疑难病例讨论ppt课件
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详），兄弟姐妹5人，2个哥哥已去世，死 因不详，2个姐姐健在，子女体健，否认家 族有遗传病及传染病史。
.
体格检查
• 营养差，桶状胸，呼吸急促，双肺呼吸 音粗，可闻及干湿性啰音，心音低钝，心 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，肠鸣音活跃，双下肢凹陷性水肿。 浅昏迷，检查不合作，双侧瞳孔等大等圆， 直径2mm，对光反射迟钝，双眼球运动检 查不合作。双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作， 四肢肌张力铅管样高，肌力检查不合作， 感觉及共济运动检查不合作，右侧病理征 阳性，左侧阴性。颈强，Brudzinski征阴性、 Kernig征阳性。
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颅脑CTA （医专一附院2014.09.16）
双侧大脑前动脉右优势型显示。 .
颅脑MRA （南阳市中心医院2014.09.27）
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南
阳
中 心 医 院 （
颅 脑 磁 共 振
2014.09.27
）
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南 阳 中 心颅 医脑 院磁 （共
振
）
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2014.09ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ27
+ 2014.11.01
（ 郑 大 一 附 院
质或铁沉积；双侧苍白球异常信号，考虑 矿物质沉积或钙化。
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2014.11
（ 郑 大 一心 附脏 院彩
超 ）
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动态心电图 （郑大一附院2014.11）
• 提示：偶发房性早搏，部分成对出现，部 分未下传；余无明显异常。
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2014.11
（ 郑 大 一腹 附部 院彩
超 ）
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肌电图
（郑大一附院2014.11.01）
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现病史
• 2014年10月至南阳市第四人民医院行相关量表评分，为 中度抑郁、轻度焦虑，建议口服”黛力新”，患者未服用。
• 2014年10月31至郑大一附院住院诊治，智能逐渐减退， 诊断为“阿尔兹海默病、 脊髓亚急性联合变性 ”等，给予“ 美金刚片5mg qd po，舍曲林分散片25mg bid po，奥拉西 坦针4g qd ivgtt、神经节苷脂针80mg qd ivgtt”等治疗，效 果不明显，于2014年11月26日出院。
• 2014年11月29日无明显诱因出现尿潴留，在唐河县医院 给予留置导尿、抗感染等治疗，治疗期间渐出现言语混乱、 有时幻觉、烦躁不安、无意识摸索等症状。
• 2014年12月25日转至南阳市中心医院，诊断为”路易体 痴呆？肺部感染 ”，给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、
.
现病史
万古霉素等）、平喘、活化脑细胞等治疗，住院期间出现 发热，体温最高39.0℃，治疗后仍间断发热，下午为重； 余症状仍进行性加重，表现为四肢无力、僵硬、不能行走、 不言语、饮水呛咳，逐渐昏迷。 • 2015年02月03日转至河南省人民医院CCU病房给予经鼻 气管插管，呼吸机辅助呼吸，好转后转神经内科行腰穿检 查，提示蛋白偏高，诊断为”病毒性脑炎、痴呆、肺部感 染、脑梗死”，给予抗病毒、抗菌（比阿培南）、营养脑 细胞、改善循环等治疗，效果不佳。 • 2015年3月转回南阳市一院神经内科继续抗病毒治疗，效 果不佳，持续高热，T39-40 ℃ 。 • 2015年03月23日至我院。发病来，患者意识不清，现鼻 饲饮食，留置导尿，间断发热，体力、体重较前下降。
颅 脑 磁 共 振
脑 功
能
呈
像 ）
.
+ 2014.11.01
（ 郑 大 一 附 院
颅 脑 磁 共 振
脑
功
能
呈
像 ）
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+
2014.11.01
（ 郑颅 大脑 一磁 附共 院振
脑 功 能 呈 像
）
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颅脑磁共振+脑功能呈像 （郑大一附院2014.11.01）
• 1.双侧额顶叶脑白质脱髓鞘， • 2.左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞， • 3.老年性脑萎缩， • 4.空泡蝶鞍， • 5.SWI提示：双侧黑质异常信号，考虑矿物
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胸部CT （南阳中心医院2015.01.05）
疑难病例讨论 行走不稳、反应迟钝6月，意识不清、发热3月
朱新臣 张相峰 张艳萍 河南大学附属南石医院神经内科一病区
.
• 一般情况：患者张书玉 ，男 ，72岁，
退休公务员， 已婚，河南唐河人。
• 主诉：行走不稳、反应迟钝6月，意
识不清、发热3月。
.
现病史
6月前患者无明显诱因渐出现行走不稳，有踩 棉花感，反应迟钝，动作僵硬，伴记忆力、计算 力减退、头晕，无饮水呛咳、声音嘶哑，无发热 、头痛、恶心，无肢体抽搐、意识丧失及大小便 失禁，无视物模糊及幻觉。在当地医院行颅脑CT 、MRI、MRA等检查，诊断“脑梗塞”，给予”天 麻素、舒血宁”等改善循环、营养神经药物，自觉 症状进行性加重，表现为行走无力，言语减少， 头晕，过度恐惧、焦虑；头晕呈持续性，无视物 旋转及视物模糊，可正确回答问题，双上肢活动 可。
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个人史
• 生长于原籍，一直在本地工作到退休， 无长期外地居住史，无疫水、疫区接触史， 无有毒、有害物质接触史，吸烟20余年，5 根左右/天，已戒烟30余年；偶饮酒，无其 他不良嗜好，无放射性物质接触史，无冶 游史。
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• 婚育史：26岁结婚，爱人6月前因外伤”
下肢骨折”，育有1子2女。
• 家族史：父母已故（死亡时间及死因不
• 发现"高血压"3个月，最高175/80mmhg，平素服用硝苯地 平缓释片20mg qd ，平素血压155/85mmhg左右。
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既往史
• 既往体质一般，无”冠心病”等慢性病 史，无”结核”、”疟疾”等传染病史， 无重大手术、外伤史，无输血、献血史， 对磺胺类药物过敏，过敏症状不详，预防 接种史不详。
• 四肢肌电图+神经电图+体感诱发+运动诱发 ：四肢被检神经周围运动及末梢感觉神经 传导功能异常。MEP示：双下肢脊髓刺激 周围段传导延迟。双上肢锥体束传导未见 异常。SSEP示：双下肢、左上肢深感觉传 导路诱发电位波形出现不良。
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辅助检查 （唐河县人民医院2014.12.12）
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肺部CT （唐河县人民医院2014.12.12）
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既往史
• 患”糖尿病”病史20年余，平素皮下注射甘舒霖 （早30u中 22u晚14u ），阿卡波糖片50mg tid，血糖控制不详。
• 发现“乙型病毒性肝炎”10余年，监测肝功能无明显异常， 平素无不适。
• 发现“神经性耳聋”、“前列腺增生”10余年，均未正规 治疗，平素无特殊不适。
• 患“慢性支气管炎”病史5年，未规律用药，时有咳嗽、 咳白色黏痰。
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体格检查
• 营养差，桶状胸，呼吸急促，双肺呼吸 音粗，可闻及干湿性啰音，心音低钝，心 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，肠鸣音活跃，双下肢凹陷性水肿。 浅昏迷，检查不合作，双侧瞳孔等大等圆， 直径2mm，对光反射迟钝，双眼球运动检 查不合作。双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作， 四肢肌张力铅管样高，肌力检查不合作， 感觉及共济运动检查不合作，右侧病理征 阳性，左侧阴性。颈强，Brudzinski征阴性、 Kernig征阳性。
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颅脑CTA （医专一附院2014.09.16）
双侧大脑前动脉右优势型显示。 .
颅脑MRA （南阳市中心医院2014.09.27）
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南
阳
中 心 医 院 （
颅 脑 磁 共 振
2014.09.27
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南 阳 中 心颅 医脑 院磁 （共
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2014.09ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ27
+ 2014.11.01
（ 郑 大 一 附 院
质或铁沉积；双侧苍白球异常信号，考虑 矿物质沉积或钙化。
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2014.11
（ 郑 大 一心 附脏 院彩
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动态心电图 （郑大一附院2014.11）
• 提示：偶发房性早搏，部分成对出现，部 分未下传；余无明显异常。
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（ 郑 大 一腹 附部 院彩
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肌电图
（郑大一附院2014.11.01）
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现病史
• 2014年10月至南阳市第四人民医院行相关量表评分，为 中度抑郁、轻度焦虑，建议口服”黛力新”，患者未服用。
• 2014年10月31至郑大一附院住院诊治，智能逐渐减退， 诊断为“阿尔兹海默病、 脊髓亚急性联合变性 ”等，给予“ 美金刚片5mg qd po，舍曲林分散片25mg bid po，奥拉西 坦针4g qd ivgtt、神经节苷脂针80mg qd ivgtt”等治疗，效 果不明显，于2014年11月26日出院。
• 2014年11月29日无明显诱因出现尿潴留，在唐河县医院 给予留置导尿、抗感染等治疗，治疗期间渐出现言语混乱、 有时幻觉、烦躁不安、无意识摸索等症状。
• 2014年12月25日转至南阳市中心医院，诊断为”路易体 痴呆？肺部感染 ”，给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、
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现病史
万古霉素等）、平喘、活化脑细胞等治疗，住院期间出现 发热，体温最高39.0℃，治疗后仍间断发热，下午为重； 余症状仍进行性加重，表现为四肢无力、僵硬、不能行走、 不言语、饮水呛咳，逐渐昏迷。 • 2015年02月03日转至河南省人民医院CCU病房给予经鼻 气管插管，呼吸机辅助呼吸，好转后转神经内科行腰穿检 查，提示蛋白偏高，诊断为”病毒性脑炎、痴呆、肺部感 染、脑梗死”，给予抗病毒、抗菌（比阿培南）、营养脑 细胞、改善循环等治疗，效果不佳。 • 2015年3月转回南阳市一院神经内科继续抗病毒治疗，效 果不佳，持续高热，T39-40 ℃ 。 • 2015年03月23日至我院。发病来，患者意识不清，现鼻 饲饮食，留置导尿，间断发热，体力、体重较前下降。
颅 脑 磁 共 振
脑 功
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+ 2014.11.01
（ 郑 大 一 附 院
颅 脑 磁 共 振
脑
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（ 郑颅 大脑 一磁 附共 院振
脑 功 能 呈 像
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颅脑磁共振+脑功能呈像 （郑大一附院2014.11.01）
• 1.双侧额顶叶脑白质脱髓鞘， • 2.左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞， • 3.老年性脑萎缩， • 4.空泡蝶鞍， • 5.SWI提示：双侧黑质异常信号，考虑矿物
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胸部CT （南阳中心医院2015.01.05）
疑难病例讨论 行走不稳、反应迟钝6月，意识不清、发热3月
朱新臣 张相峰 张艳萍 河南大学附属南石医院神经内科一病区
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• 一般情况：患者张书玉 ，男 ，72岁，
退休公务员， 已婚，河南唐河人。
• 主诉：行走不稳、反应迟钝6月，意
识不清、发热3月。
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现病史
6月前患者无明显诱因渐出现行走不稳，有踩 棉花感，反应迟钝，动作僵硬，伴记忆力、计算 力减退、头晕，无饮水呛咳、声音嘶哑，无发热 、头痛、恶心，无肢体抽搐、意识丧失及大小便 失禁，无视物模糊及幻觉。在当地医院行颅脑CT 、MRI、MRA等检查，诊断“脑梗塞”，给予”天 麻素、舒血宁”等改善循环、营养神经药物，自觉 症状进行性加重，表现为行走无力，言语减少， 头晕，过度恐惧、焦虑；头晕呈持续性，无视物 旋转及视物模糊，可正确回答问题，双上肢活动 可。
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个人史
• 生长于原籍，一直在本地工作到退休， 无长期外地居住史，无疫水、疫区接触史， 无有毒、有害物质接触史，吸烟20余年，5 根左右/天，已戒烟30余年；偶饮酒，无其 他不良嗜好，无放射性物质接触史，无冶 游史。
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• 婚育史：26岁结婚，爱人6月前因外伤”
下肢骨折”，育有1子2女。
• 家族史：父母已故（死亡时间及死因不
• 发现"高血压"3个月，最高175/80mmhg，平素服用硝苯地 平缓释片20mg qd ，平素血压155/85mmhg左右。
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既往史
• 既往体质一般，无”冠心病”等慢性病 史，无”结核”、”疟疾”等传染病史， 无重大手术、外伤史，无输血、献血史， 对磺胺类药物过敏，过敏症状不详，预防 接种史不详。
• 四肢肌电图+神经电图+体感诱发+运动诱发 ：四肢被检神经周围运动及末梢感觉神经 传导功能异常。MEP示：双下肢脊髓刺激 周围段传导延迟。双上肢锥体束传导未见 异常。SSEP示：双下肢、左上肢深感觉传 导路诱发电位波形出现不良。
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辅助检查 （唐河县人民医院2014.12.12）
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肺部CT （唐河县人民医院2014.12.12）
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既往史
• 患”糖尿病”病史20年余，平素皮下注射甘舒霖 （早30u中 22u晚14u ），阿卡波糖片50mg tid，血糖控制不详。
• 发现“乙型病毒性肝炎”10余年，监测肝功能无明显异常， 平素无不适。
• 发现“神经性耳聋”、“前列腺增生”10余年，均未正规 治疗，平素无特殊不适。
• 患“慢性支气管炎”病史5年，未规律用药，时有咳嗽、 咳白色黏痰。