张诉中国平安人寿保险股份公司北京分公司保险合同纠纷案大连律师

法律问题:合同约定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”原告已从其他途径获得补偿的，被告是否可以只承担合理医药费用剩余部分的保险责任？被保险人是否可以获得双份赔偿？

（保险合同）

（一）首部

1．判决书字号：

一审判决书：北京市西城区人民法院（2004）西民初字第5586号。

二审判决书：北京市第一中级人民法院（2004）一中民终字第10372号。

2．案由：保险合同纠纷。

3．诉讼双方

原告（上诉人）：张某，男，1976年出生，百佳泰信息技术（北京）有限公司职员，住山西省长治市。

诉讼代理人：周哲，北京市法大律师事务所律师。

被告（被上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地：北京市西城区。

负责人：朱仲群，总经理。

诉讼代理人：汪恒忠，男，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员。

诉讼代理人：任丽明，女，1977年出生，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住北京市西城区。

4．审级：二审。

5．审判机关和审判组织

一审法院：北京市西城区人民法院。

独任审判：审判员：高峙。

二审法院：北京市第一中级人民法院。

合议庭组成人员：审判长：张弓；审判员：徐庆斌、陈伟。

6．审结时间

一审审结时间：2004年10月12日。

二审审结时间：2004年12月15日。

（二）一审情况

1．一审诉辩主张

原告诉称：原告所在单位百佳泰信息技术（北京）有限公司于2003年7月4日与被告签订“平安团体意外伤害保险、平安附加团体意外伤害医疗保险”，该保险合同规定原告为受益人。2003年9月11日原告受到不法侵害造成轻微伤，原告就医花费药费、治疗费等共计3 201．50元。原告向被告提出保险金申请，遭被告拒绝。故要求被告给付 3 201．50元，并负担诉讼费用。

被告辩称：双方保险合同属实，对原告支出3 201．50元医药费不持异议。但原告身体受到伤害后，经公安机关调解，致害人已对原告发生的医药费作出了补偿。根据保险合同的规定，对原告已从其他途径获得补偿的，被告只承担合理医药费用剩余部分的保险责任。因原告的医药费已得到全部补偿，故被告无需承担保险责任，不同意原告的诉讼请求。

2．一审事实和证据

北京市西城区人民法院经公开审理查明：2003年7月8日百佳泰信息技术（北京）有限公司向被告投保“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”，被告同意承保并出具团体人身保险单，保险期限自2003年7月8日起至2004年7月7日止。原告为该保险项下的被保险人，其所享受的意外伤害险的保险金额为5万元，附加意外伤害医疗险的保险金额为25 000元。2003年9月11日原告与他人发生纠纷被打伤，原告就医共花费医疗费3 201．50元。2004年1月经万寿寺派出所调解，致害人赔偿原告医疗费、营养费、后期医疗补偿费、误工费共计18 000元。保单所付平安附加团体意外伤害医疗保险条款规定：被保险人如果已从其他途径获得补偿，则被告只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。2004年1月8日被告向原告出具拒赔通知书，以事故不属于保险责任范围为由，拒绝承担保险责任。

上述事实有下列证据证明：

（1）双方签订的保险合同。

（2）原告张某打架事件的派出所调解书及致害人给付赔偿费用的单据。

（3）原告张某的医疗费收据。

3．一审判案理由

北京市西城区人民法院认为：《保险法》第六十八条规定了人身保险保险人代位权，“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者追偿。”保险人代位权基本目的在于维护私法的损害赔偿制度，第三人不因受害之被保险人获得保险保障而免除其赔偿责任；保险人亦不因被保险人可由第三人处获得损害赔偿而免除责任；防止被保险人不当得利的发生。保险人代位制度适用于财产保险，一般来说，因人身保险是基于人的生命身体的无价性，被保险人无不当得利的可能，所以无保险人代位的必要。但是人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，其目的在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。故此类保险被称为“中间性保险”，其合同目的在于填补被保险人的“费用支出”，属于“填补具体需要的保险”，保险人代位制度适用于此类保险。所以本案讼争的保险合同应当属于“填补具体需要的保险”，有保险人代位制度适用的必要。《保险法》第六十八条规定人身保险合同的保险人不享有代位权与保险基本理论不符。保险立法者在立法时，没有认识到人身保险中存在类似医疗费用保险的“中间性保险”的情形，而笼统地规定人身保险合同的保险人均不享有代位权。《保险法》第六十八条属于立法漏洞，立法漏洞的补救暂时只能通过法官对法律的解释加以完成。就本案而言，采补充漏洞的解释方法既保全了被保险人不能获得不当利益的保险原则，又没有对被保险人造成实质损害，因此法院认定应对《保险法》第六十八条作补充漏洞的解释，即“涉及医疗费用保险等中间性保险除外”。本案讼争的保险合同仍适用不当得利的原则，保险人享有代位权。保险条款中“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则被告只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的规定符合法律规定，该约定合法有效。

4．一审定案结论

北京市西城区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第六十八条之规定，判决如下：

驳回原告张某的诉讼请求。

（三）二审诉辩主张

上诉人张某（原审原告）诉称：我请求对方赔付保险金属于保险合同中对方赔偿责任的范围，不属于对方免责范围。保险条款中“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的内容属于格式条款，在双方对格式条款理解有分歧的情况下应作出对条款提供方不利的解释，且该条款不属于保险合同第三条规定的十一条免责事由，所以我方再从对方得到保险金赔付不属于不当得利。故请求：撤销一审判决，依法改判，由平安公司北京分公司全额赔付自己因意外伤害而支出的医疗费用。

被上诉人平安公司北京分公司（原审被告）辩称：保险条款为有机联系整体，要先构成保险责任再看是否符合责任免除条款；争议的保险条款本身并无歧义，不存在不利解释的问题；《保险法》规定了人身保险合同，但本案保险标的为因意外伤害支出的医疗费用，对此法律存在漏洞，保险条款并未违反法律规定且已经保监会备案，是有效的；对方已从加害方