特种设备电梯安装改造维修告知书
特种设备安装改造维修告知单(注1)
特种设备安装改造维修告知单背景特种设备是指在生产、生活中，具有一定危险性和特殊性，需要特殊的安全保护措施和管理的设备，包括压力容器、锅炉、电梯、起重机械、危险化学品储罐等。
安装、改造和维修特种设备需要高度重视安全保障和操作规程，并提供充分的交底告知。
目的为了确保特种设备安装、改造、维修工作的安全可靠，特制定此告知单，向工作人员充分说明特种设备使用的基本要求、注意事项和应急措施，使工作人员掌握专业知识和操作技能，增强安全意识，防范事故的发生。
告知内容安装要求1.在进行特种设备安装前，必须检查设备的质量和规格等参数是否符合要求，是否有操作规程、安全技术文件、检验报告、安全告知书等相关资料。
2.在安装过程中，应按安全技术文件的要求和设备的实际情况，采取先进的工具和方法，配备专业的人员，建立安全监控系统，确保可能的危险源得到有效的清除和控制。
3.完成特种设备的安装后，必须对设备进行全面的检验、试运转和调整，保证其工作稳定、性能良好，不存在安全隐患。
改造要求1.在进行特种设备改造工作前，必须进行全面评估和技术论证，确定改造方案，并报经有关部门同意。
2.按照改造方案要求和技术要求，制定操作规程和安全措施，配备必要的设备和工具，组织专业人员进行操作。
3.改造完成后，必须进行全面试运行和调整，确保设备运行正常，性能稳定，不存在安全隐患。
维修要求1.在进行特种设备维修工作前，必须对设备进行全面评估，确定维修方案，并建立操作规程和安全措施。
2.按照操作规程和安全措施，配备必要的工具和设备，组织专业人员进行维修。
3.维修完成后，必须进行试运行和安全检查，确保设备安全运行。
注意事项1.严格遵守国际、国家和地区的法律法规和运行管理规定，不得超负荷运行、超过使用寿命、未经许可擅自进行改造和维修。
2.严格实行设备日常检查和维护，保证设备的安全和工作性能。
3.坚持每年进行设备的定期检验，对设备进行全面评估和检查，确保设备的运行安全和可靠。
特种设备安装改造维修告知书
本告知书自发布之日起生效，有效期至安装、改造、维修项目验收合格之日止。
特此告知。
单位名称：__________
单位地址：__________
联系人：__________
联系电话：__________
日期：__________
特种设备安装改造维修告知书
一、告知事项
根据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，特种设备在使用前，必须经过具有相应资质的单位进行安装、改造、维修，并依法告知有关部门。现将我单位特种设备安装、改造、维修事宜告知如下：
1.特种设备名称：__________
2.特种设备型号：__________
3.设备安装、改造、维修单位：__________
4.安装、改造、维修地点：__________
5.安装、改造、维修时间：__________
6.特种设备使用登记证
二、安装、改造、维修内容
1.安装、改造、维修项目：__________
2.安装、改造、维修原因：__________
3.安装、改造、维修标准及要求：__________
4.预期效果：__________
三、安全措施
为确保特种设备安装、改造、维修过程及使用安全，我单位将采取以下措施：
1.严格执行国家及地方有关特种设备安装、改造、维修的法律法规和标准要求。
2.对安装、改造、维修人员进行资质审查和安全教育培训。
3.加强现场安全管理，确保施工现场安全防护设施齐全、有效。
4.对特种设备安装、改造、维修过程进行全程监控，确保施工质量。
5.安装、改造、维修完成后，进行自检、试运行，确保设备安全、稳定、可靠。
6.及时向有关部门报告安装、改造、维修情况，办理使用登记等相关手实、准确、完整。
特种设备安装改造维修告知书范本
特种设备安装改造维修告知书范本一、安装告知：根据《特种设备安全法》第十九条的规定，特种设备的安装应按照有关技术标准进行，确保安全可靠。
为确保特种设备的安全性，特制制定此安装改造维修告知书。
二、设备信息：设备名称：___________设备型号：___________设备厂商：___________设备出厂编号：__________注册代码：____________安装位置：___________三、安装要求：1.在特种设备安装前，请确保场地符合安装要求并经过评估，确保设备安装时不会对周围环境和人员造成伤害或损失。
2.安装前请仔细检查设备的物料、配件和产品信息，确保设备合格、完好，并且符合施工及使用条件。
3.安装特种设备时，应由具备相应技术资质的专业人员进行操作，确保安装质量和安全性。
4.安装人员在安装特种设备过程中，应按照设备制造商和行业标准操作规程进行，不得随意更改设备的设计、结构或功能。
5.安装结束后，请安装人员对设备进行系统测试和检验，确保设备符合技术标准和相关法规要求。
6.安装完成后，请保留相关安装记录和文件，并向使用单位提供安装报告和操作说明书。
四、改造要求：1.在特种设备需要进行改造的情况下，请选择具备相关技术资质的专业企业进行改造，确保改造质量和安全性。
2.改造前请仔细评估特种设备的现状和改造需求，确保改造方案合理有效，并尽量减少对设备原有性能的影响。
3.改造过程中，请严格按照改造方案进行操作，不得随意更改设备的结构、功能或设计。
4.改造完成后，请进行系统测试和检验，确保设备符合技术标准和相关法规要求。
5.改造结束后，请保留相关改造记录和文件，并向使用单位提供改造报告和操作说明书。
五、维修要求：1.特种设备维修应由具备相关技术资质的专业维修人员进行操作，确保维修质量和安全性。
2.维修前请仔细评估设备的故障情况，确保维修方案合理有效，并尽量减少对设备原有性能的影响。
3.维修过程中，请根据维修方案进行操作，不得随意更改设备的结构、功能或设计。
特种设备安装改造维修告知书
甲方（以下简称“委托方”）：
乙方（以下简称“承包方”）：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方特种设备的安装、改造、维修等相关事宜，达成如下协议：
一、特种设备安装、改造、维修内容
乙方（盖章）：____________________
签订日期：____________________
（注：以上合同内容仅供参考，具体条款请根据实际情况和法律法规进行调对施工过程中产生的废弃物进行妥善处理，防止对周围环境和人员造成伤害。
六、违约责任
6.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失；
6.2乙方如未按照约定时间完成施工，应按逾期天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：合同金额的万分之五。
七、争议解决
7.1本合同履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决；
7.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
八、其他约定
8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份；
8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至合同约定的义务履行完毕之日止。
甲方（盖章）：____________________
4.2在质保期内，因乙方施工原因导致的设备故障，乙方应负责免费维修或更换；
4.3质保期满后，乙方应根据甲方需求，提供有偿的维修、保养服务。
五、安全生产与环保
5.1乙方应严格遵守国家安全生产法律法规，加强施工现场的安全管理，确保施工安全；
5.2乙方应做好施工现场的环保工作，严格按照国家环保法规，确保施工过程中不对环境造成污染；
特种设备安装改造维修告知书填写说明
特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表为第二种（TSZS003-2003）,适用下列情况：(1)额定蒸汽压力小于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)同时安装、改造、维修设备同种类数量在4台以下；(3)与土建工程不同时施工的特种设备改造、维修等。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 第1页2.1主要施工项目：填写施工的主要项目，整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
2.2 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.3 设备种类：按设备的种类填写，如锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等。
2.4 设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。
可见特种设备制造申请书附录1。
2.5 设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所属的级别。
2.6 设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
2.7 设备名称：按设备的实际名称填写。
2.8 设备型号（参数）：按设备的型号或者参数填写，如果没有可不填写。
2.9 设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。
今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。
现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。
2.10 单位内编号：填写使用单位对设备的内部编号。
2.11 设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。
2.12 制造编号：可填写制造产品出厂编号。
2.13 设备制造单位：填写设备原来的制造单位。
2.14 组织机构代码：填写制造单位的组织机构代码。
2.15 制造日期：填写制造产品出厂日期。
2.16 使用单位：填写设备使用（建设）单位全称。
告知书模板
特种设备安装改造维修告知书特种设备安装、改造、维修、化学清洗开工告知办事指南一、办理的具体行政事项特种设备安装、改造、维修、化学清洗开工告知二、具体行政事项的法律依据1、《特种设备安全监察条例》（国务院373号令）；《特种设备安全监察条例》第十七条第三款“特种设备安装、改造、维修的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、维修情况书面告知直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门，告知后即可施工。
”2、《江苏省特种设备安全监察条例》（省人大常务会25号）；《江苏省特种设备安全监察条例》第十三条“特种设备的安装、维修、改造单位应当对其施工的特种设备的安全性能负责。
安装、维修、改造活动应当符合下列要求：……；（二）特种设备安装、维修、改造的施工单位,应当在施工前将拟进行的特种设备安装、维修、改造情况书面告知当地特种设备安全监察部门，告知后即可施工；……。
”3、《特种设备质量监督与安全监察规定》。
三、实施具体行政事项的主体及承办机构1、实施主体：南京市质量技术监督局2、承办机构：南京市质量技术监督局特种设备安全监察处电话：83630653四、申请开工告知的条件及需要提交的全部材料目录（一）、向南京市质量技术监督局申请开工告知，应当具备下列条件：1、持有有效的质量技术监督行政管理部门颁发的安装改造维修许可证，许可证项目范围与申报开工项目范围相适应。
2、有满足申请施工需要的专业技术人员、质量检验人员和技术工人，技术工人持《特种设备操作人员资格证》的人数应达到工程相应要求。
3、有满足申请施工需要的设备、工具、计量器具和检验测试的仪器设备。
4、执行国家法规、标准、规程，保证质量管理体系正常运转，落实相关管理制度、安全责任制、安全措施，结合工程情况编制施工方案并严格执行。
（二）、申请开工告知应向承办机构提交下列材料：1、申报单位安装改造维修许可证副本及复印件；2、开工告知书（一式4份），格式文本及填写示范见附件1；3、产品制造单位许可证复印件、产品合格证书、监督检验证明、型式试验报告；4、销售、安装、改造、维修合同；5、《特种设备作业人员证》；6、锅炉设计平面图、环保行政管理部门审核意见（锅炉需要）；7、进口锅炉、进口压力容器的安全性能监督检验报告（进口设备需要）；8、设计文件鉴定报告、市园林部门审核意见（索道、滑道、大型游乐设施需要）。
特种设备安装改造维修告知书范本
特种设备安装改造维修告知书范本一、概述本文档为特种设备安装改造维修告知书范本，旨在提供一份标准的告知书范本，以便在特种设备安装、改造、维修等工作中使用。
本范本包含了常见的告知要点和内容，可根据实际情况进行修改和调整。
二、告知内容1. 工作内容请详细列出所涉及特种设备的具体工作内容，例如安装、改造、维修等。
2. 安全要求请说明特种设备安装、改造、维修过程中的安全要求，包括但不限于以下方面：- 使用个人防护装备； - 安全操作规程； - 遵守相关法律法规和标准。
3. 工作时间和地点安排请详细说明工作时间和地点的具体安排，确保施工人员按时到达指定工作地点，并按照工作计划执行相关任务。
4. 工作人员安排请指定特种设备安装、改造、维修的责任人和工作人员，并明确工作人员的资质要求和数量要求。
5. 现场环境要求请说明特种设备安装、改造、维修现场的环境要求，包括但不限于以下方面：- 清理现场以防止安全事故； - 提供必要的施工空间和设备。
6. 进场车辆和设备要求请说明进场车辆和设备的要求，包括但不限于以下方面： - 车辆和设备的数量和类型； - 车辆和设备的性能和状态要求。
7. 材料和工具要求请列出特种设备安装、改造、维修所需的材料和工具清单，并说明材料和工具的品质要求和供应方式。
8. 进场时间和期限要求请说明特种设备安装、改造、维修的进场时间和期限要求，确保按时完成相关工作，并及时通知有关部门或单位。
9. 工作进度和质量要求请设定特种设备安装、改造、维修的工作进度和质量要求，并制定相应的验收标准。
10. 附加说明根据实际情况，可在此部分添加其他重要的附加说明内容。
三、总结本文档为特种设备安装改造维修告知书范本，在实际使用中应根据具体情况进行调整和修改。
特种设备是一项重要的工程，在安装、改造、维修过程中应严格遵守安全要求，保证工作人员的安全，确保工作按时完成并达到要求的质量标准。
特种设备的正常运行对于保障工作生产和人员安全至关重要，因此特种设备的安装、改造、维修工作必须要经过严格的计划和管理，以确保安全和质量。
特种设备安装改造维修告知书范本
汇报人：
01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
添加标题
定义：特种设备安装改造维修告知书是特种设备在安装、改造、维修过程中，由施工单 位向设备使用地的特种设备安全监督管理部门提交的一种书面报告
添加标题
审核人员资质要求 审核材料完整性 审核流程规范性 审核结果反馈与整改要求
Part Five
特种设备安装改造维修告知 书的限制条件
特种设备安装改造维修告知 书的适用范围
违反告知义务的法律责任 告知书的使用与管理流程
告知书的填写、提交和审核 流程
特种设备安装改造维修告知 书的使用范围和要求
告知书的管理和存档要求
作用：告知书是特种设备安全监督管理部门对特种设备实施监管的重要依据，也是施工 单位履行安全告知义务的证明文件
告知书的内容：设备的基本 信息、安装改造维修情况、 告知事项等
告知书的格式：标题、正文、 落款等
Part Three
填写时间：在特种设备安装改造维修前，告知书应在规定时间内填写并提交。
未告知即安装改造维修的法 律责任
违反告知书规定的处罚措施
告知书在法律程序中的地位 和作用
Part Seven
完善告知书的格式和内容：增加必要的信息，如设备型号、安装位置、维修记录等，确保信息 的完整性和准确性。
强化告知书的法律效应：明确告知书的法律地位和法律效力，确保告知书的合法性和有效性。
重要依据
告知书对于保 障特种设备的 安全运行具有
重要作用
特种设备安装改造维修告知书的定义和作用 告知书的法律责任：确保设备安全运行，遵守法律法规 告知书的义务：及时告知设备信息，配合监管部门工作 违反告知义务的法律后果：承担相应法律责任，受到行政处罚
特种设备安装改造维修告知书模板
3.联系电话栏内要同时填写手机和座机；
4.施工单位应提供特种设备安装许可证复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章） 告知书编号：
设备名称
型号
（参数）
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证编号
设备地点安装改造维日期施工单位全 称施工类别
安装
改造
修理
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全 称
联系人
电话
传 真
地 址
邮 编
注：1.告知单按每台设备填写；
江苏省特种设备安装改造维修告知单 (新2014.9.9实行)
附件
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（加盖公章）告知书编号：
设备名称型号（参数）
设备代码制造编号
设备制造单位全称制造许可证编号
设备地点
安装改造维
修日期施工单位全
称
施工类别安装□
改造□
维修□
许可证
编号
许可证
有效期
联系人电话
分别填固定
和移动电话
传真地址邮编使用单位全
称
联系人电话传真
地址邮编注：1、告知单按每台设备填写，一台一式三份( 加盖安装单位公章)
2、告知书编号为：制造编号-施工单位施工工号-年份（4位）。
特种设备安装改造维修告知书
特种设备安装改造维修告知书摘要：一、特种设备安装改造维修告知书的概念和作用二、特种设备安装改造维修告知书的相关法规要求三、特种设备安装改造维修告知书的内容及注意事项四、违反特种设备安装改造维修告知书的法律责任五、总结正文：特种设备安装改造维修告知书，是指在特种设备安装、改造、维修过程中，施工单位向使用单位、当地特种设备安全监管部门报告的文件。
其目的是为了保障特种设备的安全运行，防止因安装、改造、维修过程中可能出现的问题导致的安全事故。
我国《特种设备安全法》明确规定，特种设备安装、改造、维修单位在进行相关工作前，应当向使用单位、当地特种设备安全监管部门履行告知义务，并提交特种设备安装改造维修告知书。
未按照规定提交告知书的，特种设备安全监管部门有权责令改正，并处以罚款。
特种设备安装改造维修告知书的内容主要包括以下几个方面：1.设备的基本信息：包括设备名称、型号、规格、数量、制造厂家等；2.安装、改造、维修的起止日期；3.安装、改造、维修的地点；4.安装、改造、维修单位的基本信息：包括单位名称、地址、联系人、联系方式等；5.使用单位的基本信息：包括单位名称、地址、联系人、联系方式等；6.特种设备安全监管部门的要求：包括需要提交的材料、提交时间、联系方式等。
在编写特种设备安装改造维修告知书时，需要注意以下几点：1.确保所提供的信息真实、准确、完整；2.严格按照规定的格式和要求填写；3.及时提交告知书，避免因延误而导致的法律责任。
违反特种设备安装改造维修告知书的法律责任主要包括：1.由特种设备安全监管部门责令改正，并处以罚款；2.造成特种设备安全事故的，依法追究刑事责任。
特种设备安装改造维修告知书
特种设备安装改造维修告知书尊敬的用户：您好！为了确保特种设备（以下简称“设备”）的安全运行，保障使用人员的人身安全和财产安全，特向您告知以下事项，请您仔细阅读并遵守相关规定。
一、安装规定及要求1.设备安装前，请提供详细的场地平面图纸和相关装置位置图纸，确认安装位置是否符合要求。
2.设备需安装在坚固平稳的基础上，确保设备稳定运行。
3.将设备安装至通风良好的位置，避免在潮湿、高温或易燃易爆物质周围进行安装。
4.请确保安装环境符合设备的电气供应和排水要求，并预留足够的维修和检查空间。
5.设备安装完成后，请务必对其进行全面的功能性检测，确保设备各项功能正常。
二、改造规定及要求1.设备改造需由具备相应资质的专业单位进行，确保改造符合国家相关标准和要求。
2.在设备改造过程中，请确保设备的各项功能不受影响，避免给使用人员的生命财产带来任何潜在的安全隐患。
3.改造前后的设备性能和安全指标应符合国家相关标准的要求，确保改造后的设备达到设计要求。
4.设备改造完成后，请进行全面的功能性测试，并出具相应的改造验收报告。
三、维修规定及要求1.设备维修应由具备相关资质的专业技术人员进行，严禁未经授权的人员对设备进行维修。
2.维修前，请关闭设备的电源，并采取相应的安全防护措施，避免发生电击、火灾等意外事故。
3.维修过程中，请按照设备的维修手册和相关操作规程进行操作，确保维修过程的安全性和有效性。
4.维修完成后，请进行全面的功能性检测和安全性验证，确保设备恢复正常运行并符合安全要求。
四、其他注意事项1.设备的日常维护保养工作应严格按照设备制造商提供的操作手册和维护手册进行，确保设备长期稳定运行。
2.设备使用过程中如发现任何异常情况，请及时联系设备制造商或维修单位，切勿私自进行维修或改动。
3.请定期进行设备的安全检查和性能测试，并保持相应的维修记录和使用记录。
4.任何设备的维修、改造等工作均须遵守国家相关法律法规，确保工作的合法性和规范性。
特种设备安装改造维修告知书
特种设备安装改造维修告知书（最新版）目录一、特种设备安装改造维修告知书的概述二、特种设备安装改造维修告知书的内容三、特种设备安装改造维修告知书的重要性四、特种设备安装改造维修告知书的实施与监管正文一、特种设备安装改造维修告知书的概述特种设备安装改造维修告知书，是特种设备使用单位在设备安装、改造或维修过程中，向相关监管部门报告情况的一种书面文件。
特种设备包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械等，其安装、改造和维修过程均涉及到人们的生命财产安全，因此，告知书的提交对于确保设备安全运行具有重要意义。
二、特种设备安装改造维修告知书的内容特种设备安装改造维修告知书应包括以下内容：1.设备基本情况：包括设备名称、型号、生产厂家、使用单位等基本信息。
2.安装、改造或维修的具体内容：指明设备安装、改造或维修的具体部位、工艺、材料等。
3.安装、改造或维修的施工单位：应注明施工单位的名称、资质等级、法定代表人等信息。
4.工程实施计划：包括工程的开工时间、竣工时间、验收时间等。
5.安全保障措施：包括施工现场的安全管理、工程质量保证、环境保护等方面的措施。
6.其他需要报告的事项：如与设备相关的特殊情况、疑难问题等。
三、特种设备安装改造维修告知书的重要性1.确保设备安全：告知书制度有利于监管部门对特种设备的安装、改造和维修过程进行有效监管，确保设备安全运行，防止事故发生。
2.保障人民生命财产安全：特种设备安装改造维修告知书有助于使用单位、施工单位及相关监管部门共同落实安全生产责任，保障人民生命财产安全。
3.规范市场秩序：告知书制度有利于加强对特种设备市场的监管，规范市场秩序，提高行业的整体水平。
四、特种设备安装改造维修告知书的实施与监管1.提交告知书：使用单位应在设备安装、改造或维修前，按照规定向所在地的特种设备安全监督管理部门提交告知书。
2.监管部门审核：监管部门收到告知书后，应进行审核，对不符合要求的告知书，应要求使用单位或施工单位进行修改或补充。
特种设备安装改造维修告知书(含填写说明)
精心整理特种设备安装改造维修告知书
注：1
告知书并附《特种设备安装改造维修告知汇总表》一式二份（告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”，告知书填写的内容不可以涂改，但可以正反面打印。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
3、告知后施工前，施工单位应及时向检验机构申请监督检验，。
填写说明（此页不用打印）
告知书编号：由施工单位自行编制，在同一施工单位不能有重复；
精心整理
设备名称：按产品合格证填写，压力管道按介质填写，如：蒸汽管道； 型号（参数）：按产品合格证填写，压力管道按“Φ108*4.0*29M ”填写； 设备代码：按产品合格证填写，产品合格证上没有的按照《特种设备目录》填写；
产品编号：即制造编号或出厂编号，按产品合格证填写； XX。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
续，并接受特种设备检验机构的监督检验。保证向监察机构和检验
机构递交的有关资料真实、有效，向使用单位移交的安装竣工资料
齐全、完整。
四、加强施工现场安全管理，在施工现场设置安全护栏和安全
警示标志，指定
为专职现场安全员，负责现场安全管理。
五、电梯未经验收合格，未取得《电梯使用标志》前，不向使
用单位交付电梯钥匙，并采取措施确保电梯能不投入使用。
一、根据《安全生产法》的规定，建设单位应当对所建设项目的安全 生产工作全面负责。做好建设项目的安全生产保障，督促、检查本建设工 程中电梯安装项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
二、根据《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建设单位不得对 电梯安装施工单位提出不符合安全生产法律、法规和标准规定的要求。
土建 设备
施工单位基本情况
2014 年 月 台
法定代表人 许可证有效期 现场施工组织
传真
移动电话 移动电话 施工分包 分包单位名称
组织机构代码
序号 设备名称 设备代码 设备制造单位 设备安装地点 序号 设备名称 设备代码 设备制造单位 设备安装地点 序号 设备名称 设备代码 设备制造单位 设备安装地点 序号 设备名称 设备代码 设备制造单位
TSZS004－2014
特种设备 安装改造维修告知书
项目名称： 施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期：
电梯 整体安装 2014年 月 日
国家质量技术监督检验检验总局制
特种设备安装改造维修告知书
施工单位：（公章）
设备名称
乘客电梯
告知书编号： 201407
台数
台
制造编号
详见设备情况附页
设备制造 单位全称
备注
安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期
意见： 意见通知书编号： 发出通知书日期：
电梯安装改造维修现场安全责任承诺书
我单位在承接
的
台电梯安装改造
维修工程中，将严格遵守《安全生产法》、《特种设备安全监察条例》
等法律法规、安全技术规范、标准的要求，认真落实我们的安全主
体责任，加强安装现场管理，保证施工安全质量，并郑重承诺如下：
级别（项目）
机械安装维修
机械安装维修
机械安装维修
在此，我声明：所告知的内容真实，在施工过程中，严格执行 《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受 监督管理和施工监督监察。
施工单位法定代表人：
日期：
施 工 现 场 负责人：
日期：
现 场 技 术 负责人：
日期：
电梯 电梯
电气维修 电气焊
设备地点
施工单位 全称
施工类别
安装□ 改造□ 维修□
许可证 编号
联系人
地址 使用单位
全称
章晓军
固定电话 移动电话
制造许可证 编号
安装改造维修 日期
2014 年 月
许 可 证 有 效 期
传 真
邮 编
固定电话
联系人
传 真
移动电话
地址
邮 编
注：本告知书一式三份。安装两台以上的，设备情况填在附页。
签收人：
签收时间
一、我单位主要负责人
为施工现场安全生产工作的第一
责任人，对电梯施工安全质量全面负责。
二、保证专业技术人员、特种设备作业人员和工作现场、装备
条件等资源条件满足许可要求。非我公司正式员工不得参与现场安
装改造维修活动。保证安装质量符合国家有关技术规范要求。
三、电梯安装改造维修前向特种设备监察机构办理安装告知手
三、根据国务院《特种设备安全监察条例》规定： 1.电梯的安装、改造、维修，必须由电梯制造单位或者其通过合同委 托、同意的依照本条例取得许可的单位进行。 2.电梯安装单位应当在施工前将拟进行的电梯安装情况书面告知特种 设备安全监督管理部门。 3. 电梯的安装过程，必须经核准的检验检测机构按照安全技术规范的 要求进行监督检验；未经监督检验合格的不得交付使用。 四、建设单位应当告知建设项目中所有施工单位，不得使用未经监检 合格、尚未取《电梯使用标志》的电梯。
六、电梯安装单位须向建设单位告知电梯安装过程中的安全责
任。
七、如违反上述承诺，造成的人身伤害和财产损失由我公司承
担法律责任。
法定代表人签名：
单位名称：（单位公章）
承诺时间：
2014 年 月 日
电梯安装现场安全责任告知书
为切实加强建设工程中电梯安装的安全管理，防止电梯安装安全事故 发生，根据国家有关法律法规的规定，现就电梯安装现场的安全责任向建 设单位予以告知。
L1
设备数量超过 5 台时，复印本页，序号顺延。
施工项目
分包单位
分包单位名称
组织机构代码
序号 1 2 3 4 5 6
作业 项目 电梯
电梯
电梯
姓名
提交的文件资料
文件资料名称 营业执照 安全认可证
安装人员特种操作证 整机合格证 施工方案
篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
身份证编号
持证作业
类别（方法）
年月 日
工程名称 建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位 合同编号
主要施工项目
工程计划 施工日期
开工 竣工
单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号
施工机构名称 施工机构地址
电话 施工现场负责人 现场技术负责人
施工项目 整体安装
工 程情况
电话：
合同签订日期
电梯安装
设备数
工程总 预算 （万 元）
告知方
漯河市质量技术监督局
接受方
我单位接受上述告知，并将遵守国家有关法律、法规、规章 和特种设备安全技术规范，加强安全管理，确保不使用未经监检 合格、尚未取《电梯使用标志》的电梯。
接受单位(公章)
主要负责人(签名)
收阅时间 年月日
设备安装地点
设备情况附页
1
乘客电梯
设备类别（级 别）
设备型号（参 数）
制造编号
制造日期
单位内编号
2
设备类别（级 别）
设备型号（参
数）
制造编号
制造日期
单位内编号
设备类别（级 别）
设备型号（参 数）
制造编别）
设备型号（参 数）
制造编号
制造日期
单位内编号
乘客电梯
2014 年 月