乡村建设规划许可证

行政许可申请书

编号：

井陉县住房和城乡建设局：

现申请（建设项目名称）乡村建设规划行政许可，并提交如下申请材料：

1.乡村建设规划许可申请书；

2

申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。

请依法审查并予以批准。

申请人签字（盖章)：

年月日

行政许可申办人：联系电话：

委托代理人姓名：身份证号码：

住址：

法定代表人：地址：

组织机构代码证：

电子邮箱：邮编：

编号：

申请人单

位

名

称

法定代表人

（负责人）

职

务地

址

电话

公

民

姓

名

性

别

出生

年月

电话工作

单位

家庭住址

申请时间年月日

申请事项（项目名称＋规划许可事项名称）受理时间年月日

承办人拟办意见

申请材料齐全，符合法定条件、标准，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款、《城乡规划法》第41条第1款的规定，建议准予行政许可，办理乡村建设规划许可证。

承办人执法证编号：

承办人（签字）：

年月日

规划部门审

核意见负责人签字：

年月日

住建局审

批意见负责人签字：

年月日

编号：

建设单位名称：

你（单位）于年月日提出（建设项目名称）乡村建设规划许可（建设项目名称）乡村建设规划许可延期的申请，本机关于年月日依法受理，经审查，符合法定条件、标准，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条的规定，决定准予你（单位）行政许可。

井陉县住房和城乡建设局

年月日注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份

行政许可文书送达（领取）回证

编号：

许可事项（项目名称＋规划许可事项名称）受送达人送达地点

送达人送达日期

送达文件名称送达文件文号

送达方式

收件人签字或盖章

代收人及代收原因

备注：

乡村建设规划许可证

申

请

表

井陉县住房和城乡建设局

建设单位（章）建设项目名称

说明：以上表格内容由申请建设单位如实填写后加盖公章，建设工程内容应由设计单位核对无误后盖章。

建 设 规 模 用地性质 用地规模

供地方式

设计单位（章） 建设项目位置

申请建设工程明细表

工程名称 栋数

层数 高度

（M ） 结构

建筑面积 （M2）

其中（M2） 商业面积 地下面积

合计 -----------

管线 种类 起点 终点 长度（M ） 规格 材质 建设形式（M ） 对地距离（M ） 埋设深度（M ）

道路 起讫位置： 至 长 度: M 红线宽度： M 横断面形式：

路面结构：

其它工程

设计单位核验 （盖章）

备注：

乡村规划许可证审批表

建设项目审查情况1、土地提供方式

2、集体土地使用权出让、租赁、承包合同

3、发改委、土地、环保等有关部门批文

4、建设项目用地是否符合乡村规划

5、建设项目与乡村交通、通讯、能源、乡村公用设施规划的衔接和协调情况

6、建设项目的配套生活设施与乡村居住及公共设施规划的衔接和协调情况

7、建设项目对乡村环境的影响及与乡村环境保护规划的衔接和协调情况

8、地界和产权是否准确明晰

建设项目审查情况9、用地周边有无日照、卫生等环境敏感类建筑或设施（如住宅、学校、幼儿园、医院病房、老年建筑、水源井、气象站等）

10、用地周边有无可能产生安全、环境影响的建筑或设施（如垃圾专用站、公厕、变电站、加油站、危险品库、污染车间、高压线等）

11、用地内有无文物古迹、历史建筑或宗教建筑

12、用地内有无需保留的绿化、设施建构筑物（如大树、绿地、现状路、广场、建筑物），有无古树名木

13、有无地上、地下管线设施

14、与现状地形图是否相符，是否需补测地形图

15、是否存在违章建筑，是否拆清场地

其它

乡村建设规划许可初审意见

建设单位

建设项目名称

建设用地位置

用地面积（㎡）建筑面积（㎡）

建筑高度（米）建筑性质

乡

镇

人

民

政

府

初

审

意

见

乡镇长（签字）：乡（镇）政府（盖章）

年月日

井陉县建设工程设计质量保证书建设单位建设项目

设计单位项

目负责人

电话

设计阶段满足

国家

规范

满足

地方

规范

满足

规划

条件

质

量

标

准

质量保证责任人

签字盖章

方案设计

优总工程师

（技术负责人）年月日

单位章年月日良

合格

施工图设计

优总工程师

（技术负责人）年月日

单位章年月日良

合格

修改设计

优总工程师

（技术负责人）年月日

单位章年月日良

合格

说明：1、井陉县工程设计均填写本表，已与建设单位签订设计合同的，由签字人在相应位置上划“√”。

2、每阶段设计完成，须与本表一并交建设单位。作为

规划审批报建必备资料。

3、设计仅承担一个阶段的要注明。

4、本保证书将纳入井陉县城乡规划管理诚信登记内。