接受相应的培训，提高管理水平和工作效率。
四、工作流程1. 出院病历书写：医生应按照规定格式和要求书写出院病历，包括病史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
书写应准确、清楚，不得出现涂改或错误。
2. 病历整理：科室护士负责整理出院病历，确保病历的完整性和顺序性，同时将患者信息加盖科室章和负责人签字确认。
3. 病历归档：整理完成的出院病历应及时归档，保证存档的完整性和顺序性。
存档应按照病历号码和时间顺序分类存放，方便查阅和管理。
4. 病历查阅：在合理的范围内，相关医护人员可以查阅病历，但必须经过审批，并且必须如实记录查阅原因和内容。
查阅后应保证病历的完整性和保密性。
5. 病历复印：需要复印出院病历的人员，应经过审批，并按照规定程序进行复印。
复印后需装订好，不得有遗漏或错误。
六、病历质量管理1. 定期检查：科室质量管理人员应定期对出院病历进行检查和评估，发现问题及时纠正。
检查内容包括病历的完整性、规范性、准确性等。
2. 不合格处理：对于发现的不合格病历，应及时通知相关医护人员进行整改，并将整改情况记录在案。
重复出现不合格情况的人员，应做出相应处理。
3. 质量评价：科室应定期对出院病历质量进行评价，发现问题并及时改进，提高病历管理水平和服务质量。
七、病历管理人员培训科室出院病历管理人员应接受相关的培训，提高专业素质和管理水平。
科室病历管理制度
科室病历管理制度第一章总则第一条为了规范和优化我院的科室病历管理工作，确保病历的准确、完整和安全，依据相关法律法规和医院管理要求，订立本管理制度。
第二条本制度适用于我院全部科室的病历管理工作，全部科室医务人员必需遵守本制度。
第三条科室病历管理工作包含病历书写、病历归档、病历查阅、病历核对和病历保密等方面。
第四条科室病历管理应遵从医疗诊疗规范和伦理道德原则，确保病人的合法权益和医疗质量。
第二章病历书写第五条科室医务人员每次会诊或接诊病人时，必需认真填写完整的病历内容，包含但不限于病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划和医嘱等。
第六条病历必需使用规定的纸张和记录工具进行书写，字迹必需工整清楚，避开使用涂改液、铅笔等无法被复印或扫描的工具。
第七条每页病历必需依照规定格式进行填写，包含病历页眉、页码、个人信息和签名等内容。
病历页眉应包含科室、病历号、病人姓名、性别、年龄、住院号等信息。
第八条病历书写应重视客观、准确的描述，避开主观性评价和敏感词汇的使用，确保医疗记录的客观性和真实性。
第九条病历中涉及到的医疗技术操作和用药必需依照规定标准进行命名和计量，确保医嘱的规范性和准确性。
第三章病历归档第十条科室病历归档工作由设立的病案室或病案部门负责，其中包含病历整理、归档、处理和保管等环节。
第十一条科室医务人员需在病人出院后24小时内将病历送交病案室或病案部门，确保病历的及时归档和医疗信息的安全。
第十二条病历归档应依照规定的分类、编号和装订要求进行，确保病历的归档次序和完整性。
第十三条归档后的病历必需标注归档日期，并妥当保管，确保病历的安全和防止损坏。
第十四条科室医务人员有权依据工作需要查阅病人的病历，但必需符合医疗机构规定的权限和程序，并遵守病历保密的相关规定。
第十五条病历查阅应填写查阅登记表，认真记录查阅人、查阅目的、查阅日期和查阅结果等信息，确保病历查阅的追溯性和记录性。
第十六条病历查阅必需填写病历号、病人姓名等关键信息，避开查阅错误的病历。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。
三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。
2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。
3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。
4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。
四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。
2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。
3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。
4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。
五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。
2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。
3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。
4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。
六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。
2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。
3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。
4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。
七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。
2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。
3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。
4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。
八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。
病历管理制度十八项内容
病历管理制度十八项内容一、病历书写规范1.书写规范：病历应按照医学术语和规范进行书写，字迹清晰，不得使用潦草的字体。
2.科学记录：医生应尽量全面和准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不得出现模糊、含糊不清的表述。
3.签名标识：每一份病历必须由责任医生亲自签名，不能委托他人签名，签名之后应年月日。
4.病历单元：病历应按照科室和病历号的方式进行编制，确保每一份病历都有明确的病历号码。
二、病历审核与修正1.审核制度：医疗机构应设立病历审核岗位，由专门人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
2.修正规定：如发现病历中有错误或遗漏，医生应在病历上进行标记，并按规定程序进行修正，修正时应注明原因和修正日期。
三、病历归档保存1.归档标识：每一份病历应注明归档日期和归档责任人，确保病历的归档和保存有据可查。
2.归档分类：病历应按照病种和时间进行分类归档，方便查找和使用。
四、病历保密1.保密责任：医疗机构和医生必须保护患者的隐私，不得泄露病历中的个人信息。
2.访问权限：医疗机构应设立合理的权限管理制度，确保只有授权人员可以访问病历。
五、病历审批和查询1.病历审批：医疗机构应设立病历审批岗位，对需要提交审批的病历进行审核，确保病历的合规性和规范性。
2.病历查询：医疗机构应为医生和相关人员提供方便快捷的病历查询系统，以便及时获取病历信息。
六、病历传递和共享1.传递方式：医疗机构应建立病历传递的规范方式，例如借阅记录和传真记录，确保病历的传递及时、准确。
2.信息共享：医疗机构应与其他医疗机构建立病历共享的机制，方便患者就医和医生之间的交流。
七、病历质控1.质控监测：医疗机构应设立病历质控岗位，监测病历质量，及时发现和纠正问题。
2.质控指标：医疗机构可以制定病历质控指标，对病历的准确性、完整性和时效性进行评估。
八、病历培训与教育1.培训计划：医疗机构应制定病历书写和管理的培训计划，定期进行培训，提高医生和相关人员的病历质量。
重症医学科科室病历管理制度
重症医学科科室病历管理制度一、病历管理的目的和原则：1.目的：完善病历书写和管理，提高医疗质量和安全，促进医患关系和谐。
2.原则：规范、统一、及时、准确、真实，质量可审查和可追溯。
二、病历书写规范：1.病历书写时间：医护人员应当及时书写和记录患者的病历，在每次查房或执行重要医疗操作后即时完成。
2.病历纸质要求：使用规范的病历纸质，纸质统一规定，封面明确患者的基本信息。
3.病历命名：每个患者的病历应当分别命名，包括患者的姓名、住院号、科室和日期等。
4.病程记录：对患者的病情、治疗、护理及转归等进行详细记录，每天写明患者的主要症状、体征、实验室检查结果、治疗方案和药物使用等。
5.术前与术后记录：对于接受手术的患者，应详细记录术前和术后的情况，包括手术指征、手术过程、手术结果和术后注意事项等。
6.感染预防记录：对于危重症患者，特别是接受有创操作的患者，应严格记录感染预防措施的实施情况，包括消毒、手卫生和隔离等。
7.医疗巡视记录：每天进行医疗巡视，并记录巡视的时间、患者情况、医嘱执行情况和护理措施等。
8.死亡与死亡审查记录：对于死亡患者，应及时记录其死亡原因和死亡过程，并进行死亡审查。
三、病历管理流程：1.病历填写：医护人员根据患者的病情进行病历填写，保证内容的准确、完整和规范。
2.病历查阅：医护人员根据需要查阅相应的病历，必要时可通过电子病历系统进行查阅。
3.病历归档：每份病历应当按照科室和时间顺序进行归档，并保密保存。
4.病历借阅和复印：对于有需要的人员，可通过申请借阅和复印病历，但必须经过授权和记录。
四、病历审核和质控：2.病历质控：定期进行病历质控，通过抽查和评估等方式，对病历的规范性和质量进行评估。
五、病历保密：1.全体医务人员必须遵守医疗机构的病历保密规定，不得随意泄露患者的隐私信息。
2.病历复印必须经过授权，并加盖医院的复印章，确保病历的安全性和保密性。
3.对于离职离岗等人员，必须交还已复印的病历，并在交接登记表上签字确认。
科室病历质控管理制度
科室病历质控管理制度1. 总则1.1 本制度是为规范医院科室病历质控管理工作，确保病历准确、完整、规范、可追溯，提高医疗质量和安全水平而订立的。
1.2 本制度适用于医院全部科室的病历质控管理工作。
2. 病历书写要求2.1 病历书写应使用黑色或蓝色签字笔，清楚、乾净，避开使用涂改液。
2.2 病历须采用规定的病历本，病历本必需包含病历前四页及医嘱页。
2.3 病历书写必需规范、准确，不得使用缩写、代号或不规范的表述。
2.4 医生姓名、职称、签名、日期必需完整、清楚，并注明签名时间。
2.5 病历中的相关检验结果、医嘱等必需与实际检验报告、医嘱单全都，不得随便更改。
2.6 病历中体征数据、试验室检查结果等必需与医学记录票据保持全都。
3. 病历审核与修订3.1 新开病历需在规定时间内进行审核，审核人员应包含科主任、主治医生等。
3.2 审核人员需对病历中的诊断、治疗方案、医嘱等进行认真检查和确认，确保准确性和安全性。
3.3 审核结果应及时记录，并在病历上签名、注明审核时间。
3.4 审核发现病历存在问题时，应及时提出修订看法，并通知医生进行修改。
3.5 医生接到修订看法后，应按要求及时修改病历，并在修改处注明修改时间和签名。
4. 病历归档与保密4.1 病历归档应依照科室的规定进行，确保病历的安全和机密性。
4.2 病历应依照病历号、病案号或患者姓名等信息进行归档，以便检索。
4.3 病历应妥当保管，确保不被他人擅自查阅、窜改或泄露。
4.4 被归档的病历应依据规定的时间保存期限进行保管，到期后应及时进行销毁处理。
5. 病历质量评估5.1 定期对科室病历进行质量评估，评估内容包含病历格式、书写规范性、完整性等。
5.2 质量评估应由特地的质控小组组织，小构成员由科室主任、质控专员、医生等构成。
5.3 质量评估结果应及时反馈给负责人，对不符合要求的病历进行整改，并加强培训和引导。
5.4 质量评估结果应定期向医务委员会以及相关部门进行报告。
科室内部病历管理制度模板
一、总则为了加强科室病历管理，规范病历书写，提高病历质量，确保医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本科室所有医务人员，包括医生、护士、医技人员等。
三、病历管理职责1. 科室主任负责科室病历管理的总体工作，确保病历书写符合规范要求。
2. 科室秘书负责病历的收集、整理、归档和保管工作。
3. 医生负责病历的书写、修改和签名，确保病历内容的真实、准确、完整。
4. 护士负责病历的记录、整理和归档，协助医生完成病历书写。
5. 医技人员负责对病历相关检查、检验、影像等资料的收集和整理。
四、病历书写规范1. 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时的原则。
2. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的表述。
3. 病历书写应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等主要内容。
4. 病历书写应字迹清晰，不得涂改、撕毁、伪造。
5. 病历修改应使用规范的修改符号，并在修改处签名。
五、病历收集与归档1. 科室应建立病历收集制度，确保病历在患者出院后及时收集。
2. 病历收集后，由科室秘书负责整理、归档。
3. 病历归档应按照病历编号顺序排列，并妥善保管。
4. 病历归档后，任何人不得随意借阅、复制或泄露病历内容。
六、病历保管与保密1. 病历应存放在通风、干燥、防潮、防尘、防盗的专用柜中。
2. 科室应建立病历保管制度，明确责任人，确保病历安全。
3. 病历的查阅、复制应遵循相关法律法规和保密制度，未经授权不得查阅、复制。
4. 病历的销毁应按照相关规定执行，确保患者隐私不受侵犯。
七、病历质量监控1. 科室应定期开展病历质量检查，发现问题及时整改。
2. 医生应定期对病历进行自查，发现问题自行纠正。
3. 科室可邀请上级医疗机构或专家对病历进行评审，提高病历质量。
八、奖惩措施1. 对病历书写规范、质量高的医务人员给予表扬和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量低下的医务人员进行批评教育，情节严重的给予相应处罚。
医院科室门诊病历管理制度
一、总则为加强医院门诊病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，提高医疗质量与患者安全管理，特制定本制度。
二、病历管理职责1. 门诊病历的书写、收集、整理、归档、保存等环节，由门诊部负责管理。
2. 门诊病历的质控工作，由门诊部医疗质量管理办公室负责。
3. 门诊病历的借阅、查询等工作，由门诊部病案室负责。
三、病历书写规范1. 门诊病历的书写应遵循《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
3. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、主观臆断的表述。
四、病历收集与整理1. 门诊病历的收集工作由各科室负责，确保病历收集齐全。
2. 门诊病历的整理工作由门诊部病案室负责，按编号排列，装订成册。
3. 病历整理过程中，如发现病历内容不完整、书写不规范等问题，应及时与科室沟通，要求补充或修改。
五、病历保存与归档1. 门诊病历的保存期限为自患者就诊之日起不少于15年。
2. 门诊病历的归档工作由门诊部病案室负责，按编号顺序排列，上架存档。
3. 门诊病历的保存应确保安全，防止丢失、损坏。
六、病历借阅与查询1. 门诊病历的借阅，需经门诊部病案室审批，并由借阅人签字确认。
2. 门诊病历的查询，由患者或其代理人提出书面申请，经门诊部病案室审批后，由病案室提供查询服务。
3. 借阅或查询病历时，应遵守以下规定：（1）严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
（2）不得将病历带出病案室，不得随意涂改、损坏病历。
（3）借阅或查询病历后，应及时归还，不得拖延。
七、病历质控与反馈1. 门诊部医疗质量管理办公室定期对门诊病历进行质控，发现问题及时反馈给科室。
2. 科室接到质控反馈后，应及时进行整改，并将整改情况报送门诊部医疗质量管理办公室。
3. 门诊部医疗质量管理办公室对整改情况进行跟踪，确保病历质量持续改进。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
科室病历质量管理制度及流程
科室病历质量管理制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
科室病历收集管理制度
科室病历收集管理制度第一章总则第一条为规范科室病历的收集、整理、存档和管理，促进病历质量的提升，提高医疗服务质量，制定本制度。
第二条本制度适用于科室内所有医疗人员，在从事医疗工作的过程中收集的患者病历资料。
第三条科室病历是指医疗人员在医疗活动中，对患者病情、治疗过程和判断等情况所作的详细记录。
第四条科室病历的主要内容包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断鉴别、治疗方案、用药情况、病程记录、预后评估等。
第五条科室病历应当真实、准确、完整、规范，不得篡改、造假。
第二章病历收集第六条医疗人员在接诊患者时，应当认真询问患者病史以及相关情况，并及时记录在病历中。
第七条医疗人员应当根据患者实际情况进行详细的体格检查，并将检查结果及时记录在病历中。
第八条医疗人员在为患者进行辅助检查时，应当及时调阅相关检查报告，并将结果记录在病历中。
第九条医疗人员应当根据患者的症状和检查结果进行诊断鉴别，并将诊断结论记录在病历中。
第十条医疗人员应当根据患者的实际情况制定治疗方案，并将治疗内容、频次、剂量等情况记录在病历中。
第十一条医疗人员应当按照治疗方案执行治疗，并将治疗过程及效果及时记录在病历中。
第十二条医疗人员应当对患者的病情和治疗过程进行及时的病程记录，并及时评估预后情况。
第十三条医疗人员在接诊患者时，应当根据患者的不同病情和需求，及时记录出院小结，并将患者的医嘱及时写明。
第三章病历整理第十四条医疗人员应当定期对科室病历进行整理和归档，确保病历的完整性和稳定性。
第十五条医疗人员应当将病历按照患者姓名、病历号等信息进行分类整理，并设立索引表方便查阅。
第十六条医疗人员在整理病历时，应当根据病历的内容和格式进行分类和归档，使病历更加清晰可读。
第十七条医疗人员应当对病历进行密封和保管，防止病历的遗失和泄露。
第四章病历存档第十八条医疗人员应当严格按照规定对科室病历进行存档，确保病历的安全和可靠性。
第十九条医疗人员应当定期对存档的病历进行检查，确保病历的完整性和准确性。
科室内部病历管理制度模板
为了规范科室内部病历管理，确保病历资料的完整、准确、及时，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于科室内部所有病历资料的管理。
三、职责1. 科室主任负责组织科室病历管理工作的实施，对病历质量进行监督和考核。
2. 病历管理员负责具体负责病历的收集、整理、归档、保管和借阅等工作。
3. 医生负责病历的书写、修改、签名和归档等工作。
4. 护士负责病历的整理、核对、归档和保管等工作。
四、病历资料的管理1. 病历资料的收集：医生在诊疗过程中，应及时、准确、完整地填写病历资料，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱等。
2. 病历资料的整理：病历管理员按照规定的时间、顺序整理病历资料，确保病历资料的完整性。
3. 病历资料的归档：病历管理员在整理完病历资料后，应及时将病历资料归档，按照病历归档目录进行分类存放。
4. 病历资料的保管：病历资料应存放在安全、通风、干燥的专用柜中，防止霉变、虫蛀、丢失和损坏。
5. 病历资料的借阅：因工作需要借阅病历资料时，应填写借阅申请，经科室主任批准后，由病历管理员负责办理借阅手续。
五、病历质量的监督与考核1. 科室主任定期组织对病历质量进行抽查，对发现的问题及时进行整改。
2. 医生、护士应按照病历书写规范和病历质量标准进行病历书写，确保病历质量。
3. 科室定期对病历质量进行考核，考核结果纳入个人年度考核。
1. 本制度由科室主任负责解释。
2. 本制度自发布之日起实施。
七、病历资料保密1. 科室内部人员应严格遵守病历资料保密制度，不得泄露患者隐私。
2. 因工作需要查阅病历资料时，应遵守保密规定，不得随意复制、传播。
3. 病历资料保密期限为患者去世后50年。
八、奖励与处罚1. 对在病历管理工作中表现突出的个人，给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度规定，造成不良后果的，将按照相关规定进行处罚。
本制度旨在规范科室内部病历管理，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。
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科室病历文书管理制度（补充2015.02.19）
一．目标:
1. 按照《病历书写基本规范》要求，达到”客观、真实、准确、
及时、完整、规范”。
2．３日归档率〉90% ，７日归档率达到100% 。
甲级病历率〉90% 。
二．各岗位职责
1. 质控员：设病历质量控制管理员一名。
职责（1）医护之间协调。
（2）督促主管医师及时完成出院病历书写。
（3）出院病历的收集、审核，送主任审签。
(4)休班时主班负责。
2.值班护士：审核、督促主管医师及时打印医嘱。
发现问题与质控员或责任医师联系。
3.主管医师：医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。
及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交上级主治医师审签。
出院病历当日或次日完成并送签。
出院后第4～5天完成的不超过3份。
特殊情况应委托他人代为负责
4.上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。
三．绩效考核
1.质控小组每周一、周五下午3点，检查运行病历；科主任、护士长每天审签出院病历。
对发现的问题记入《病历质量检查记录本》，周二科室周会通报。
2.凡发现的不规范项应及时纠正，检查记录的以下问题扣除绩效考核分，并当月兑现。
打印医嘱不及时（每次５分）
出院后第4～5天完成的超过3份（每份５分）
７日未归档（责任人5%）
返修，医嘱错误, 护理审核发现错误。
（责任人5%）。