透析患者铁剂的应用
透析中的药物补给
透析中的药物补给血液透析中，首先应该考虑药物是在透析当中还是透析结束后输注，要根据药物的分子量来决定，通常分子量大的药物可以在透析过程中输注，分子量小的药物因为可以通过透析器膜，应该在透析后输注。
1、铁剂的使用：血液透析患者用口服铁剂是可以的，但很难保持转铁蛋白饱和度>20％，血清铁蛋白>100ng/ml和Hgb/Hct在11-12g/dl/33%-36%。
为了维持Hgb11-12g/dl，大多数血液透析患者需要常规使用静脉铁剂治疗贫血。
输入静脉铁时的注意事项：首先要进行静脉试验：配置方法：蔗糖铁 100毫克/5毫升加入生理盐水100毫升。
没有即刻的过敏反应发生，以后可以每次给予常规剂量。
铁剂的分子量大，不能通过透析膜，可以在泵前补液口进行输入。
2、促红细胞生成素的使用促红素通常有皮下注射和静脉注射两种方法。
皮下给予相同剂量的促红细胞生成素，其血中升高的促红细胞生成素水平维持时间更长，但可能会引起疼痛，常常愿意接受静脉注射的方法。
静脉注射在透析结束时，将促红素由静脉壶推注。
3、血及白蛋白的输入输血及白蛋白时应从动脉补液口输注，利用血泵的转动将血及白蛋白滴入，另外如果患者是无肝素透析，建议血及白蛋白应从外周静脉输入，以免增加透析器的凝血。
4、抗生素的使用抗生素通常是每日一次，要在透析后输入。
尿毒症患者透析的生命线-血透通路尿毒症病人需要进行规律的腹膜透析或血液透析来清除体内的有害物质，维持机体内环境的平衡。
血透通路即俗称的瘘管是维持他们的生命线，如果血透通路不畅或闭塞，无法血透或无法达到要求的透析量，则面临着代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症，最终导致死亡。
因此建立和维护血透通路对于慢性尿毒症期患者来说至关重要。
北大医院血管外科在国内很早就开展建立血透通路的研究工作，是国内最早开展这项工作的血管外科之一，在我院肾脏内科的支持和配合下，在血透通路的建立和疑难杂症的处理上积累了丰富的经验，现已积累数千例病例，年均手术达400例，手术成功率超过95％，来诊治的病例遍及全国各地。
维持性血液透析患者铁剂治疗
维持性血液透析患者铁剂治疗补铁是治疗终末期肾病（ESRD）贫血患者的重要组成部分。
几乎所有的ESRD患者，近70%的慢性肾脏病（CKD）早期患者都患有贫血。
导致ESRD患者贫血的因素有：红细胞寿命缩短，促红细胞生成素缺乏，肠道铁吸收和释放障碍，反复出血，红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗应答不充分。
贫血发生率补铁可分为口服补铁或静脉补铁两种，两者各有优缺点。
口服补铁一般较安全，但可引起胃肠道不良反应，降低治疗依从性。
而维持性血液透析患者，由于肠道吸收障碍，口服铁剂的临床效果通常低于静脉补铁的效果。
口服铁剂一般无效，大多数维持性血液透析（HD）患者需静脉补铁。
虽然静脉补铁临床效果较好，但过量静脉补铁可刺激网状内皮系统，导致长期不良反应，如：感染，氧化应激，心血管疾病，铁负荷过重，甚至可危及生命。
补铁剂量：口服补铁：剂量为200 mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100-150 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。
静脉补铁：1）血液透析患者应常规采用静脉补铁。
1个疗程剂量常为1000 mg，—个疗程完成后，仍血清铁蛋白≤500 ug/L和TSAT ≤30%，可以再重复治疗一个疗程。
2）静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100 mg每1-2周1次。
若患者TSAT ≥50%和(或)血清铁蛋白≥800 ug/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。
当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800 ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3-1/2。
有研究报道，与传统口服铁剂不同，枸橼酸铁可显著降低HD患者静脉补铁量和ESAs需求的同时，有效增加血清铁蛋白，血红蛋白和转铁蛋白饱和度。
静脉铁剂在血液透析患者中的应用
静脉铁剂在血液透析 患者 中的应用
宛 家奎 ， 水润芝
（ 安徽省黄 山市人 民医院血液净化 中心 ， 安徽 黄 山 ２５ ０ ） ４ ００
１ １２ 静脉铁 剂起 效快 ．．
南京军 区南京 总医院对 ２ ０例 ＨＤ １
患者 的多 中性研 究显示 ， 静脉给予 蔗糖铁及 右旋糖酐铁 使患 者的 Ｈ ｂ分别 以（ ． ３ ０±１７ ｇ・ 和（ ． ．） Ｌ ３ ０±１５ ｇ・ 每周 ．） Ｌ
的速度增加 。这与袁群生等 的研究结果相近 ， 静脉补铁 Ｈ ｂ 上升 的速度为每周 （ ． ２ ０ ｇ・ ‘ ， 口服补铁 仅为每周 ３ ５± ． ） Ｌ 。而 （． １０±１４ ｇ・ （ ０ ０ ３ ； ． ） Ｌ Ｐ： ．０ ） 静脉 补铁 治疗 时间为 （ ． ５ ２± ０ ４ 周 ， 口服铁需 要 ８周 （ ．） 而 Ｐ＜０ ０ １ 。最 近 ， ｉ ．０ ） Ｌ 等 的研
因是绝对或相对性铁缺乏 。终末期 。 肾病患者 由于长期 的饮 食 限制 、 铁的摄 入不 足 、 肠道失血 、 铁的吸收障碍 、 透析过程 中铁 的丢失 ， 加速 了缺铁 的发生或进 展。 口服补铁 因为其吸收差 、 生物利用度低 ， 以达到理 想 的疗效 。因此 ， 于 Ｃ Ｆ贫血 难 对 Ｒ 患者 ， 尤其是使 用 Ｅ Ｏ的患者 ， Ｐ 更加需 要应用 生物利 用度更
人 Ｅ Ｏ总用量 ４ ， Ｐ ５Ｋ 比口服铁组少 ３ ． ， ７ ５％ 而口服铁组 Ｈ ｂ 上升 每周 （ ． ０ ８ ｇ・ ～， 内无 １例 达到靶 目标 ， １５± ． ） Ｌ ８周 平 均每 例 Ｅ Ｏ总 用 量 ７ ｔ， Ｐ ２ Ｋｘ ２组 比较 差 异 有 显 著 性 （ Ｐ＜
透析患者用药指导
透析患者用药指导1、用药指导:血透患者需长期使用某些药物，如铁剂、促红细胞生成素等以提高生活质量，在用药时，必须根据药物的代谢和排泄途径，肾功能的具体情况及透析对清除药物的能力来调节药物剂量，应注意遵从医嘱，积极配合。
应用促红细胞生成素最常见的副作用是高血压。
当血红蛋白升高到110～120克/L时，周围血管阻力升高。
随着贫血的纠正，血液黏滞度增高是引起血压更高的另一个因素。
因此，应督促患者严格按医嘱应用降压药，使血压控制在正常范围。
2、补充铁剂：血清铁<100μ克/L是补铁的标准，特别是用促红细胞生成素治疗者更有必要。
常用的有硫酸亚铁、右旋糖酐铁等，还应选择含铁丰富的食物，如蛋类、瘦肉、豆类、木耳等。
若口服补铁时，同时服用维生素C，以增加胃肠道对铁的吸收。
慎用肾脏毒性药物,尽量不用或少用以保护残余肾功能。
服药过程中出现不良状况,及时通知医生处理。
促红素的临床使用：1、使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次血红蛋白检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其他贫血原因，应开始实施促红素治疗。
2、使用途径：促红素治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下直射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省医疗费用。
皮下注射较静脉注射疼痛感增加。
1）对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。
2）对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可以减少用药次数和剂量，节省费用。
3）对于促红素诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。
3、使用剂量（1）初始剂量：皮下给药剂量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。
静脉给药剂120~150IU/（kg·w），每周3次。
初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb<79/dl的患者，适当增加初始剂量。
对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。
肾病患者铁剂应用
生理情况下铁的代谢
•铁的来源 –外源： 主要来自富铁食物： 瘦肉、蛋黄、动物内脏、豆类、海带、发菜 均为（Fe+++） –内源： 主要来自衰老破坏的RBC更新后释放的铁。
铁的吸收
部位 ：十二指肠及空肠上段。
影响因素
促进 影响 胃酸，VitC，果酸，高蛋白饮食。 磷结合剂，小苏打，H2受体拮抗剂， 质子泵抑制剂，磷酸，鞣酸。 饭后2小时，或空腹
(1)对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者，转 铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%且铁蛋白≤500 ug/L，则推荐尝 试使用静脉铁剂治疗。在CKD非透析患者中，可尝试进行 为期1-3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂 治疗。 (2)对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD 贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂 量，且转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30%、铁蛋白≤500 ug/L， 则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。在CKD非透析患者中，或 可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改 用静脉铁剂治疗。 (3)SF> 500 ug/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除 了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用 铁剂治疗。
抵御需铁细菌的能力，发挥其辅助抗菌作用。
慢性肾脏病病人铁的需求
铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病 人。其原因包括
频繁取血化验 存留在透析管路和透析器中的血
胃肠道失血等
毒素对红细胞的破坏 某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收等
使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加 了对铁的需求。
肌红蛋白（占体内铁15% ） 转铁蛋白铁（3-4mg） 乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁 贮存铁：（男性1000mg，女性300-400mg） 包括铁蛋白和含铁血黄素。
维持血液透析患者应用静脉铁剂的治疗效果观察
综合征3例，原因不明17例。应用静脉铁 剂前患者1个月内无感染、输血、肿瘤病 史。 1.2 方法 1.2.1 54例患者根据Hgb、SF、TSAT调整 静脉铁剂剂量规律治疗6个月。HGB目标 11～12g/L，TSAT<20%和/或SF<100ng/L， 每周给予200mg静脉铁剂；20%<TSAT<40% 和/或100ng/L<SF<500ng/L，每月给予200mg 静脉铁剂；40%<TSAT<50%和/或500ng/ L<SF<800ng/L，每月给予100mg 静脉铁 剂；TSAT>50%和/或SF>800ng/L，停用静 脉铁剂。每2个月停用静脉铁剂1周后，检 测一次铁状况。药品选择：静脉铁剂科莫 菲（珠海许瓦兹生产的低分子右旋糖酐氢 氧化铁，规格100mg/支）。用法：首次应 用，25mg用生理盐水50mL稀释后缓慢静滴 （大于30min）；无不良反者，每次于透 析过程以1mg/min静脉滴注。 1.2.2 EPO用量 绝经前及青春期前女 性HGB>110g/L，绝经后女性及成年男性 HGB>120g/L，EPO减量25%。每2个月HGB 上升<20g/L，EPO增量50%；上升>20g/l， EPO减量50%。 1.2.3 观察指标 ①不良反应记录：由医 生对不良反应进行评价是否与用药有关。 ②实验室检查：采用全自动学分析系统测 定HGB、HCT、MCV。全自动生化分析仪 测定BUN、Cr、AST、ALT、转铁蛋白饱和 度。血清铁蛋白由酶联免疫法测定。③Kt/ V测定：在线OCM测定。 1.2.4 统计学方法 数据应用x±s，治疗前 后采用配对t 检验，P <0.05为差异有统计学 意义。 2 结果
traditionally treated with oral iron over six months and then intravenous iron dextran for six months . The dosage of intravenous iron dextran was decided by the result of Hemoglobin(Hb)、serum ferritin（SF）、 trasferrin saturation(TSAT). Compared the chang of Hb、 SF、TSAT and reduce of EPO. Results ①Average Hb was improved 5g/ l ，the dosage of EPO was reduced 15% after two months.② SF and TSAT was observably improved and the dosage of EPO was reduced 37%.③ A unremarkable change happened on Kt/V. ④Symptom of anaemia and enteron was better. Conclusion The intravenous iron dextran can reduce the dosage of EPO safely and effectively. At the same time it can improve the quality of MHD patients existent. Key words: Hemodialysis; Anaemia; Intravenous iron; Serum ferritin
补充铁剂在血透患者中(1)
提示缺铁的标准
• 血清铁蛋白（SF）小于100ug/L • 转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% • 低色素性红细胞占全部红细胞的百分比 ﹥10％ 绝对性缺铁：符合上述3个标准 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升 高，但转铁蛋白饱和度下降
补铁希望达到的靶目标
• 血清铁：200-500ug/L（不应大于800ug/L） • 转铁蛋白饱和度：30-50%（不应大于50%） • 低色素性红细胞%小于2.5%
• 勿将铁剂与其他化学药物混合使用，溶于生理 盐水应立即使用。 • 铁不易从体内清除，血透清除量极少，要防止 蓄积，因定期复查铁代谢指标（1-3个月一 次）. • 铁超负荷过度可能增加感染的发生率。 • 铁超负荷增加心血管病的发生率及死亡的危险 （铁离子参与活性氧的形成及脂质过氧化反应， 加速动脉硬化的发生）。 • 静脉铁对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人的 影响尚不十分明确，对上述人群要慎用。
CRF时缺铁的特点
• 发生率高，EPO使用后缺铁更突出 • CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、 利用差。 • CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下。
CRF时如何补铁？
1.纠正缺铁的原因 2.缺铁补铁。不少患者需要静脉补铁，才能满 足EPO治疗的需要。 3.无明显缺铁的EPO治疗患者，或经静脉补铁 纠正缺铁后的维持治疗可选择口服铁剂
蔗糖铁的不良反应
• ≥1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，低血压。
• 极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍， 肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿 胀，呼吸困难，过敏样反应，在输液的部 位发生静脉曲张。
• 绝大多数不良反应的出现：与给药速度相 关；可以通过合理的给药来减少或避免。
蔗糖铁的安全使用
• 在存在严重肝脏功能紊乱、急性感染、变 态反应病史或慢性感染的患者中谨慎使用。 • 首次使用前，给予25mg缓慢静点，给药15 分钟内未出现不良反应，可给予余下的部 分。
铁剂在慢性透析病人中应用
铁剂在慢性透析病人中应用
29
静脉使用的铁制剂 葡萄糖酸铁
通常静脉输入62.5-125mg未稀释的铁剂，超过5-10分钟（12.5 mg/min），每次透析时应用，直至1g。当铁蛋白<600ng/ml时 每周应用一次。与蔗糖铁相同。
CAPD及透析前患者可以给予较大剂量（每1-3个月300mg，输注 时间超过90min），以避免频繁到医院输注，也可以125mg加入 100ml生理盐水中，静脉点滴时间在60分钟以上。
铁剂在慢性透析病人中应用
15
口服应用铁剂
在非慢性肾衰竭者，对口服铁剂的吸收只有一小部分
每日服用200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红 细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。
血液透析病人口服铁剂的不充分。很多研究表明，使用促红 细胞生成素治疗的血液透析病人不能通过口服铁剂来保持充 分的铁储备。尽管口服铁剂可能有暂时的Hct提高，但在大多 数应用促红细胞生成素治疗的血液透析病人中，因为失血(铁 丢失)超过口服铁剂被胃肠道吸收的量，而最终导致铁储备下 降(表现为血清铁蛋白下降)
随着铁的负平衡的持续，铁储备不断下降并发展至不足
铁剂在慢性透析病人中应用
16
目前国内常用口服铁剂
药名
剂量（mg） 元素铁含量(mg) 备注
硫酸亚铁
300
60
已少用
硫酸亚铁控释片（福乃得） 525
105
葡萄糖酸亚铁
300
35
已少用
琥珀酸亚铁（速立菲）
100
35
乳酸亚铁
150
已少用
多糖复合物（力蜚能）
铁剂在慢性透析病人中应用
12
铁状态的评价 铁蛋白
静脉铁剂在血液透析患者中的应用
A nhuiM edical and Pharmaceutical J ournal
2010 M ay ; 14 ( 5)
607
静脉 安徽 省黄山市人民医院血液净化中心 , 安徽 黄山 摘要 : 贫血是慢性肾功能衰竭 ( CRF ) 患者最常见的并发症 , 严 重影响了患者的生活 质量及预后。使用重组人类促红细胞生 成素 ( r H uEPO ) 大大改善了 肾性贫 血的治 疗效 果。但是 终末 期肾病患者多存在不同程度的 铁缺乏影响了促红细胞生成素 的作用。口服补铁因为其吸收差、 生物利用度低 , 难以达到理 想的疗效。随着一些 新型静脉 铁剂的 出现 , 静脉补 铁在 血液 透析 ( HD ) 患者中的应用正 被越来越多的人接受 , 本文将静脉 铁剂在 HD 患者中的应用作一综述。 关键词 : 静脉铁剂 ; 血液透析 肾性贫血在慢性肾功能衰 竭 ( CRF ) 患者中的 发生率高达 90% 。贫血除造成多器官 的氧供 不足外 , 更 重要的 是可 能诱 发或加重多脏器功 能损伤 , 如心 肌肥大、 心衰、 肾功 能进 行性 恶化等。使用重组人 类促红 细胞生 成素 ( r H uEPO ) 极大 改善 了肾性贫 血的治疗效果。而影响 r H uEPO 的疗效 最常见的原 因是绝对或相对性铁 缺乏。终 末期肾病患者由于长期的饮食 限制、 铁的摄入不足、 肠道失血、 铁的吸收障碍、 透 析过程中铁 的丢失 , 加速了缺铁的发生或进展。口服补铁因为其吸收 差、 生物利用度 低 , 难 以达 到理想 的疗 效。因此 , 对 于 CRF 贫 血 患者 , 尤其 是使用 EPO 的患者 , 更 加需要 应用生 物利用 度更 好、 含铁更高的铁元素制 剂来改 善体内 的铁储 备。近年 来随 着一些新型静脉铁剂 的出现 , 肾性贫血的治疗效果明显改 善。 静脉补铁在血液透析 (HD ) 患者中的应用越来越广 , 如何合理 地使用静脉铁剂 备受 关注 , 本 文将 重点 介绍 静脉 铁剂 在 HD 患者中的应用。 1 静脉铁剂的临床研究 1. 1 静脉铁剂相对口服铁剂的优点 1. 1 . 1 静脉铁剂生物利用度高 口服铁剂 主要以亚 铁离子 的形式在十二指肠和 空肠上段被吸收 , 易受胃酸减少、 食物成 分的影响 , 吸收往往较差 , 生物利用度受 到极大地限制。国内 常用的琥珀酸亚 铁在 正常人 群中 的吸 收率 仅为 5% ~ 10% 。 而在 CR F 患者 , 虽然 体内铁 元素的 缺乏可以 促进铁 的吸 收 , 但因 为多数患 者伴有消化 功能障碍 , 口服铁 的生物利 用度甚 至会进一步降低。静 脉铁剂给 药后迅 速进入 网状内 皮系 统 , 通过 巨噬细胞 的作用使体 内铁离子从 复合物中 释放出来 , 一 部分 与去铁蛋 白结合形成 铁蛋白在细 胞内储存 , 其余 与转铁 蛋白 结合转送 至幼稚红细 胞表面的转 铁蛋白受 体上 , 进入内 质网 为造血提 供原料 , 这一过程 使静脉铁剂 避开了肝 脏的首 过效应 , 因此静脉铁剂具有生物 利用度 高的优 点。我国 2004 年袁群生等 [ 1] 包括 120 例血液透 析 ( HD ) 患者的 多中心 研究 表明 , 每次透析时 给予 蔗 糖铁 200 mg 静 滴相 对 琥珀 酸亚 铁 200 m g 每 天 3 次口 服 对 Hb、 红细 胞 比 积 ( H ct) 、 血清 蛋 白 ( FS) 、 转铁蛋白饱 和度 ( TSAT ) 的 升高 更明 显 , H b 上 升的 幅 度在两组中 分别为 ( 17. 9 10. 1) g L- 1 和 ( 7 . 9 11. 0) g L- 1, P < 0. 001。另一学者选择 30 例 HD 患者 , 分 为氢氧化铁 245000)
静脉铁剂在血透患者中的应用
头昏
1
口干
1
恶心
2
味觉异常 11
合计
29
发生率
每剂
每人
0.00035 0.00035 0.00023 0.00035 0.00012 0.00012
0.00012 0.00012 0.00012 0.00023 0.00128
0.0045 0.0045 0.0030 0.0045 0.0015 0.0015
1 mg/d lossed in urine, stool, sweat
1 mg/d absorbed
Adapted from Bothwell et al. Iron Metabolism in Man. 2nd ed. 1979.
透析患者体内铁代谢通路
1 mg/d lossed in urine, stool, sweat
Geisser et al. (1992) Drug Research, 42: 1439-1452
维乐福 –过敏反应发生率极低
临床经验：问世50多年，应用超过50,000,000支
➢ 过敏反应发生率极低 ❖ 维乐福：0.0046%
✓ 1992-2000年，约367,000余名使用者中，仅17例发生过 敏样反应，多与最初注射速度过快或维乐福过量有关。
他不良反应的发生率更低 ➢ 维乐福是不能耐受其它静脉铁剂治疗患者的备
选方案 ➢ 静脉使用维乐福安全可靠
用量、用法
➢ 铁剂总需求量
总铁缺乏[mg] = 体重[kg] ×（目标Hb - 实际Hb）[g/l] ×0.24* + 贮存铁[mg]
例 60 kg，Hb 60g/l 目标值为120 g/l
总铁缺乏[mg] = 60 ×60 ×0.24 + 500 = 864 + 500 = 1349 mg
血液透析补铁治疗
血液透析补铁治疗血液透析肾性贫血补铁治疗分口服及静脉补铁，通常考虑到补铁途径的实际便利性、有效性、安全性、与其他药物相互反应等。
口服补铁常用于非透析患者，但对于已经进入透析患者，静脉补铁的获益更大。
以下是几种常见血色素及转铁蛋白饱和度、铁蛋白水平：1、低Hb<100g/L、TSAT（转铁蛋白饱和度）≤30%和铁蛋白≤500ng/mL —这类患者应接受静脉铁剂治疗。
2、低Hb<100g/L、和TSAT>30%—这类患者不使用铁剂，开始ESA（促红素）治疗。
3、Hb≥100g/L、TSAT≤20%和铁蛋白≤200ng/mL —这类患者很可能缺铁，应该接受静脉铁剂治疗，可能与血红蛋白生成多，消耗铁过多有关，需及时补充铁。
4、Hb≥100g/L、TSAT>20%和铁蛋白>200ng/mL —这类患者不使用铁剂。
用法用量1、负荷剂量血液透析时给予一次100mg蔗糖铁，每周1-2次，连续10次(共1000mg)算一个疗程，复查缺铁四项，如果铁蛋白及转铁蛋白饱和度仍不达标，可再重复一个疗程。
有感染症状的患者，应在充分评估和治疗后再开始铁剂治疗。
如果患者同时使用ESA，则1g静脉铁剂预计可使血红蛋白从大约80g/L提升至110-120g/L。
2、维持剂量为保证ESA充分发挥疗效，大多数透析患者都需要持续补铁，确保有效的红细胞生成。
仍推荐静脉补铁，血液透析时给予一次100mg蔗糖铁，大致2周1次。
血红蛋白达标后，每3个月可能需要250-500mg铁来维持充足的铁储备，以支持ESA的促红细胞生成作用。
每3个月复查一次缺铁四项。
不良反应：所有静脉铁剂都可能导致急性反应，包括腹痛、恶心、胸痛、呼吸急促、皮肤潮红、瘙痒、皮疹、低血压和全身性过敏样反应。
透析患者铁剂的应用
生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗
评价指标
SF水平能很好反映骨髓铁储备状况。 TSAT反映铁利用情况。 铁状态的评估应对铁储备、用于红细胞
生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO 治疗剂量综合考虑。
如何评估铁状况
SF↑ TSAT↓ 反映铁储存充足。 SF↑TSAT↓ 反映患者可能存在炎症状态。 SF↑ TSAT↓ 反映铁绝对或相对缺乏。
铁剂的给药剂量
若患者TSAT＜20%和/或SF＜100 ng/ml，需静脉补铁100～ 125 mg/周，连续8～10周。
若患者TSAT≥20%，SF水平≥100 ng/ml，则每周一次静脉补 铁25～125 mg。
若SF＞500 ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb 和TSAT水平以及患者临床状况，此时不推荐常规使用静脉铁剂。
（20-50mg铁），备有心肺复苏设备。如果在给药15 分钟后未出现任何不良反应，继续给与余下的药液。 滴注速度：100mg铁至少滴注15分钟，200mg至少滴 注30 分钟。
静脉铁剂的应用
透析患者可直接注射到透析器静脉端，推荐Leabharlann 度每分 钟1ml，每次最大量10ml。
若出现呼吸困难、低血压、胸痛、喉头痉挛或水肿、 皮疹等不良反应，立即停止给药，并酌情给予 非那根 25mg、地塞米松5mg、肾上腺素0.5ml静推，必要 时急救常规给药。
应用铁剂可减少达到目标范围ESA用量。
铁缺乏常见原因： 失血：如消化道出血、泌尿系出血、月经、血
液透析体外循环失血、反复建立血管通路、频 繁化验等； 某些药物、炎症状态影响铁吸收； 尿毒症食欲下降摄入不足；
铁缺乏
绝对性铁缺乏： 铁蛋白小于 100ng/ml，TAST小于 20%。
静脉输入蔗糖铁治疗血液透析患者肾性贫血的疗效及护理
１３ ５ 饮食护理 ．．
在治疗的过程中， 可向患者介绍含铁丰富的食
物， 如木耳 、 肉、 ， 瘦 海带 以及一些富含优质蛋 白的食 品， 如牛奶 、 鸡 蛋、 ， ， 鱼 同时 多吃含维生素 Ｃ的水果和蔬菜， 以促进铁 的吸收。
其是失代偿期或传染性 肝炎活动期者 ； 急慢性感染 者 ； 非缺铁性
贫血或铁 负荷 过量 者。 １２ 治疗方法 ． （ ） 合治疗 ：０例患者在 静脉使用 蔗糖铁 的 １综 ４ 基础上均采用综合 治疗 ， 包括规律血液透析 ， 每周 ２～ ３次 ， 每次
速度 ， 治疗过程 中要认真观察透析机 的实时参数如血流量 、 静脉
方式， 在新手术方式 下， 根据 微创手 术治疗 的特点 ， 进行 围手术期康 复护理 ， 是预 防术后并发 症，促进 患者早 日康复 ， 防止疾病 复发
的 重要 保 证 ．
关键 词 ： 肢 静 脉 曲 张 ； 内激 光 治 疗 ； 复 护理 下 腔 康
中图分类号 ：４ ３ ６ Ｒ ７ ．
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冰敷 ， 重者 町用 ５ ％硫酸镁湿敷 ， 严 ０ 同时抬 高患肢 以减轻 水肿 ， 本组患者尤此不 良反应 发生 。此外 ， 还要 防止铁剂延 迟反应 的
发 生 ， 现 为 关 节 痛 或 肌 肉痛 。延 迟 反 应 的 发 生 与 药 物 的剂 量 表 有 关 ， 量 在 １０ｍ 剂 ０ ｇ时 很 少 发 生 。 一 旦 发 生 延 迟 反 应 ， 立 即 需
血液透析患者肾性贫血的静脉补铁临床应用分析
肾性贫血是患者进行血液透析治疗所产生的严重并发症，与患者肾功能衰竭后期肾脏分泌促红细胞生成素减少有关，可造成患者机体内促红细胞生成素缺乏[1]。
除此之外，缺铁也会影响肾性贫血发生，临床上针对慢性贫血患者治疗，主要以补充铁剂，促进红细胞生成为主[2]。
为选择更好的治疗方案，改善患者贫血状况，提高生活质量，我中心提出对血液透析患者肾性贫血实施不同的治疗方案，取得较好成效，现报告如下。
资料与方法2016年9月-2018年12月收治肾性贫血患者42例，按治疗方式不同分为两组，各21例。
对照组男15例，女6例；年龄30～73岁，平均(49±3.24)岁。
试验组男14例，女7例；年龄32～75岁，平均(50±2.27)岁。
两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
纳入标准：①血红蛋白＜110g/L，血清铁蛋白＜300ng/mL，转铁蛋白饱和度＜20%；②患者及家属均签署知情同意书。
排除标准：①铁剂过敏；②恶性肿瘤；③肝、肾功能严重器质性损害；④无自主意识；⑤不愿参与此次研究。
方法：两组患者治疗期间均进行重组红细胞生成素皮下注射，研究过程中，观察患者血红蛋白值是否达到目标值110g/L，红细胞压积是否达到33%，若已达到，可将重组人红细胞生成素在原基础用量上减小30%。
①对照组实施右旋糖酐铁注射液治疗，将100mg 右旋糖酐铁加入0.9%生理盐水中，稀释至100mL，在患者透析结束2h 后，使用透析器的静脉端泵入，泵入时间1h 左右，2次/周，持续治疗5周。
若患者为首次进行右旋糖酐铁治疗，应对患者进行缓慢静脉泵入25mg，保证在15min 内完成。
治疗期间，保障患者铁补充量为1000mg。
②试验组实施蔗糖铁注射液治疗，选取蔗糖铁注射液100mg 加入100mL 生理盐水中稀释，应用透析器的静脉端泵入对患者进行静脉滴注，注射时间不低于15min，若患者为首次蔗糖铁注射液治疗，应先使用25%的剂量进行滴注，15min 内无异常反应后，再将剩余剂量滴注完毕，对于功能性铁缺乏或维持性铁剂治疗患者，每隔2周采取蔗糖铁100mg 静脉滴注治疗。
静脉内铁剂治疗在儿童血液透析中应用的meta分析
静脉内铁剂治疗在儿童血液透析中应用的meta分析沈蕾;许小幸【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2006(24)4【摘要】贫血是终末期肾脏疾病的常见并发症，其原因多变，可由多种因素引起，其中包括促红细胞生成素产生降低、血透时血液丢失及食物铁缺乏。
促红细胞生成素治疗加速红系造血，导致其对铁的需求明显增加。
使用铁替补剂的主要目的是使血球压积和血红蛋白升高至正常范围。
对成人和儿童的研究均显示，铁剂治疗可降低促红细胞生成素的应用，从而节省费用。
有些患者对口服铁替补剂反应不佳，主要是由于肠道吸收差和／或不坚持治疗有关。
静脉内铁（IVFe）为补充或维持铁储备提供了另一种替代方法。
美国全国肾脏病基金会在早期透析最低标准（kidney dialysis outcomes quality initiative，K／DOQI）推荐对贫血积极治疗，包括有指征时用IVFe，对成人的研究显示，【总页数】3页(P330-332)【作者】沈蕾;许小幸【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院,上海市儿科医学研究所,上海,200092;上海交通大学医学院临床流行病学研究中心【正文语种】中文【中图分类】R725【相关文献】1.静脉铁剂与口服铁剂治疗维持性血液透析患者不宁腿综合征的疗效比较 [J], 夏芳;贺丹;汪昌雄;郑启刚;胡小俊2.维持性血液透析患者静脉铁剂在贫血治疗中的争议 [J], 张周沧3.静脉铁剂与口服铁剂在血液透析/腹膜透析贫血患者临床治疗中的应用价值 [J], 陈青红4.自制动静脉内瘘保护套联合远红外照射在超高压球囊扩张术治疗维持性血液透析病人自体动静脉内瘘狭窄中的应用 [J], 胡坤; 王苏贵; 王利静5.静脉铁剂与口服铁剂在血液透析贫血患者临床治疗中的应用价值 [J], 叶水莲; 黄永红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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口服Байду номын сангаас铁
每日服用200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红细 胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。
口服铁剂的吸收与体内铁的状态呈负相关，因而血清铁蛋白超过 200ng/ml、TSAT 超过20%时不会有大量的铁剂被吸收。
静脉铁剂会减少口服铁剂的吸收，不建议同时 使用，若口服需在 静脉应用5天开始使用。
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生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗
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铁剂的治疗
口服铁剂：硫酸亚铁 琥珀酸亚铁 右旋糖酐铁 富马酸亚铁等；
静脉铁剂：右旋糖酐铁，蔗糖铁等； 总缺铁量（mg）=体重（Kg）x（Hb目标值-Hb实际值）（g/l）
x0.24+贮存铁量（mg） 注：0.24=0.0034x0.07x1000（血红蛋白含量大约是%0.34/血容量占体重7%/因子1000是指
蔗糖铁：（氢氧化铁蔗糖复合物） 第一次治疗前，给予小剂量进行测试，成人1-1.5ml
（20-50mg铁），备有心肺复苏设备。如果在给药15 分钟后未出现任何不良反应，继续给与余下的药液。 滴注速度：100mg铁至少滴注15分钟，200mg至少滴 注30 分钟。
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如何评估铁状况
SF↑ TSAT↓ 反映铁储存充足。 SF↑TSAT↓ 反映患者可能存在炎症状态。 SF↑ TSAT↓ 反映铁绝对或相对缺乏。
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检测频率
rHuEPO诱导治疗、维持治疗阶段贫血加 重时应每月一次；
稳定治疗期或未用rHuEPO治疗的HD患 者，至少每3月一次；
透析患者铁剂的应用
运城市中心医院 肾内科 柳红婷
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生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗
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生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗
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生理情况下铁代谢
功能状态铁：血红蛋白（占体内铁67%） 肌红蛋白（占体内铁15% ） 转铁蛋白铁（3-4mg） 乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁
从g转化为mg）
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铁剂的给药途径
HD患者优先选择静脉使用铁剂。 非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁
剂。
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口服补铁
–成人剂量200 mg/d，分2-3次口服； –儿童2-3 mg/kg 口服铁剂在空腹及不与其他药物同服时吸收最好
服用铁剂前2小时或后1小时吃饭，会导致铁吸收减少 一半 维生素C不能提高亚铁离子吸收，含铝的磷结合剂减少 铁吸收 不能耐受口服补铁者可小剂量，多次使用或递增剂量
功能性铁缺乏： 有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从 铁储备中释放的铁低于需求量。
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生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗
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评价指标
SF水平能很好反映骨髓铁储备状况。 TSAT反映铁利用情况。 铁状态的评估应对铁储备、用于红细胞
生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO 治疗剂量综合考虑。
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生理情况下铁的代谢
•铁的来源 –外源： 主要来自富铁食物： 瘦肉、蛋黄、动物内脏、豆类、海带、发菜 均为（Fe+++） –内源： 主要来自衰老破坏的RBC更新后释放的铁。
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铁的吸收
部位 ：十二指肠及空肠上段。
影响因素
促进 影响
胃酸，VitC，果酸，高蛋白饮食。 磷结合剂，小苏打，H2受体拮抗剂， 质子泵抑制剂，磷酸，鞣酸。
贮存铁：（男性1000mg，女性300-400mg） 包括铁蛋白和含铁血黄素。
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生理情况下铁的代谢
正常铁代谢: – 体内总铁量：3.0~4.5克
成年男性: 50-55 mg/kg 成年女性: 35-40 mg/kg –100 ml血含铁40~50 mg. –1 g血红蛋白含铁3.4 mg.
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铁代谢调节的重要元素
HEPCIDIN
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铁调素
Hepcidin是一种肝脏分泌的富含半胱氨酸的新型抗菌多肽，具有抗 细菌和真菌等抗菌肽的特性。近几年的研究证实，Hepcidin在机体 铁代谢平衡的调节中起关键作用，因而被人们称为铁调节激素。
Hepcidin自肝细胞中合成之后分泌至血液，将体内铁调节的信号传 至十二指肠细胞、巨噬细胞、脑细胞、心肌细胞等，通过影响铁转 运相关蛋白的表达水平，进而调节机体铁的吸收、储存和转运。
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铁状态监测的注意事项
静脉铁剂治疗者，若 每周剂量≤100-125mg 不需中断治疗 1次剂量200-500mg 停用7天 1次剂量≥1000mg 停用2周
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治疗目标
2006年KDOQI建议： 血透患者：SF>200ng/ml，TSAT>20% 腹透患者: SF>100ng/ml，TSAT>20% 建议SF<500ng/ml
饭后2小时，或空腹
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生理情况下铁的代谢
每天造血需20-25mg铁，食物摄铁1-1.5mg，主要来自衰 老破坏的红细胞。
铁的排泄：每日排出量很少，不超过1mg。 –当缺铁时仅排出0.1mg/日， –体内铁过多时，也只5 mg/日。
铁的代谢基本上是一个“封闭”的循环。
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生理情况下铁的代谢
体内铁的平衡与机体免疫力密切相关，过量的铁会损伤机体免疫力， 使机体易受需铁细菌感染。Hepcidin下调血清铁的浓度，增强机体 抵御需铁细菌的能力，发挥其辅助抗菌作用。
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生理状况下铁的代谢 应用铁剂的动因 铁状态的评估 铁剂的治疗
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应用铁剂的动因
透析患者普遍存在铁缺乏，应用铁剂，显著提高 HB.
应用铁剂可减少达到目标范围ESA用量。
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铁缺乏常见原因： 失血：如消化道出血、泌尿系出血、月经、血
液透析体外循环失血、反复建立血管通路、频 繁化验等； 某些药物、炎症状态影响铁吸收； 尿毒症食欲下降摄入不足；
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铁缺乏
绝对性铁缺乏： 铁蛋白小于 100ng/ml，TAST小于 20%。
铁的吸收也与红细胞生成的程度有关。使用促红素治疗时铁的吸
收也可增加。
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口服补铁
各种口服铁剂的元素铁含量 剂量
硫酸亚铁 525mg 琥珀酸亚铁 100mg 葡萄糖酸亚铁 325mg 富马酸亚铁 325mg
元素铁 105mg 20mg 35mg 108mg
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静脉铁剂的应用